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¿Regresa la escarlatina o no se fue?

Has scarlet fever returned or did it never go away?

F Poveda Monge a, JA Oltra Masanet a

a Centre Salut Valls de Pego. Alacant.

Sres. Directores: Hemos atendido un brote epidémico de exantema maculopapular en escolares de una pequeña población rural en la provincia de Alicante relativamente alejada de otros municipios. Dispone ésta de un consultorio auxiliar adscrito al centro de salud de la zona y de una escuela pública con 2 unidades para educación infantil, primaria y secundaria, en donde estudian 30 niños/as de 4-14 años.

 

El primer caso ocurrió a finales de diciembre de 1997, en período vacacional, y este niño fue diagnosticado inicialmente de sarampión, al darse la circunstancia de no estar vacunado. A otra niña de la población ­con calendario vacunal correcto­ se le diagnosticó también de sarampión en diferente zona de salud. Al acabar las vacaciones, las madres de estos dos niños ­8 y 7 años­ nos consultan principalmente por la descamación cutánea que presentan sus hijos en el tronco. Es en este momento cuando nos ponemos en contacto con las autoridades sanitarias, y consultamos la bibliografía con un libro de texto1, sin que lleguemos a realizar una declaración obligatoria y oficial de los diagnósticos sospechados por los otros médicos, manteniendo la vigilancia. La descamación es frecuente en el sarampión, pero también lo es en la escarlatina, y además hay otros exantemas escarlatiniformes de etiología no estreptocócica2. 27225362

Pronto surge otro caso con amigdalitis y exudado blanco, adenopatías cervicales, fiebre, relativo buen estado general y exantema. Epidemiológicamente alertados, remitimos al niño al hospital comarcal y es diagnosticado de mononucleosis infecciosa, estando pendiente de hemograma, Monosticón®, serología de sarampión y rubéola. Es restringido, por tanto, el uso de penicilinas. Pero la evolución clínica y una serie de circunstancias personales de este niño conducen finalmente al diagnóstico más correcto de escarlatina, que luego se apoyaría también en los resultados de las pruebas que se solicitaron.

Después se siguen presentando hasta un total de 8 casos, 4 niños y 4 niñas de 4-11 años (tabla 1). Epidemiológicamente, actuamos según normas publicadas por organismos internacionales3 para el control de la infección estreptocócica, tratando con penicilina oral o amoxicilina conforme se manifiestan los signos de enfermedad, acortándose el período de ésta. Desistimos de realizar un diagnóstico etiológico retrospectivo de cada uno de los niños ante la favorable evolución clínica y vistos los inconstantes resultados que se podrían alcanzar si intentáramos demostrar el agente causal1. De hecho, en 4 casos se realizan frotis faríngeos al comienzo de la presentación del exantema, y en 2 se aisló estreptococo betahemolítico del grupo A. Determinamos ASLO a 2 niños convivientes ­un caso y el otro no­ a los que no se les pudo realizar frotis de la parte posterior de la boca en su día, con valores de 453 y 897 U/ml, respectivamente. Se alerta a los familiares acerca de la observación de posibles signos inflamatorios de presentación tardía. En el momento de escribir la presente correspondencia no se han detectado casos nuevos.

Aunque son conocidos los datos que demuestran que ­para que sea fiable­ no podemos realizar un diagnóstico etiológico exclusivamente clínico de las faringoamigdalitis agudas4, resulta una práctica habitual. Es, pues, cuando menos sorprendente la impresión de que no seamos capaces de compaginar una adecuada y racional política antibiótica, a finales del siglo xx, con la creciente demanda social de una medicina más científica y poco autoritaria, y quizás estemos lanzando mensajes contradictorios en la comunidad sobre el uso y abuso de estos medicamentos. Y es que ­revisando la bibliografía en el Índice Médico Español de los últimos años­ da la impresión de habernos detenido una década en el tiempo y en estos tipos de estudios, y que el editorial que reseñamos5 de una revista de ámbito próximo haya supuesto también otros «adioses».

Además, las razones aducidas por uno de los principales textos de atención primaria editados en nuestro país, actualmente1, ante la escasa implantación del uso de tiras reactivas rápidas en el diagnóstico ambulatorio de la infección localizada de Streptococcus pyogenes son su elevado coste económico y la falta de tiempo en las consultas, añadido al hecho de una población portadora de alrededor de un 15%, matizando que la actuación médica en el tema de las faringoamigdalitis no es clara y constituye un tema abierto.

¿Quién se beneficia, pues, de estas prácticas que parecen tender al ahorro? ¿O nos perjudicamos todos? Si la escarlatina aún existe, tendremos que tratar con antibióticos a todos los niños susceptibles que presenten ciertos signos clínicos precoces y sugerentes de ella antes que presentar las posibles y graves consecuencias supuradas y no supuradas de esta infección... o diagnosticar mejor y no querer «ver» virus donde hay bacterias, o viceversa. Y para esto existen recursos técnicos ambulatorios de los que no disponemos habitualmente y que ­además­ no se mencionan hace años en las publicaciones médicas españolas. Puede, incluso, que tengamos todavía una presión asistencial excesiva en la atención primaria de la que ­¿cuáles son los motivos?­ nos resignamos excesivamente; o aquella otra que deriva de la industria farmacéutica por recetar rápido, bien y de «amplio espectro»6, habiendo por tanto que asumir conscientemente nuestra parte de responsabilidad en aquel «uso y abuso» de estos productos citado anteriormente. También es conocida la dificultad del diagnóstico clínico de enfermedades no prevalentes y cómo se facilita éste en un contexto epidémico cuando la causa ya se ha determinado y pensamos en ella2.

Creemos, pues, que hemos asistido a un brote epidémico de escarlatina en un pequeño municipio, favorecido ­además de por las condiciones epidemiológicas clásicamente descritas para esta enfermedad infecciosa2­ por la serie escalonada de circunstancias mencionadas antes y que incluyen la vacilación en su correcto diagnóstico y tratamiento. El interés y objetivo principal en la elaboración de esta correspondencia fue preguntarnos si nos hallamos ante una situación aislada y concreta, y por qué ahora; o si esta potencialmente y grave enfermedad de declaración no obligatoria es todavía un problema de salud a tener cotidianamente más presente en la mente de todos los profesionales y la población, presentándose quizás en otros territorios de nuestro entorno sin que se realice una notificación o estudios adecuados, convenientes y suficientes7.

Bibliografía

1.Bras Marquillas J, Masvidal Aliberch RM, Trias Folch E. Problemas de salud en la infancia. En: Martín Zurro A, Cano Pérez JF, eds. Atención primaria: conceptos, organización y práctica clínica. Barcelona: Doyma, 1994; 925-953.
2.Bisno AL. Streptococcus pyogenes. En: Mandell GL, Douglas RG, Bennett JE, eds. Enfermedades infecciosas y sus agentes etiológicos. Buenos Aires: Panamericana, 1991; 1.604-1.614.
3.Berenson A, ed. Manual de control de enfermedades transmisibles en el hombre. XVI Informe Oficial de la Asociación Estadounidense de Salud Pública; Washington, D.C. Organización Panamericana, 1997.
4.Hidalgo MA, Lobos JM, Seguido P. Faringitis aguda: valor predictivo de los datos clínicos en el diagnóstico de etiología estreptocócica. Med Clin (Barc) 1988; 90: 156-159.
5.¿Adiós al cultivo en la faringitis aguda? (editorial). Med Clin (Barc) 1987; 89: 864-865.
6.La formación del médico de familia para el uso racional de los medicamentos (editorial). Aten Primaria 1995; 16: 243-244.
7.Cañete R, Romero MC, Sánchez R. La escarlatina es todavía un problema. Pediátrika 1991; 11: 232-237