Introducción
Los tumores neuroendocrinos de célula pequeña (tipo oat cell) son muy agresivos. La localización extrapulmonar es muy infrecuentes, y se han descrito en el pericardio, el miocardio1, el sistema nervioso central2, la vejiga urinaria3, la próstata4 y el aparato digestivo5. En este último, la localización más frecuente es el esófago, seguidos de la zona colorrectal, y es excepcional encontrar dichos tumores en la vía biliar principal5.
El tratamiento de estos tumores es multidisciplinario, e incluye cirugía, quimio y/o radioterapia.
Caso clínico
Paciente de 76 años con antecedentes de hipertensión arterial (HTA), diabetes mellitus tipo 2, fibrilación auricular en tratamiento con sintrón y apnea del sueño, que acude al servicio de urgencias por presentar un cuadro de dolor abdominal difuso de15 días de evolución localizado en el epigastrio y el hipocondrio derecho, acompañado de coluria y acolia, sin síndrome constitucional.
En la exploración sólo destaca una leve ictericia de la piel y las mucosas, y la exploración abdominal es normal.
En la analítica destaca: hemoglobina: 15,1 g/dl; hematocrito: 43,3%; leucocitos: 4.900 ml, con un 58,3% de neutrófilos; glucosa: 131 mg/dl; urea: 35 mg/dl; creatinina: 1 U/ml; bilirrubina total: 3,7 mg/dl, con bilirrubina directa de 2,6 mg/dl; transaminasa glutámico oxalacética (GOT): 162 U/l; transaminasa glutámico purúvica (GPT): 479 U/l; amilasa: 77 U/l; hemostasia y coagulación: 38% de actividad; INR: 2,24 s; fosfatasa alcalina: 296 U/l; CA 19.9: 2.087 U/l.
La bilirrubina total asciende de forma progresiva hasta cifras de 8,4 mg/dl, con cifras de bilirrubina directa de 6,7 mg/dl.
En la ecografía se observa una vesícula biliar de pared fina, con litiasis única, móvil de 1 cm. Mínima dilatación de radicales biliares intrahepáticos, con colédoco de 9 mm en su zona distal, sin identificarse la causa obstructiva. La cabeza pancreática no puede valorarse por interposición de gas intestinal.
Se realiza una colangiorresonancia magnética (fig. 1), donde se observa una dilatación de la vía biliar intrahepática y del colédoco con stop brusco en su porción media. Se decide valorar la posibilidad de colangiocarcinoma o tumor de cabeza de páncreas que no se ve en este estudio.
Fig. 1. Colangiorresonancia magnética, que demuestra una dilatación de la vía biliar intrahepática y de colédoco con stop brusco en su porción media (flecha).
La tomografía computarizada de abdomen pone de manifiesto unos radicales intrahepáticos dilatados, así como el hepático común y colédoco proximal. A partir de ahí, el colédoco adquiere un calibre normal, incluyendo el área pancreática. La cabeza pancreática no está aumentada de tamaño, por lo que la primera posibilidad diagnóstica es la de un colangiocarcinoma, teniendo en cuenta el hallazgo de la colangiorresonancia magnética. Otra posibilidad es un ampuloma. Hay colelitiasis, así como pequeñas adenopatías en la cadena celíaca y algunas minúsculas mesentéricas.
Se interviene quirúrgicamente, realizando colecistectomía y colangiografia intraoperatoria (fig. 2) que revela una imagen de stop en colédoco distal tipo "pata de cangrejo"; no se puede descartar una coledocolitiasis. Se practica una coledocotomía y se observa una tumoración sólida en el colédoco distal, por lo que se realiza una resección del colédoco distal más una extirpación de los ganglios locales y una anastomosis hepatoyeyunal con un asa desfuncionalizada en "Y" de Roux.
Fig. 2. Colangiografia intraoperatoria, con imagen en "pata de cangrejo" en el colédoco medio y dilatación preestenótica de las vías biliares.
El estudio anatomopatológico muestra, en el hepatocolédoco, un carcinoma neuroendocrino pobremente diferenciado (carcinoma de célula pequeña tipo oat cell) con invasión perineural y metástasis en uno de los 2 ganglios aislados. La vesícula biliar presenta signos de colecistitis crónica y un ganglio libre de infiltración tumoral. El estudio de inmunohistoquímica demuestra positividad para marcadores neuroendocrinos (cromatina y enolasa) y marcada sobreexpresión del P53. El índice de proliferación celular está en torno al 75% de las células neoplásicas.
El postoperatorio discurre con normalidad, sin ninguna complicación posquirúrgica.
Antes del tratamiento coadyuvante, a las 6 semanas de la resección quirúrgica, se realiza una nueva tomografía computarizada (TC) toracoabdominal, donde se identifican adenopatías en el territorio del tronco celíaco, la mayor de 4 cm, así como interaortocavales y paraaórticas izquierdas. En el tórax, se observa un engrosamiento pleuroapical bilateral con tractos pleuroparenquimatosos y lesiones de aspecto cicatrizal en lóbulo superior derecho, en posible relación con un proceso específico residual. Los cambios ya se describían en radiografías previas y no se observan cambios comparativos.
El paciente recibe 3 ciclos de quimioterapia con CDDP (190 mg) y etopósido (190 mg).
Posteriormente, se administra, de forma concomitante, radioterapia sobre campo locorregional y metastático retroperitoneal alto, y quimioterapia con CDDP (50 mg) y etopósido (100 mg).
Una vez finalizado este tratamiento, se realizan nuevas pruebas de imagen donde se aprecia una disminución del tamaño de las adenopatías de la TC anterior, excepto una paraaórtica izquierda cercana a la raíz de la arteria mesentérica superior que mide aproximadamente 1 cm. El resto de la TC no muestra cambios significativos.
A los 5 meses de la intervención quirúrgica, el paciente se encuentra asintomático y pendiente de nueva revisión.
Discusión
Desde la primera descripción, en 1952, hasta la última revisión, publicada en julio de 2004, por el Journal of Clinical Oncology1, se han descrito 544 casos de tumores tipo oat cell localizados en el aparato digestivo, y sólo se han encontrado 3 en la vía biliar principal. La localización más frecuente es el esófago (290 casos) seguida de la zona colorrectal (110 casos).
Estos tumores predominan en varones de mediana edad (media, 64 años).
Su presentación clínica depende de la localización en la que se encuentren. En nuestro caso comenzó con un cuadro de ictericia obstructiva debido a su localización intracoledocal; la mayoría, cuando se diagnostican, tienen metástasis en los ganglios linfáticos regionales y aproximadamente la mitad presentan metástasis a distancia.
En el estudio anatomopatológico, aproximadamente la mitad de estos tumores contienen células no oat cell, que varía dependiendo de su localización (adenocarcinoma, metaplasia de Barret, pólipos adenomatosos...), denominándose carcinomas mixtos2.
En el estudio inmunohistoquímico las células tumorales expresan marcadores neuroendocrinos positivos para enolasa2.
La etiología es desconocida, y en más de la mitad de los casos muestra una marcada sobreexpresión de proteína P53, como sucedió en nuestra paciente.
El tratamiento inicial fue la resección quirúrgica9.
Cuando se describieron los primeros casos, la cirugía constituía el tratamiento principal. En la actualidad, la mayoría se realiza después de quimio o quimiorradioterapia1,9. Se han descrito casos libres de enfermedad durante años en pacientes con tumores localizados tras resección quirúrgica; sin embargo, la mayoría de los pacientes tratados sólo con cirugía tuvieron una rápida recidiva.
La quimioterapia debe administrarse siempre en la enfermedad diseminada, utilizando los mismos fármacos que en los tumores oat cell pulmonares (ciclofosfamida, cisplatino, dexorrubicina y octeóxido...)10.
Estos tumores son radiosensibles, e inducen una respuesta tanto en las lesiones primarias como en las metástasis.
El pronóstico de estos tumores es malo, sobre todo si no se recibe tratamiento, con una media de supervivencia de 6 a 12 meses, que puede variar en función del tamaño del tumor (> o < 5 cm), si se trata de una enfermedad localizada o diseminada y si se recibe o no tratamiento coadyuvante1.
Conclusión
Los tumores oat cell de la vía biliar principal son neoplasias muy infrecuentes, con un estadio avanzado al diagnóstico y con un pronóstico infausto a pesar del tratamiento quirúrgico, quimio y radioterápico, con una supervivencia menor a los 12 meses en la mayoría de los casos.
Correspondencia: Dra. M.M. Viana Miguel.
Cirugía General Hospital General Yagüe.
Avda. Cid, 95, planta tercera. 09005 Burgos. España.
Manuscrito recibido el 25-1-2005 y aceptado el 29-3-2005.
