Introducción
La relación médico-paciente (RMP) es esencial para la práctica médica, especialmente en medicina de familia, ya que no sólo facilita alcanzar un diagnóstico1 sino que incide, entre otros aspectos, en la salud2-6, la satisfacción7-9 o la adhesión al tratamiento10,11 del paciente.
La importancia de la RMP justifica el gran número de investigaciones que se le han dedicado12. Sin embargo, este tipo de investigación ha estado muy centrada en las conductas específicas del médico y/o el paciente y en identificar su repercusión concreta, mientras que los factores que pueden determinar los comportamientos en la consulta han recibido poca atención13. Entre éstos se encuentran la percepción que los médicos tienen sobre cuál es el comportamiento necesario para alcanzar los objetivos de la RMP y que ha sido denominado por Argyris et al14 como «teoría declarada» para diferenciarla así de la «teoría en la acción», la cual se referiría a los presupuestos que pueden deducirse observando el comportamiento real de los profesionales. La «teoría declarada» incluye los fines perseguidos y el modo de alcanzarlos en un contexto concreto. Este acercamiento que ha sido muy poco utilizado dentro de la ciencias de la salud15, parece una aproximación lógica para entender sus comportamientos reales y, aunque la relación entre las manifestaciones que éstos realizan y sus comportamientos no sea directa16-20, identificar la «teoría declarada» sería un paso ineludible para plantear intervenciones dirigidas a mejorar la comunicación en la consulta. El presente trabajo representa una primera aproximación al conocimiento de la «teoría declarada» de los médicos de familia sobre la RMP y al análisis de sus posibles implicaciones.
Métodos
Se seleccionó a 10 médicos de familia (7 hombres y 3 mujeres) con una experiencia de entre 10 y 22 años. Ese número se consideró suficiente, dado el carácter exploratorio del estudio, para conseguir la suficiente variabilidad. Dos médicos se mantuvieron en reserva. Todos los médicos tenían una actitud activa en docencia e investigación y se buscó incluir a profesionales con una orientación tanto clínica como psicosocial.
Al tratarse de una investigación centrada en los significados que los individuos dan a los comportamientos y al contexto donde éstos tienen lugar, su diseño fue cualitativo. La recogida de la información se hizo mediante una entrevista semiestructurada, confeccionada siguiendo las indicaciones de Argyris et al14, y que previamente se pilotó en 2 entrevistas no incluidas en este estudio. El formato adoptado fue el de la entrevista conceptual de Pinies et al21 flexibilizado, que prioriza la profundización en las ideas de cada entrevistado. La entrevista combinaba preguntas generales con otras más concretas y se realizaron preguntas redundantes para explorar la teoría del entrevistado de forma más completa.
Las entrevistas fueron grabadas y transcritas realizándose un análisis proposicional de conceptos y mapas conceptuales22. El análisis mantuvo una orientación inductiva y descriptiva, reduciendo inicialmente las inferencias al mínimo. Los temas, definidos previamente según la literatura científica y la experiencia personal de los investigadores, fueron los siguientes: características de la buena relación, repercusiones de la relación, dirección de la entrevista, negociación, participación del paciente, papel de los comportamientos comunicativos del médico, influencia de las características y el comportamiento del paciente, enfoque biomédico frente a psicosocial y educación e información. Esto no impidió, sin embargo, detectar categorías «emergentes», que fueron incorporadas. Se llevó a cabo un análisis intersujetos en el que se buscaron similitudes y diferencias entre ellos y un análisis global de los temas aparecidos que se compararon con la literatura científica. Este proceso fue supervisado por un investigador que no participó en la recogida de datos.
Resultados
Se identificaron entre 21 y 49 proposiciones por entrevista. En la tabla 1 se exponen las proposiciones de uno de los entrevistados. Las proposiciones se agruparon en 8 temas principales que, junto con las posiciones aparecidas en ellos, se presentan en la tabla 2.
En todas las entrevistas se define la relación buscada como caracterizada por la confianza y la ausencia de tensiones o conflictos.
«En primer lugar tiene que basarse en la confianza mutua, el médico tiene que confiar en el paciente y el paciente tiene que confiar en el médico.»
«No suele haber ningún problema, pero lo importante es que el paciente confíe en mí como profesional.»
«Hombre, en principio cordialidad, sinceridad, y evitar una actitud de enfrentamiento u hostilidad.»
«No tener conflictos es uno de mis objetivos, pero sólo uno de ellos; también de paso, pues primero que la entrevista sirva, que sea útil para hacer un diagnóstico o para identificar el problema por el que el paciente ha acudido a la consulta; y después, que tanto él como yo nos sentimos a gusto y, bueno, intentar, si puedo, resolver el problema, y luego también, claro, no tener dificultades.»
Cuando se refieren a la confianza, algunos entrevistados precisan este concepto en un sentido de predisposición del paciente a cooperar. Aunque no se citan las contribuciones concretas de la confianza en la RMP, sí se hace con sus determinantes citando la capacidad del médico de resolver los problemas del paciente (competencia clínica), pero sobre todo la demostración de interés en hacerlo. Por su parte, los entrevistados exigen que los pacientes sean sinceros.
«Principalmente la basaría (la relación médico-paciente) en la confianza, en la confianza mutua, confianza por parte del médico de que el paciente está siendo sincero, no le oculta nada de lo que realmente le preocupa, y por parte del paciente, que se sienta atendido, escuchado y que sepa que es un buen profesional la persona a la que se lo está contando.»
«No sé si lo transmito así, pero lo hago con honradez, que realmente estoy haciendo por él lo mejor que puedo y que sé; igual no se queda contento, pero realmente yo lo intento así...»
La insinceridad, la actitud «demandante» del paciente y que éste vea al médico como un mero intermediario de prestaciones se citan como obstáculos a la confianza.
«Otras veces el paciente viene no a comunicar, sino a pedir; el paciente dice:
Vengo a que me haga no sé qué, es lo típico, quiero que me haga tal prueba, bueno, es que...
Pero qué le pasa.
Nada, quiero que me hagan un análisis, hágamelo usted.
Son situaciones en las que no hay comunicación, hay una relación tangencial.»
«Las expectativas del paciente, es decir, que el paciente utilice la consulta para obtener cosas de tipo supermercado o consumo, consumo de tiempo, de fármacos o consumo de otras cosas; o sea, que vaya allí a obtener cosas previas.»
Los comportamientos y las actitudes concretas del médico en la consulta no reciben una gran atención. De hecho, las habilidades comunicativas se citan poco; solamente en una entrevista se cita un número apreciable de ellas (n = 8), de la cuales la escucha es la más subrayada.
«Yo creo en la escucha; yo creo que todo el mundo quiere ser escuchado. La escucha hace que la gente se abra más, a lo mejor hasta demasiado, pero yo creo que es la escucha.»
En la tabla 3 se listan las habilidades comunicativas nombradas y el número de entrevistados que las cita. En la tabla 4 se hace lo propio con la cualidades humanas del médico que tampoco reciben una atención considerable en los discursos.
Otro elemento común en las entrevistas es la aceptación de la necesidad de negociar y ceder frente a las demandas del paciente, aunque eso a veces ocasione malestar. Se apuesta por ser flexibles ante las solicitudes del paciente si no son irracionales ni dañinas.
«No sé, no sé en qué sentido. Bueno, a mí me parece bien... como tengo por costumbre decir bueno..., pero sí, a veces digo: bueno, creo que esto no necesita antibióticos pero si quieres... Bueno, no lo digo tantas veces y estoy de acuerdo que igual no me sabe como muy bien.»
Se ve la dirección de la entrevista como tarea del médico y la participación del paciente de forma limitada, excluida la decisión compartida. El paciente puede hacer comentarios y peticiones, pero no se espera que proponga alternativas y mucho menos que tome decisiones.
«Yo nunca pongo los límites, intento pillar todo lo que me quiere contar, intento priorizar y luego voy uno por uno abordando los problemas; eso sí, quizá soy yo el que marco las prioridades de desarrollo, casi seguro que soy yo.»
«Sí que siento que la relación igualitaria se queda un poco difuminada y entonces yo determino dónde quiero ir, yo selecciono lo que voy a tratar por el tema del tiempo.»
«Yo creo que tiendo a tomar la decisión y, si veo que el paciente está de acuerdo (me parece), pues sigo adelante.»
«Creo que tendría que ser mucho más partícipe el paciente, pero yo creo que tiendo a tomar la decisión...»
Si en los temas anteriores se observa una gran similitud en los discursos de todos los entrevistados, en otros puntos, como la distancia en la RMP y el enfoque biomédico o biopsicosocial, aparecen diferencias. Hay entrevistados que remarcan la necesidad de abordar la dimensión psicosocial, otros señalan que solamente cuando el paciente la plantea, postura esta última mayoritaria, mientras que alguno no la considera parte del contenido de la consulta.
«Eso sí, yo creo que soy totalmente abierta a lo emocional y que veces eso me hace también tener más trabajo... o decir, voy a intentar indagar por aquí, y esta persona me cuenta... y lo vivo como un problema que me retrasa, voy de tiempo mal y luego no sé cómo, a lo mejor, como tratarlo... Me parece que a poco que tú rasques una puerta que abras, sale lo emocional. Ahí sí me parece que en el 60% o más de nuestras consultas subyace un tema de este tipo.»
«Pero aunque, como te he dicho, los abordo también ahora, soy consciente de que a veces las intuyo pero no las abordo y, me digo: si los quiere plantear que los plantee, porque si no tendría que plantearlo con, de los 35 que tengo cada día, igual con 20 o 30; pero destapar la caja de Pandora nos llevaría a terminar la consulta a las 4 o las 5 de la tarde y por eso soy consciente de que están ahí pero no los abordo.»
Asimismo, se plantean diferencias en torno a la distancia en la RMP. Hay profesionales que reclaman una cercanía emocional, otros insisten en la distancia profesional y, finalmente, se aprecian posturas que defienden combinar ambas dimensiones sin confundir la relación empática con una amistad personal.
«Tiene que haber una relación de afecto y de amistad.»
«De cordialidad, porque a mí me gusta tener un clima cordial en la consulta, pero siempre manteniendo un poco de respeto. Un respeto me refiero a que se mantenga una distancia. A ver... cómo diría yo..., profesional dentro de la cordialidad y la confianza, dejar claro que la relación es profesional vamos, y no es de otro tipo.»
«Creo que a veces peco de ser demasiado cercana. No sé si los pacientes me ven así, pero yo sí tengo la sensación casi de exceso de cercanía.»
«Es importante mantener una distancia, pero eso no quiere decir no tener una buena relación, e incluso cercana.»
Sobre la educación e información se reconoce su importancia, pero aparecen diferencias en el grado en que se confía en su factibilidad y efectividad. En la mayoría de los discursos se admite la necesidad de educar, pero se mantiene cierto escepticismo sobre su efectividad y se defiende una estrategia fundamentalmente oportunista y con un enfoque positivo. En el tema de la educación, como en el abordaje de los problemas psicosociales, la distancia y la participación, se citan el tiempo y el exceso de demanda como obstáculos fundamentales.
No se ha establecido ninguna asociación consistente entre las posturas de los entrevistados en los diferentes temas en los que aparecen diferencias.
Lo conocido sobre el tema
* La importancia de la relación médico-paciente y su repercusión en toda una serie de dimensiones comenzando por la salud de paciente.
* Las limitaciones de las habilidades comunicativas de los médicos y la necesidad de programas educativos específicos.
* El amplio abanico de condicionantes de la conducta del médico en la consulta: percepciones, actitudes, sentimientos, contexto, etc.
Qué aporta este estudio
* La aplicación del concepto de teoría declarada como una fórmula para articular el conjunto de percepciones que los médicos tienen sobre el comportamiento deseable en la consulta.
* La identificación de una serie de ideas que parecen constituir el núcleo de la teoría declarada de un sector de médicos de familia y de otras que parecen representar diferentes orientaciones de éstos.
* La necesidad de replantear algunos contenidos de la formación en esta área y nuevos argumentos para reforzar una metodología educativa experiencial.
Discusión
En general, el contenido de los discursos no contiene los conceptos teóricos de la literatura científica y parece componerse sobre todo de observaciones extraídas de la experiencia. No se observan, sin embargo, incongruencias ni contradicciones importantes.
La definición de la relación deseable con el término confianza no es ninguna sorpresa. Es un concepto que forma parte de la tradición médica23 e incluye la cooperación mutua y un vínculo emocional24. Tampoco lo es la idea de cordialidad y de ausencia de tensiones que puede reflejar la percepción de gérmenes de conflicto en la relación, conflictos como los relacionados con la función de puerta de entrada25,26, o de controlador de recursos del sistema (incapacidad temporal) del médico de familia27,28. El interés de los médicos por evitar conflictos es lógico, ya que les provoca malestar29 y les lleva a adoptar comportamientos defensivos30,31.
Entre los condicionantes de una relación de confianza y cordial se subrayan la competencia clínica y la demostración de interés del médico y la sinceridad del paciente. Estos resultados no están reñidos con las expectativas de los pacientes, a los que les preocupa la competencia técnica del médico32 pero que, para otorgar su confianza, esperan que el médico sea reconfortante, cuidadoso y respetuoso, capaz de entenderles, buen comunicador y facilitador de la participación26,33, aunque esta última idea ha sido puesta en duda en otros estudios34. Por su parte, los médicos exigen sinceridad y honestidad como un requisito para confiar en el paciente. Parece que los médicos desconfían a menudo de la veracidad de sus pacientes y esto dificulta que les proporcionen una atención adecuada35.
El peligro del consumismo sanitario se subraya con un énfasis y una unanimidad que no estaban previstos al diseñar el estudio. Hay trabajos que señalan que esta percepción frustra a los médicos36 y es consecuencia de la visión que tienen éstos sobre los pacientes como consumidores cada vez más activos y como portadores de expectativas irreales sobre la medicina, de cuyos límites son los médicos más conscientes36-38.
Parece que se percibe que, para conseguir una buena RMP, son más importantes unas actitudes generales del médico más que las cualidades o comportamientos concretos (técnicas de entrevista). Esto podría dificultar que los cursos de habilidades de comunicación encontraran menos aceptación o, al menos, no fueran aplicados a la práctica. Tampoco se da un papel demasiado clave a las cualidades personales y profesionales (virtudes) del médico, salvo interés en el paciente, a pesar de que han sido consideradas esenciales36.
La aceptación de la negociación y las concesiones es otro elemento común. Se ha señalado que los médicos negocian y ceden con la intención de evitar conflictos y de adaptarse a las costumbres y perspectivas de los pacientes. La búsqueda del efecto placebo, los sentimientos de simpatía y la falta de tiempo son otras razones para las cesiones39.
En los discursos aparecen los dilemas en torno al enfoque biomédico o biopsicosocial, que es uno de los tradicionales dentro de la medicina generalista40,41. Hay algunos entrevistados que niegan que los problemas «no clínicos» sean parte del contenido de la consulta, posición que se encuentra frecuentemente entre los médicos42. Las posiciones en torno al abordaje de la dimensión psicosocial, junto con las que se manifiestan sobre la dirección de la entrevista y la participación del paciente, ponen de relieve que un modelo biopsicosocial y centrado en el paciente es cuestionado por muchos médicos43,44. En el tema de la distancia también se producen desacuerdos que son habituales en la literatura científica45.
Educación e información se ven por todos los entrevistados como una tarea del médico, aunque dan distinto peso a su factibilidad y efectividad. En la educación, el abordaje de los problemas psicosociales, la distancia y la participación se citan el tiempo y el exceso de demanda como los condicionantes negativos clave, hecho éste, por otra parte, reconocido en la literatura científica46,47.
No se destacan las contribuciones de la confianza en la RMP a una atención clínica de calidad48 y a la mejora de la salud, el bienestar, la satisfacción y la adhesión del paciente23,49-53. No valorar estas aportaciones puede facilitar que los médicos consideren secundaria la RMP.
Conclusiones, utilidad y limitaciones
La «teoría declarada» de los médicos estudiados pone de relieve la existencia de un discurso común que abarca la definición de la RMP apropiada y sus principales condicionantes, así como el papel de la negociación y la actitud ante la dirección de la entrevista y la participación del paciente. Sobre la distancia en la relación y el enfoque clínico biomédico o biopsicosocial aparecen diferencias claras, mientras que sobre las tareas de educación e información estas discrepancias tienen que ver más con su factibilidad y efectividad que con la importancia que le otorgan. Los intentos de identificar tipologías en las posiciones de los médicos de familia deberían considerar como elementos definitorios el abordaje biomédico frente al biopsicosocial, la cercanía emocional y el peso de la orientación preventiva y de promoción de la salud. Estas dimensiones no coinciden totalmente con las de los estudios realizados con esta finalidad38,54-56.
Se han encontrado percepciones que pueden dificultar la motivación hacia la educación en esta área. En este ámbito sería necesario reforzar la compresión de la importancia de RMP y recordar, por ejemplo, su influencia directa en la salud del paciente, pero sobre todo se debe promover la identificación de los comportamientos y actitudes de los médicos que facilitan o dificultan la RMP y que en los discursos de nuestros médicos reciben poca atención. También se deben tratar el consumismo sanitario y la medicalización, por sus consecuencias y las dificultades que los médicos encuentran para responder a ellas57.
Un aspecto importante que se deriva de este estudio es que, en esta área, el conocimiento no está definido en términos académicos sino personales58, lo que refuerza la idea de promover una formación que parta de una mirada crítica a la propia experiencia y que, a la vez, estimule una reelaboración de ésta, como defiende la pedagogía del adulto y la educación profesional59,60.
A pesar del pequeño número de entrevistados, nuestra impresión es que el estudio identifica los elementos centrales de la «teoría declarada» de los médicos de familia sobre la RMP. Para comprobarlo sería recomendable realizar entrevistas con médicos de familia más jóvenes, con los que trabajan previamente del surgimiento de la especialidad y con médicos menos comprometidos profesionalmente que los de este estudio. Asimismo, grupos focales podrían contribuir al entendimiento de la teoría declarada de los médicos de familia.
Manuscrito recibido el 4-4-2006.
Manuscrito aceptado para su publicación el 14-11-2006.
Trabajo becado por el Departamento de Salud del Gobierno de Navarra.
Correspondencia:
J.R. Loayssa Lara.
Centro de Salud de Noáin. 31110 Noáin. Navarra. España.
Correo electrónico: jloayssal@papps.org
