Sres. Directores: Cuando en una prestigiosa revista médica española se publicó a finales de 1996 un editorial1 acerca de la controversia sobre el mayor riesgo coronario asociado al uso de los antagonistas del calcio (AC) en la hipertensión arterial (HTA), suscitada fundamentalmente en revistas internacionales, esperábamos resolver todas nuestras dudas.
En aquellos momentos muchos médicos de este país tenían una escasa información sobre el tema en nuestro idioma profesional habitual. En concreto, el artículo de la revista Bulletí Groc2 pudo desconcertar a muchos, generando una gran alarma.
El mencionado editorial, firmado por la Sociedad Española de Hipertensión y la Liga Española contra la Hipertensión Arterial, pretendía informar a los atribulados y atareados médicos asistenciales, por lo general sin medios ni tiempo para acudir a las fuentes primarias de información y formarse una opinión propia sobre un tema en el que por otra parte parecían existir intereses o al menos opiniones muy contrapuestas.
Sin embargo, llamaba la atención en el editorial el discurso claramente exculpatorio de los AC, contrastando con lo reflejado en los editoriales o revisiones, bastante más cautas por cierto, publicadas en al menos dos de las revistas de medicina general o interna de mayor «visibilidad» internacional que fueron publicadas en el mismo año3,4.
La toma de postura de la revista a través de un editorial debería haber supuesto un seguimiento periódico del tema en el caso de que surgieran nuevos datos relevantes. Sin embargo, esto no ha ocurrido. Únicamente en un reciente editorial sobre efectos adversos a medicamentos, firmado por J.R. Laporte5, se aborda el tema de una forma clara aunque secundaria. De particular relevancia ha sido la ausencia, en las revistas médicas españolas de mayor difusión, de nuevos editoriales o revisiones que hubiesen comentado, por ejemplo, el informe publicado en febrero de 1997 del Subcomité ad hoc del Comité de la Alianza de la Organización Mundial de la Salud y la Sociedad Internacional de Hipertensión, acerca de los riesgos del uso de los AC6. Dada la trascendencia de este informe, merece la pena transcribir literalmente algunos de sus párrafos: «Las evidencias disponibles no prueban la existencia ni de efectos beneficiosos ni de efectos adversos de los AC sobre los riesgos de los principales episodios de enfermedad coronaria (EC), incluyendo el infarto de miocardio mortal o no mortal y otras muertes a causa de EC. Esto se aplica a las evidencias acerca de todos los AC colectivamente, y también a aquellas que incluyen a los subgrupos de estos agentes.» Al final del informe se realiza una declaración aún más clarificadora: «... hay poca o ninguna evidencia fiable de ensayos aleatorizados de efectos beneficiosos (o adversos) de los AC sobre la morbilidad y la mortalidad en cualquier grupo de pacientes».
De este informe puede deducirse que no hay cabida para el uso de los AC en la hipertensión.
También ha sido de interés la publicación de una recomendación para abandonar el uso del nifedipino sublingual en las crisis hipertensivas, dado el riesgo de precipitar ictus o IMA3,7.
Además, recientemente se han publicado varios ensayos clínicos que aportan nuevos datos en contra del uso de los AC en la HTA. Tres de estos estudios están realizados en pacientes diabéticos. El ensayo clínico Syst-Eur8, llevado a cabo con ancianos con hipertensión sistólica aislada, comprueba que el nitrendipino reduce en un 63% la incidencia de ictus en comparación con el placebo; sin embargo, no ha podido demostrar que disminuya la mortalidad, la cual, por otra parte, sí se había demostrado con anterioridad en diferentes ensayos clínicos que implicaban fundamentalmente a diuréticos ahorradores de potasio.
El ensayo clínico ABCD (Appropiate Blood Pressure Control in Diabetes)9, realizado con enalaprilo frente a nisoldipino en pacientes diabéticos con hipertensión, tuvo que ser interrumpido a los 5 años de seguimiento por el considerable exceso de casos de IMA en el grupo de hipertensos tratados con nisoldipino. En el ensayo clínico FACET10 se trataron pacientes diabéticos con fosinoprilo frente a amlodipino, encontrándose un exceso de ictus, IMA o ingreso por angor en el grupo de pacientes tratado con amlodipino. Por último, una nueva evaluación del ensayo clínico MIDAS11 con el subgrupo de diabéticos encuentra que los pacientes tratados isradipino (un AC de acción intermedia) presentan un riesgo 3 veces mayor de presentar un acontecimiento cardiovascular que los tratados con hidroclorotiazida a bajas dosis.
A pesar de que estos tres últimos ensayos incluyen un escaso número de participantes y de episodios, la tendencia repetida apunta, pues, hacia un peor pronóstico en los pacientes diabéticos tratados con AC.
A pesar de los datos cada vez más clarificadores, la última palabra sobre la seguridad y eficacia del uso de los AC en la HTA vendrá de la mano de los grandes ensayos clínicos en marcha diseñados expresamente para responder a la mayoría de preguntas actualmente planteadas, en particular el estudio ALLHAT12. Por tanto, con los datos publicados recientemente, la respuesta a la pregunta formulada en el título de la presente carta sería, de momento, no, o en todo caso nunca como fármacos de primera elección.
