Sr. Director: En referencia a la carta sobre la publicación «Influencia de la ansiedad materna en la frecuentación a las consultas de pediatría en atención primaria»1, comentar que ha sido motivo de tesis doctoral ya defendida en la Universidad Miguel Hernández y calificada con la máxima nota de sobresaliente cum laude y a la que puede accede a través de la base de datos TESEO. La tesis abarca más aspectos que los descritos y la descripción de las características del estudio es más detallada.
Se realizó un estudio previo observacional, prospectivo, longitudinal y multicéntrico con un seguimiento de 3 meses2. Se seleccionó a niños de las consultas a demanda de pediatría y el caso (hiperfrecuentador) se definió según el criterio de elección más frecuente, que fue la media de las consultas a demanda durante el período que duró el estudio más 1 desviación estándar. Y los controles son los que obtuvieron una media de consulta inferior a la definición de caso. Ambos se compararon con el factor de estudio, que fue la evaluación de la ansiedad medida por el cuestionario STAI en su versión española IDARE, que comprende escalas separadas de autoevaluación para medir conceptos independientes de la ansiedad3.
Los estudios de casos y controles (ECC) tienen una serie de ventajas y desventajas, y no están exentos de sesgos. Tal como indican Argimon-Pallàs y Jiménez Díaz4, es fácil que se introduzcan errores sistemáticos, tanto en la selección de los grupos como al recoger la información. En nuestra investigación para minimizar en lo posible los sesgos de selección y medición, y mejorar la potencia estadística se decidió seleccionar 2 controles por cada caso (según la formula de Lilifienld)5 y en el Departamento de Medicina Clínica de la Universidad Miguel Hernández en su Unidad de Epidemiología Clínica se realizó un curso para las personas que realizaron la labor de campo sobre cómo se debía realizar la entrevista. La información recogida no se basó en fuentes secundarias (registros, historias clínicas), sino que fue de fuentes primarias (prospectivo previo mediante observación directa para medir frecuentación, entrevista a la madre). También cuando se midió la ansiedad el entrevistador no sabía si la paciente era o no hiperfrecuentadora. Para disminuir factores de confusión y seleccionar mejor las variables comparadas en nuestro estudio se realizó un análisis multivariable1,2 y se utilizaron como variables independientes las que se habían demostrado predictoras de mayor utilización, como la edad del niño, la asistencia a la guardería, la edad materna, el trabajo materno y el número de orden del niño seleccionado con respecto a sus hermanos. Cuando en este modelo se añade la ansiedad, la variabilidad explicada sube de 0,149 a 0,227, es decir, faltan otros factores que, de haber sido abordados en nuestro estudio, en el modelo multivariable resultante habrían aumentado la variabilidad explicada.
Al realizar el artículo, obviamente es preciso resumir las condiciones del estudio, lo que en ocasiones lleva a no aclarar suficientemente algunos detalles del diseño del mismo, máxime si, como es el caso, ya se ha publicado anteriormente otro artículo2 del mismo estudio. Por ello, quizá no ha quedado aclarado suficientemente que los niños del grupo de casos y los del grupo de controles lógicamente eran comparables en variables importantes que podrían actuar como factores de confusión, como el tipo de enfermedad que presentan, especialmente las enfermedades crónicas, graves o de impacto reconocido en la vida familiar (p. ej., el cólico del lactante). Se analizaron más variables, dado que una de las características de este tipo de estudios (ECC) es poder comparar un gran número de variables, pero sólo hemos reflejado las que fueron significativas.
Lógicamente, la atención ambulatoria es sólo una parte del total de la frecuentación en la edad pediátrica; así lo tuvimos en cuenta al diseñar el estudio y así consta en el estudio original, donde se refleja que se trata de poblaciones donde la asistencia a consultas privadas es prácticamente inexistente, toda vez que por las características socioeconómicas de la zona y por la tradición de atención de alta calidad en el centro son pacientes que acuden de forma exclusiva a la medicina pública. Por la misma razón no hay doble aseguramiento. Pensamos excluir a los pacientes que tuvieran esa característica, pero en ningún caso se dio esta circunstancia. No se recogió la asistencia a PAC o urgencias, pero esta asistencia, al menos en nuestra área (se trata de un área pequeña con isocronas bajas al hospital o al PAC), se suele reflejar al día siguiente en consulta, pues generalmente acuden a la consulta normal a por las recetas o a valorar el seguimiento. El uso excesivo de urgencias suele relacionarse con problemas de accesibilidad (horaria, de distancia) que no se dan en nuestra área.
Otras variables que se nos recomiendan, como la especial sensibilidad de la sociedad hacia la infancia, no se tuvieron en cuenta, pero no alcanzamos a saber cómo se podrían medir. Consideramos que esto suele ocurrir en las sociedades con buenos sistemas sanitarios y sería una consecuencia positiva de ello. Como es lógico, se hizo una exhaustiva búsqueda bibliográfica para intentar incluir las variables estudiadas por otros autores o descritas como hipótesis en revisiones o actualizaciones sobre el tema.
Otro factor que creemos muy importante, que no se nos comenta, es el del profesional sanitario. En nuestro estudio participaron sólo 3 consultas de pediatras, llevadas por 3 profesionales, con formación, modos de actuación, actitudes incluso edad y sexo (las 3 mujeres) muy similares, por lo que no hubo diferencias entre las 3 consultas, pero sería interesante poder realizar un estudio amplio para analizar el impacto del profesional (formación, edad, sexo) y de las características de la consulta (poca o gran demanda, entorno asistencial, horario) sobre el tema, pero serían necesarios recursos importantes para llevarlo a cabo.
Que la atención al niño en el ámbito ambulatorio en España realizada exclusivamente por especialistas sea un factor explicativo de la neurotización de los padres y, con ello, de esta sobreutilización del sistema sanitario es algo que no hemos encontrado en la bibliografía y animamos al autor a realizar un estudio con esta hipótesis, aunque según el autor sería de difícil realización.
Las críticas a las posturas de la semFYC deberían remitirse a esta sociedad, a la que pertenecemos, por si consideran realizar alguna respuesta, pero también es cierto que muchas consultas de pediatría son llevadas por médicos de familia. Si verdaderamente actuamos como equipo de atención primaria, los aspectos de intervención a los padres por el medico de familia deberían complementar la atención prestada por el pediatra. En nuestro caso, a la vista de los resultados, se abordó el tema de forma conjunta.
