Sres. directores: Después de 5 años de la puesta en marcha en nuestra área básica de salud del protocolo de diagnóstico y tratamiento de demencias, y posteriormente de uno específico sobre el tratamiento con tacrina, y dado que en los meses de febrero-marzo de 1998 está prevista la comercialización del segundo fármaco específico para el tratamiento de la enfermedad de Alzheimer (donepezilo), deseamos poner a la consideración de sus lectores algunas reflexiones y comentarios prácticos:
Pensamos que es posible llegar al diagnóstico de la enfermedad de Alzheimer desde las consultas de atención primaria. En el protocolo de tratamiento nos fijamos las siguientes condiciones, y todas deben ser contestadas afirmativamente; en caso contrario, valoramos la remisión del paciente al servicio de neurología de referencia:
1. ¿Es el paciente mayor de 65 años?
2. ¿Ha sido el trastorno cognitivo de inicio lento, progresivo y sin focalidad neurológica ni disminución del nivel de conciencia?
3. ¿Se han descartado antecedentes personales patológicos sugestivos de causar o enmascarar una demencia, caso de traumatismos craneales, trastornos cardíacos y cerebrovasculares, metabólicos, enolismo, riesgo VIH, tuberculosis, sífilis, tóxicos laborales, cefaleas persistentes, neoplasia, gastrectomía, incontinencia urinaria o déficit sensoriales múltiples?
4. ¿Se han descartado fármacos sugestivos de toxicidad cognitiva: antipsicóticos, antidepresivos, litio, benzodiacepinas, propranolol, metildopa, reserpina, metoclopramida, cimetidina, antihistamínicos, antiparkinsonianos o corticoides?
5. ¿Se ha realizado el cribado de seudodemencia (test de Yasevage reducido)?
6. ¿Es anodina la exploración física cardiovascular y neurológica?
7. ¿Está el Mini-Mental-Test (MMT) entre 15-24 o superior a 24, pero el Test del Informador (TIN) es >100? En nuestras consultas, el TIN nos sirve de gran ayuda para sospechar precozmente el diagnóstico de demencia1, ya que lo responde el cuidador principal y en la práctica es la familia quien primero se percata de que el paciente presenta un trastorno cognitivo, mucho antes que los profesionales sanitarios y cualquiera de los test habituales (MMT, Mini-Examen-Cognitivo MEC, Set-Test, etc.).
8. ¿Es normal la analítica: VSG, hemograma (VCM), creatinina, iones, TSH, vitamina B12 y ácido fólico?
9. En la TAC cerebral, ¿consta solamente atrofia cortical?
Estas nueve primeras preguntas son para efectuar el diagnóstico de enfermedad de Alzheimer, después de descartar otras causas de demencia. Las cuatro siguientes serían específicas para iniciar el tratamiento con tacrina2,3:
10. ¿Es normal la analítica: función hepática (GOT, GPT, GGT, bilirrubina total)?
11. ¿Se han descartado otras contraindicaciones absolutas de la tacrina: ulcus gastroduodenal activo o intervención quirúrgica reciente?
12. ¿Contamos con el compromiso de la familia de administrar el medicamento cada 6 horas, fuera de las comidas y efectuar los controles analíticos cada 15 días los 3 primeros meses o semanales en caso de presentar trastornos hepáticos?
13. ¿Está informada la familia de que, si tolera la medicación, se le efectuará un MMT a la semana 24 del tratamiento, y si presenta empeoramiento del estado cognitivo (reducción de los valores del MMT) se retirará el fármaco por fracaso terapéutico primario?
Pregunta específica para donepezilo:
10. ¿Está informada la familia de que, si tolera la medicación, se le efectuará un MMT a la semana 12 del tratamiento, y si presenta empeoramiento del estado cognitivo (reducción de los valores del MMT) se retirará el fármaco por fracaso terapéutico primario?
Para valorar el fracaso secundario se podría efectuar el MMT con una periodicidad trimestral. Entenderíamos fracaso secundario las posteriores reducciones de los valores del MMT, mientras que su mantenimiento se podría evaluar como una estabilización del paciente, ya que estamos tratando una enfermedad, aunque lenta, pero inevitablemente progresiva.
Aspectos comunes entre los 2 fármacos2-6:
Indicación: tratamiento paliativo de la enfermedad de Alzheimer en estadios leves o moderados.
Mecanismo de acción: inhibición reversible de la acetilcolinesterasa.
Las diferencias prácticas entre tacrina y donepezilo se reflejan en la tabla 1.
A raíz de la introducción de estos nuevos fármacos antidemencia, desde la atención primaria hemos observado cómo se popularizaban test diagnósticos de uso muy restringido (ADAS-cog, RDRS-2, AMTS, CGIC, FCCA, CIBI, CIBIC-plus, etc.); a pesar de ello, en nuestro ámbito deberíamos utilizar test de fácil manejo, rápidos y contrastados ampliamente por la literatura, como MMT, MEC y TIN; aunque pensamos que es «normal» que los laboratorios «investiguen» cuál es el test que da mejor rendimiento a su fármaco.
Dado que el donepezilo posee escasos efectos secundarios, una cómoda posología y no precisa controles analíticos, creemos que muy probablemente su uso se extenderá con mucha facilidad. No hay estudios que indiquen que la dosis de 10 mg sea más efectiva que la de 5 mg (salvo en una minoría de casos: 2% a la semana 12)6.
Deberemos estar atentos e introducir mecanismos para detectar a tiempo los fracasos primarios y secundarios de este y otros fármacos. La propuesta que efectuamos los autores es un primer paso que puede ser útil en atención primaria.
