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Inicio Atención Primaria Recomendaciones sobre el estilo de vida. Actualizacón PAPPS 2018
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Vol. 50. Núm. S1.Mayo 2018
Páginas 1-152
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Vol. 50. Núm. S1.Mayo 2018
Páginas 1-152
DOI: 10.1016/S0212-6567(18)30361-5
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Recomendaciones sobre el estilo de vida. Actualizacón PAPPS 2018
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Rodrigo Córdoba Garcíaa, Francisco Camarelles Guillemb, Elena Muñoz Secoc, Juana M. Gómez Puented, Joaquín San José Arangoe, José Ignacio Ramírez Manentf, Carlos Martín Canterag, M. del Campo Giménezh, Juan Revenga Fraucai
a Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria, Centro de Salud Delicias Sur, Zaragoza, y coordinador del Grupo ESPS
b Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria, Centro de Salud Infanta Mercedes, Madrid
c Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria, Unidad Básica de Salud es Castell, Menorca, Ibsalut
d Enfermera, Centro de Salud San Carlos, San Lorenzo de El Escorial, Madrid
e Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria, Centro de Salud Vilagarcía, Pontevedra, y miembro del Grupo de Trabajo de Alimentación y Nutrición
f Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria, Centro de Salud de Calvià, Instituto de Investigación Sanitaria Illes Balears, IdISBa
g Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria, Grupo de Investigación Estilos de Vida, IDIAP Jordi Gol, Barcelona
h Médico residente de Medicina de Familia y Comunitaria, Centro de Salud la Roda, Unidad Docente de Albacete
i Nutricionista y profesor asociado, Universidad de San Jorge, Zaragoza
Grupo de Educación Sanitaria y Promoción de la Salud del PAPPS
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Tabla 1. Estrategia de las 5 aes para las intervenciones de asesoramiento, USPSTF 2000
Tabla 2. Competencias para el profesional que intervene sobre estilos de vida
Tabla 1. Recomendaciones al profesional sanitario para ayudar a dejar de fumar
Tabla 1. Recomendaciones sobre la exploracion del consumo
Tabla 1. Evidencia cientifica del ejercicio fisico en patologias frecuentes
Tabla 2. Criterio de definicion de consumo de riesgo
Tabla 2. Grado de evidencia de la prescripción de ejercicio físico
Tabla 3. Grado de evidencia para las recomendaciones de forma física cardiorrespiratoria
Tabla 4. Grado de evidencia para las recomendaciones de los ejercicios de fuerza
Tabla 5. Grado de evidencia para las recomendaciones de los ejercicios de flexibilidad
Tabla 1. Factores que inciden en la seguridad
Tabla 2. Estrategias recomendadas para reducir las lesiones relacionadas con las colisiones por tráfico (adaptadas de la CDC)7
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Intervención sobre el estilo de vida

Múltiples estudios demuestran que determinados cambios en el estilo de vida son eficaces para mejorar la salud de las personas y disminuir la carga de enfermedad1, 2.

La evidencia sobre las intervenciones para el cambio de conducta (ICC) en las consultas de atención primaria (AP) ha ido aumentando en los últimos años3, y las estrategias útiles son las cognitivo-conductuales. Las ICC más intensivas se asocian con mayor magnitud y duración del beneficio. Las intervenciones individuales sobre un solo factor de riesgo tienen escaso impacto en la salud de las personas y sus determinantes, por lo que se aconseja el abordaje integral de las conductas susceptibles de cambio para mejorar el estilo de vida4. Aunque no han demostrado mejorar los resultados5, se recomienda el uso de materiales didácticos impresos como apoyo a las intervenciones breves.

Múltiples ICC se han basado en el modelo de los estadios del cambio6: las personas cambian su conducta a través de una serie de etapas (fig. 1), por lo que el profesional debe hacer una ICC adaptada al estadio en el que se encuentra la persona. Este modelo tiene limitaciones para abordar comportamientos complejos (actividad física o conducta alimentaria) o para intervenir sobre más de una conducta al mismo tiempo, y la evidencia sobre su efectividad en AP es controvertida.

Figura 1.
(0,3MB).

Estadios del proceso de cambio de una conducta. Adaptada de Prochaska y Di Clemente, 1991.

Más recientemente se promueve el modelo de la rueda del cambio en ICC7 (fig. 2), en el que en el centro se hallan la capacidad, la motivación y la oportunidad como fuentes de comportamiento, y a su alrededor otros factores que influyen. En el círculo externo se sitúan las intervenciones que pueden diseñarse con este método.

Figura 2.
(0,35MB).

Rueda del cambio de comportamiento. Adaptada de Michie, 2011.

La mayoría de las recomendaciones internacionales proponen que las intervenciones conductuales y de consejo se basen en la estrategia de las 5 aes del US Preventive Services Task Force (USPSTF) (tabla 1).

Tabla 1.

Estrategia de las 5 aes para las intervenciones de asesoramiento, USPSTF 2000

Assess-averiguar  Preguntar sobre los factores y las conductas de riesgo, así como sobre los aspectos que afectan a la elección o el cambio de la conducta 
Advise-aconsejar  Dar consejos claros, específicos y personalizados, e incluir información sobre los riesgos/beneficios personales 
Agree-acordar  Pactar colaborativamente los objetivos y los métodos más apropiados, basados en los intereses y en la capacidad para el cambio de la persona 
Assist-ayudar  Usar técnicas de modificación de la conducta (autoayuda o asesoramiento) para ayudar a la persona a conseguir los objetivos pactados adquiriendo las habilidades, la confianza y el apoyo social/ambiental que favorece el cambio, junto con los tratamientos farmacológicos cuando sean adecuados 
Arrange-asegurar  Fijar (asegurar) visitas de seguimiento (en el centro o telefónicas) para ayudar/apoyar y para ajustar el plan terapéutico como se necesite, incluida la derivación a unidades especializadas cuando sea necesario 

Además, los profesionales que aconsejan cambios de conducta deberían8:

  • Garantizar que los usuarios tienen información clara sobre las ICC, servicios disponibles, uso y ayuda a su acceso, si es necesario.

  • Asegurar que las ICC cubren las necesidades del individuo y son aceptables para él.

  • Reconocer los momentos en que la persona puede estar más abierta al cambio (p. ej., tras una enfermedad relacionada con la conducta que hay que cambiar) o más resistente (circunstancias psicosociales).

Se recomienda9 evaluar los diferentes riesgos para la salud presentes en un individuo en un momento determinado, su disposición a cambiar una conducta, el apoyo social y el acceso a recursos de su comunidad. A partir de esta valoración, el profesional sanitario debe intervenir intentando aumentar la motivación y la autoeficacia del individuo. Se recomienda un asesoramiento personalizado, priorizando la conducta que hay que cambiar según el riesgo, pero también según la disposición al cambio de la persona. Establecer metas factibles a corto y medio plazo, en una toma de decisiones compartida. Es importante repetir la intervención en los sucesivos contactos con el equipo de AP, repartiendo los consejos en las diferentes visitas.

También se deben asegurar visitas de seguimiento regulares con feedback sobre el cambio de conducta, por lo menos durante 1 año, con planes por si recae (“qué hará si…”), la búsqueda del apoyo social necesario y ayuda para establecer nuevas rutinas diarias acordes con la nueva conducta saludable.

Se ha establecido10 una serie de competencias necesarias para el profesional que interviene sobre estilos de vida (tabla 2).

Tabla 2.

Competencias para el profesional que intervene sobre estilos de vida

• Liderazgo para practicar y promover estilos de vida saludables 
• Saber identificar los determinantes de salud del paciente relacionados con el estilo de vida y demostrar conocimiento de los cambios necesarios 
• Valorar la motivación y la disponibilidad del paciente y su familia al cambio y establecer planes de acción conjuntos 
• Utilizar las guías y recomendaciones para ayudar a los pacientes a abordar su conducta de salud y estilo de vida 
• Trabajar con un equipo multidisciplinario para atender al paciente desde todos los frentes necesarios 
Recomendaciones en consumo de tabaco PAPPS 2018Magnitud del problema

Fumar es una causa conocida de cáncer, enfermedad cardiovascular, complicaciones del embarazo y enfermedad pulmonar obstructiva crónica, entre más de 25 problemas de salud1. El consumo de tabaco es la primera causa de enfermedad, invalidez y muerte evitable en España, causa 51.870 muertes anuales2. Pese a ello, en España fuma a diario el 23% de los mayores de 15 años3.

Fumar es al mismo tiempo una adicción física y psicológica, una conducta aprendida y una dependencia social. Dejar de fumar supone, por lo tanto, superar la adicción a la nicotina (mediante soporte psicológico y fármacos, cuando se necesiten), desaprender una conducta (mediante estrategias psicologicoconductuales) y modificar la influencia del entorno4.

Se recomienda intervenir sobre el consumo de tabaco mediante la estrategia de las 5 aes, que consiste en preguntar al paciente si fuma, aconsejar el abandono del tabaco, valorar la disponibilidad para hacer un intento de dejar de fumar, ayudar a cada persona fumadora en el intento de abandono y, por último, fijar visitas de seguimiento5. En la consulta se debe intervenir sobre el paciente fumador según su deseo de abandono del tabaco, con intervenciones distintas según el fumador quiera dejar de fumar (fig. 1) o no quiera dejar de fumar (fig. 2)6. En la tabla 1 se especifican recomendaciones al profesional sanitario para ayudar a dejar de fumar a su paciente fumador.

Figura 1.
(0,38MB).

Intervenciones en el paciente fumador que quiere hacer un intento de abandono del tabaco en el momento de la visita. Adaptada de referencia 8.

Figura 2.
(0,22MB).

Intervenciones en el paciente fumador que no quiere hacer un intento de abandono en el momento de la visita. Adaptada de referencia 9.

Tabla 1.

Recomendaciones al profesional sanitario para ayudar a dejar de fumar

• Tanto las intervenciones para el cambio de comportamiento como las farmacológicas son efectivas para dejar de fumar, y la mejor opción es combinarlas 
• Se recomienda proporcionar intervenciones conductuales eficaces, que pueden incluir apoyo en el cambio de comportamiento, orientación, asesoramiento telefónico y materiales de autoayuda. Tanto las intervenciones individuales como las grupales para ayudar a dejar de fumar son efectivas 
• Las intervenciones pueden variar en intensidad y formato, y hay una relación dosis-respuesta entre la intensidad de las intervenciones y el resultado obtenido. Estas intervenciones las deben ofrecer médicos, enfermeras, psicólogos y otros profesionales sanitarios 
• Un asesoramiento efectivo debe incluir apoyo social y entrenamiento en habilidades para resolver las dificultades que aparecen con el abandono del tabaco 
• Si se usan fármacos como la terapia sustitutiva con nicotina, bupropión o vareniclina se pueden multiplicar hasta por 2,5 los resultados obtenidos en el abandono del tabaco con el uso de placebo 
• No hay evidencia suficiente, y hay dudas sobre su seguridad, para recomendar cigarrillos electrónicos para dejar de fumar 
• Para los profesionales sanitarios que ejerzan en atención primaria, con limitación sustancial de tiempo para intervenir, puede ser de utilidad un protocolo propuesto de intervención con 3 visitas usando metodología 1, 15, 30 para el abordaje del tabaquismo en tiempo real7 

Fuente: Últimas recomendaciones de la USPSTF7.

Recomendaciones PAPPS en consumo de tabaco 2018

  • Se recomienda preguntar a todos los adultos sobre el consumo de tabaco cuando acudan a consulta, y aconsejarles que abandonen el tabaco si fuman (evi-dencia alta, recomendación fuerte a favor)

  • La periodicidad mínima de esta detección del consu-mo de tabaco y registro debe ser de una vez cada 2 años. No es necesario reinterrogar a las personas mayores de 25 años en las que se tenga constancia en la historia clínica de que nunca han fumado (evi-dencia baja, recomendación débil a favor)

  • Se recomienda proporcionar intervenciones conduc-tuales y farmacológicas para ayudar a dejar de fu-mar al fumador que quiera hacer un intento de abandono del tabaco (evidencia moderada, reco-mendación fuerte a favor)

  • Se recomienda que desde atención primaria se in-tervenga para prevenir el consumo de tabaco en ni-ños y adolescentes en edad escolar mediante la educación y las intervenciones breves (evidencia baja, recomendación débil a favor)

Recomendaciones en el consumo de riesgo y perjudicial de alcoholMagnitud del problema

El consumo de riesgo y perjudicial de alcohol es una de las primeras causas prevenibles de morbilidad y mortalidad1. El alcohol es el tercer factor de riesgo más importante de muerte prematura y enfermedad, después del tabaquismo y la hipertensión arterial (HTA), por delante de la hipercolesterolemia y el sobrepeso. Aparte de ser una droga asociada a consumo de riesgo y dependencia, y de ser causa de más de 60 tipos de enfermedad, el alcohol es responsable de notables perjuicios sociales, mentales y emocionales, incluyendo criminalidad y todo tipo de violencia. Se estima que el alcohol fue responsable del 10% de la mortalidad total en 2011, y los gastos sociales se han calculado en un 1% del producto interior bruto2. En ese año se produjeron en España 23.403 muertes directamente relacionadas con el alcohol o muertes en las que el alcohol pudo ser determinante3.

Intervenciones breves en el alcohol

La intervención breve para reducir el consumo de alcohol en personas que presentan consumo de riesgo, ha demostrado ser efectiva para reducir este consumo y la morbimortalidad que ocasiona, por lo que todos los profesionales sanitarios deberían realizarla. Además se encuentra entre las intervenciones médicas más baratas que conducen a una mejoría en la salud.

Experiencia internacional y española de su aplicación y resultados

La efectividad y el coste-efectividad de las intervenciones breves han sido probados por numerosos estudios, tanto nacionales como internacionales. Bertholet et al4, en una revisión sistemática y metaanálisis, concluyen que las intervenciones breves son efectivas, tanto para varones como para mujeres, en reducir el consumo de alcohol a los 6 y 12 meses, incluso en períodos superiores4. Un metaanálisis de estudios españoles en atención primaria apoya la eficacia de la intervención breve sobre personas con consumo de riesgo, aunque su efecto sea solo moderado, y encuentra una disminución en el consumo semanal de alcohol de aproximadamente 100 g.

Recomendación vigente de la USPTF, 2013

Las intervenciones en AP en individuos de 20 a 75 años son útiles para reducir el consumo de alcohol en 3-9 unidades/ semana, y este efecto dura de 6 a 12 meses. La evidencia es aplicable a adultos y mujeres embarazadas. La evidencia para la intervención en adolescentes es insuficiente (fig. 1 ) 5.

Figura 1.
(0,67MB).

Algoritmo de intervención breve en alcohol. UBE: unidades de bebida estándar. Tomada de referencia 6 (basada en las recomendaciones del USPTF 2013).

Poblaciones tributarias de la intervención  Recomendación 
Adultos  Evidencia moderada, recomendación fuerte a favor 
Embarazadas  Evidencia moderada, recomendación fuerte a favor 
Adolescentes  Evidencia baja, recomendación débil a favor 

Recomendaciones PAPPS en el cribado de alcohol

Hay que hacer cribado del consumo de alcohol y proveer intervención conductual a los pacientes que hagan consumo de riesgo o problemático. El cribado debe hacerse como mínimo cada 2 años en toda persona de más de 14 años, sin límite superior de edad (consenso de expertos).

Recomendaciones en alimentaciónMagnitud del problema

Actualmente, en España, el 39% de los adultos presenta sobrepeso y el 22% obesidad1, y esta se asocia a más de 50 enfermedades y a un aumento de mortalidad2. Se estima que hasta el 90% de las diabetes tipo 2, el 80% de las enfermedades cardiovasculares y el 30% de las neoplasias se podrían prevenir siguiendo hábitos de vida saludables3.

Eficacia de la intervención en atención primaria

  • Pacientes sanos. Tres revisiones sistemáticas recientes, USPSTF4, de la Cochrane5 y de Bhattarai6, concluyen que los beneficios del asesoramiento sistemático para promover una alimentación saludable son escasos. Intervenciones de intensidad alta (más de 6 h), pero también de intensidad baja (intervención breve)7, consiguen cambios modestos en el consumo de calorías, sodio, fibra, frutas y verduras, así como en la presión arterial, colesterolemia y adiposidad. Los resultados sobre morbimortalidad cardiovascular no son concluyentes.

  • Pacientes con sobrepeso/obesidad o factores de riesgo cardiovascular. El USPSTF recomienda programas estructurados de intensidad media (de 30 min a 6 h) o alta, con estrategias conductuales sobre varios hábitos de vida8. Este asesoramiento produce cambios pequeños, pero estadísticamente significativos, en el peso, la presión arterial y el colesterol, y disminuye a la mitad el riesgo de desarrollar diabetes, sin reducción de la morbimortalidad cardiovascular, cosa que, por el contrario, sí sucede con los pacientes hipertensos y diabéticos según la última revisión Cochrane9.

El consejo que fomenta la dieta mediterránea demuestra cambios positivos en la conducta alimentaria10 y reducciones en la morbimortalidad cardiovascular, tanto en prevención primaria11 como secundaria12. La dieta mediterránea es la que utiliza el aceite de oliva como grasa culinaria, rica en alimentos de origen vegetal (frutas, verduras y frutos secos), con un consumo frecuente de legumbres y cereales integrales, moderado de pescado, carnes blancas y lácteos, y una baja ingesta de sal, carnes rojas o procesadas y alimentos con azúcares añadidos.

Recomendaciones PAPPS en alimentación

  • Las intervenciones para promover una alimentación saludable en persona ssin evidencia de enfermedad cardiovascular ni factores de riesgo atendidas en AP deben realizarse de forma individualizada, teniendo en cuenta las preferencias y motivación del pacien-te, así como el juicio clínico del profesional (eviden-cia moderada, recomendación débil a favor)

  • Se recomiendan estrategias conductuales estructu-radas de intensidad media/alta sobre dieta y hábi-tos saludables en personas adultas con sobrepeso/obesidad o con otros factores de riesgo cardiovascu-lar (evidencia moderada, recomendación fuerte a favor)

  • Dentro de los patrones de dieta saludable, la medi-terránea es la que mayor nivel de evidencia ha de-mostrado, reduciendo la morbimortalidad por enfermedades no transmisibles y es una de las que debería recomendarse (evidencia alta, recomenda-ción fuerte a favor)

Recomendaciones en actividad físicaMagnitud del problema

Existen múltiples evidencias de que la actividad física constituye un elemento de suma importancia en la prevención de muchas enfermedades crónicas, en la calidad de vida del individuo1 y es un componente indispensable de los sistemas de sanidad pública2. La práctica regular de ejercicio físico disminuye el riesgo de muerte precoz y aumenta en hasta 7 años la esperanza de vida media de la población activa. La inactividad física, por el contrario, es responsable del 5,5% de las muertes en el mundo y del 10% en Europa, se le atribuye el 10% de los casos de cáncer de mama y colon, el 10% de enfermedades cardiovasculares y el 7% de la diabetes tipo 2. Además, tiene un alto impacto social, pues contribuye a la incapacidad física y laboral, que producen la pérdida de miles de horas de trabajo, y un coste económico directo estimado del 10% del gasto sanitario en España3.

A pesar de ello, la cantidad de población que no cumple con los requisitos mínimos de actividad física establecidos por la Organización Mundial de la Salud (OMS) es alarmante. Si además se tiene presente el envejecimiento de la población y el aumento de esperanza de vida en muchos de los países desarrollados, es muy importante incidir en que la población de edad avanzada viva gozando de una buena salud y sin discapacidades. El aumento de la actividad física en la población puede tener un gran impacto, tanto en el descenso de la prevalencia de muchas enfermedades crónicas como en una mejor calidad de vida de las personas y, por ende, una disminución de la problemática social y gasto sanitario producido por la discapacidad4,5. Las personas que realizan actividad física de forma regular presentan una reducción del 24% en el consumo de medicamentos en relación con la población no activa3.

Tabla 2.

Grado de evidencia de la prescripción de ejercicio físico

Supuesto  Exposición de la evidencia  Grado de recomendación 
Beneficios para la salud  El ejercicio físico practicado de forma regular y reducir el comportamiento sedentario en el adulto, son vitales para la salud  Evidencia alta, recomendación fuerte a favor 
  Los niños que hacen ejercicio físico de forma habitual, tienen mejor salud física y mental  Evidencia alta, recomendación fuerte a favor 
Reversibilidad de los efectos del ejercicio  La forma física y los beneficios que produce el ejercicio físico revierten al dejar de entrenar de forma regular dependiendo de diferentes características  Evidencia alta, recomendación fuerte a favor 
Respuesta heterogénea al ejercicio físico  Frente a la misma cantidad de ejercicio físico hay una gran variabilidad en la respuesta a este dependiendo de la persona  Evidencia alta, recomendación fuerte a favor 
Tipo de ejercicio  Los ejercicios aeróbicos y los de fuerza mejoran la forma física y la salud  Evidencia alta, recomendación fuerte a favor 
  Los ejercicios de flexibilidad aumentan y mantienen el rango de movimiento de la articulación  Evidencia alta, recomendación fuerte a favor 
  Los ejercicios neuromotores y de equilibrio, tales como el taichí, el Qigong y el baile de salón, mejoran la psicomotricidad y disminuyen las caídas en las personas de la tercera edad  Evidencia alta, recomendación fuerte a favor 

Tabla 3.

Grado de evidencia para las recomendaciones de forma física cardiorrespiratoria

Supuesto  Exposición de la evidencia  Grado de recomendación 
Intensidad  Es recomendable que los ejercicios se realicen a un nivel de intensidad moderada o intensa en la mayoría de los adultos  Evidencia alta, recomendación fuerte a favor 
  En individuos no entrenados, hacer ejercicio con una intensidad ligera a moderada puede producir beneficios cardiovasculares  Evidencia moderada, recomendación fuerte a favor 
Frecuencia  Se recomienda realizar ejercicio físico moderado al menos 5 días a la semana o bien un mínimo de 3 días a la semana de ejercicio intenso, o una combinación de ambos tipos de esfuerzo un mínimo de 3 días semanales alternos  Evidencia alta, recomendación fuerte a favor 
Tiempo  Es igual de efectivo realizar un mínimo de 150 min a la semana de actividad física aeróbica moderada que 75 min semanales de actividad física aeróbica intensa, o una combinación de ambos tipos de esfuerzo  Evidencia alta, recomendación fuerte a favor 
Tipo de ejercicio  Se recomienda el ejercicio físico regular, continuo y rítmico con trabajo de los principales grupos musculares  Evidencia alta, recomendación fuerte a favor 
Guía  El período diario en que se realiza el ejercicio físico, se puede completar en una sola sesión o bien en varias sesiones de al menos 10 min de duración  Evidencia alta, recomendación fuerte a favor 
Progresión  En personas con muy baja forma física puede ser útil realizar sesiones de menos de 10 min que les permitirán ir adaptándose  Evidencia moderada, recomendación fuerte a favor 
  El aumento progresivo de la dosis de ejercicio físico, adaptando su intensidad, frecuencia y duración, es adecuado para alcanzar los objetivos señalados  Evidencia moderada, recomendación fuerte a favor 
Tabla 4.

Grado de evidencia para las recomendaciones de los ejercicios de fuerza

Supuesto  Exposición de la evidencia  Grado de recomendación 
Intensidad  Los individuos que se inicien en el ejercicio de fuerza, deben trabajar al 60-70% de la carga máxima  Evidencia alta, recomendación fuerte a favor 
  Los individuos entrenados, para mejorar la fuerza, deben trabajar al menos al 80% de la carga máxima  Evidencia alta, recomendación fuerte a favor 
  Los individuos de la tercera edad que inician el entrenamiento de fuerza, deben trabajar al 40-50% de la carga máxima  Evidencia alta, recomendación fuerte a favor 
Frecuencia  Los grupos musculares más importantes han de entrenarse 2 o 3 días alternos a la semana  Evidencia alta, recomendación fuerte a favor 
Tiempo  No se ha podido determinar un tiempo óptimo de entrenamiento  Evidencia muy baja 
Tipo de ejercicio  Se recomiendan ejercicios de fuerza que trabajen los grupos musculares más importantes del cuerpo  Evidencia alta, recomendación fuerte a favor 
  Son igual de eficientes los ejercicios con máquinas, peso libre, peso del cuerpo, bandas elásticas u otros utensilios  Evidencia alta, recomendación fuerte a favor 
Series  Se recomienda realizar de 2 a 4 series por cada grupo muscular para mejorar la fuerza y la potencia  Evidencia alta, recomendación fuerte a favor 
  En adultos mayores sin experiencia puede resultar útil realizar una única serie  Evidencia alta, recomendación fuerte a favor 
Repeticiones  Se recomienda realizar de 8 a 12 repeticiones en la mayoría de los adultos para mejorar la fuerza y la potencia  Evidencia alta, recomendación fuerte a favor 
  En las personas mayores o muy desentrenadas se recomiendan de 15 a 20 repeticiones para mejorar la fuerza  Evidencia alta, recomendación fuerte a favor 
Guía  Se debe respetar un período de descanso de al menos 48 h entre una sesión de trabajo y otra para cualquier grupo muscular  Evidencia alta, recomendación fuerte a favor 
  Los períodos de descanso entre cada serie de repeticiones deben ser de entre 2 y 3 min  Evidencia moderada, recomendación fuerte a favor 
Progresión  Se aconseja ir aumentando las cargas de forma progresiva o realizar más repeticiones por serie  Evidencia alta, recomendación fuerte a favor 
Tabla 5.

Grado de evidencia para las recomendaciones de los ejercicios de flexibilidad

Supuesto  Exposición de la evidencia  Grado de recomendación 
Intensidad  Se recomienda mantener el estiramiento hasta que se note una ligera tensión o malestar  Evidencia moderada, recomendación fuerte a favor 
Frecuencia  Realizar los estiramientos de forma regular al menos 2-3 días a la semana mejora el rango de movilidad articular. Estos beneficios son mayores si se realizan diariamente  Evidencia moderada, recomendación fuerte a favor 
Tiempo  El estiramiento estático debe mantenerse 30 s, y resulta efectivo para la mayoría de los adultos  Evidencia moderada, recomendación fuerte a favor 
  En las personas de la tercera edad, mantener el estiramiento 60 s puede resultar más efectivo  Evidencia baja, recomendación fuerte a favor 
Tipo de ejercicio  Los estiramientos deben abarcar el máximo número de las unidades musculotendinosas  Evidencia moderada, recomendación fuerte a favor 
  Se recomiendan los estiramientos estáticos activos o pasivos, la flexibilidad dinámica y las técnicas de facilitación neuromuscular propioceptiva  Evidencia moderada, recomendación fuerte a favor 
Volumen  Se recomienda realizar al menos 60 s de tiempo acumulado de estiramiento para cada ejercicio de flexibilidad  Evidencia moderada, recomendación fuerte a favor 
Guía  Se recomienda repetir cada ejercicio de flexibilidad de 2 a 4 veces  Evidencia moderada, recomendación fuerte a favor 
Progresión  Los ejercicios de flexibilidad resultan más efectivos si se calienta previamente el músculo mediante ejercicio aeróbico  Evidencia alta, recomendación fuerte a favor 
  No se dispone de evidencia científica que indique cómo establecer la progresión óptima de estos ejercicios  Evidencia muy baja 

Revisión resumida y sistemática de la evidencia y experiencia internacional y española de su aplicación y resultados

La actividad física se asocia con una reducción de la mortalidad por cualquier causa y la prevalencia de enfermedades cardiovasculares, hipertensión, síndrome metabólico, diabetes tipo 2 y depresión. Se ha demostrado su efecto en el tratamiento de hasta 26 patologías4,5.

La prescripción del ejercicio se ajustará a la evidencia actual, siguiendo los mínimos recomendados por la OMS6; superar los mínimos recomendados aporta beneficios adicionales para la salud sin detectarse un aumento de mortalidad7.

Se debe insistir en cada consulta, para que el paciente integre en su forma de vida y su tiempo libre la actividad física y el ejercicio como parte de su salud y calidad de vida8 (tablas 1 a 5).

Tabla 1.

Evidencia cientifica del ejercicio fisico en patologias frecuentes

Patologia  Patogenesis de la enfermedad  Calidad de vida 
Resistencia a la insulina  Evidencia alta, recomendación fuerte a favor  Evidencia alta, recomendación fuerte a favor 
Obesidad  Evidencia alta, recomendación fuerte a favor  Evidencia alta, recomendación fuerte a favor 
Diabetes tipo 2  Evidencia alta, recomendación fuerte a favor  Evidencia alta, recomendación fuerte a favor 
HTA  Evidencia alta, recomendación fuerte a favor  Evidencia alta, recomendación fuerte a favor 
Cardiopatía isquémica  Evidencia alta, recomendación fuerte a favor  Evidencia alta, recomendación fuerte a favor 
Insuficiencia cardíaca  Evidencia alta, recomendación fuerte a favor  Evidencia alta, recomendación fuerte a favor 
Claudicación intermitente  Evidencia alta, recomendación fuerte a favor  Evidencia alta, recomendación fuerte a favor 
Dislipemias  Evidencia alta, recomendación fuerte a favor  Evidencia moderada, recomendación fuerte a favor 
EPOC  Evidencia moderada, recomendación fuerte a favor  Evidencia alta, recomendación fuerte a favor 
Cáncer  Evidencia alta, recomendación fuerte a favor  Evidencia alta, recomendación fuerte a favor 
Osteoporosis  Evidencia alta, recomendación fuerte a favor  Evidencia alta, recomendación fuerte a favor 
Ictus cerebral  Evidencia alta, recomendación fuerte a favor  Evidencia alta, recomendación fuerte a favor 
Depresión  Evidencia baja, recomendación fuerte a favor  Evidencia alta, recomendación fuerte a favor 
Artrosis  Evidencia muy baja, recomendación fuerte a favor  Evidencia alta, recomendación fuerte a favor 

EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; HTA: hipertensión arterial.

Tabla 2.

Criterio de definicion de consumo de riesgo

• Habitual. Se habla de bebedor de riesgo cuando el consumo de alcohol se sitúa en 28 U por semana (4/día) para los varones y en 17 U (2,5/día) por semana para las mujeres. También se considera de riesgo cualquier grado de consumo en caso de antecedentes familiares de dependencia al alcohol 
• Intensivo (binge drinking). Se considera cuando hay un consumo ≥ 6 U (varones) o 4 U (mujeres) en una sesión de consumo (habitualmente 4-6 h) 
Recomendaciones para accidentes de tráfico MagnitudMagnitud del problema

Las lesiones por colisiones de tráfico son un problema de salud pública. Unos 1,25 millones de personas pierden la vida cada año y suponen anualmente el 3-5% del producto interior bruto (PIB) de los países1,2, y es la principal causa de muerte entre jóvenes de 5 a 29 años3,4 (tabla 1).

Tabla 1.

Recomendaciones sobre la exploracion del consumo

• El Audit-C es el cuestionario de elección para el cribado de consumos de riesgo en el ámbito sanitario 
• El Audit-10 es el cuestionario de elección para la detección del síndrome de dependencia alcohólica 
• Los marcadores biológicos no se deben utilizar como instrumentos de cribado, aunque pueden ser útiles en el abordaje clínico de los pacientes 
• Los instrumentos de cribado adecuados se deben incorporar a las historias clínicas informatizadas 

En España, en el año 2016, se notificaron 102.362 accidentes, 1.810 fallecidos, 9.755 ingresos hospitalarios y 130.635 lesionados no hospitalizados.

Respecto a los fallecidos, el 77% eran varones, el 58% mayores de 45 años, el 42% usuarios de turismos, el 71% en vías interurbanas. El 61% eran conductores y el 21% peatones. Un 21% no utilizó cinturón de seguridad (en vías urbanas, el 33%) y el 2% de los usuarios de motocicletas en vías interurbanas no utilizaba casco5.

Tabla 1.

Factores que inciden en la seguridad

Distraccion  25% 
Velocidad inadecuada  19,2% 
Inadecuado intervalo de seguridad  15% 
Mo respeto de las normas de prioridad  12,9% 
Consumo de alcohol  10,4% 

Los costes directos e indirectos asociados se cifran entre 5.552 y 10.269 millones de euros (el 1% del PIB de España en 2016)5. Varias revisiones Cochrane analizan el efecto de medidas legislativas para evitar lesiones y colisiones de tráfico6. Las evidencias más concluyentes se relacionan con el consejo sobre los sistemas de retención y protección en la infancia. Entidades internacionales recomiendan incorporar consejos preventivos entre las personas conductoras (tabla 2 y cuadro "Recomendaciones PAPPS en prevención de accidentes de trafico").

Poblaciones tributarias de la intervención  Recomendación 
Adultos  Evidencia moderada, recomendación fuerte a favor 
Embarazadas  Evidencia moderada, recomendación fuerte a favor 
Adolescentes  Evidencia baja, recomendación débil a favor 

Drogas y conducción. Un 12% de conductores españoles ha consumido drogas ilegales o alcohol antes de conducir: cannabis (7,5%), cocaína (4,7%) y un 4%, más de una sustancia8. El 43% de los fallecidos presentó alguna sustancia psicoactiva (varones el 91,6%), las más encontradas fueron: alcohol (28,8%), drogas ilegales (13,6%) y psicofármacos (1,4%)5,9. Se considera que los conductores tienen baja percepción de cómo afectan a la conducción y que su asociación con el alcohol aumenta el riesgo de colisiones. Es necesario informar de que, según normativa nacional (RD 818/2009) y europea, a estas personas no se les puede otorgar ni prorrogar su permiso de conducción. Los profesionales sanitarios deben informar a los pacientes que si consumen drogas adoptan una conducta de riesgo para ellos y para el resto de usuarios en las vías.

Nivel de evidencia baja, recomendación débil a favor.

Fármacos y conducción. Existen pictogramas que informan del peligro en determinados medicamentos, especialmente si se asocian con alcohol10. El profesional de AP debe conocer esta información y disponer de ayuda en los sistemas informáticos, para que se incluya en los diferentes formatos de receta electrónica. Ante el uso de un fármaco, se considera necesario10:

  • Seleccionar el medicamento que afecte menos a la conducción.

  • Valorar factores que afectan a la capacidad para conducir: efectos adversos, interacciones farmacológicas, auto-medicación, consumo conjunto de alcohol.

  • Elegir pautas de prescripción más adecuadas, por ejemplo usar dosis nocturnas en medicamentos con más efecto sedante.

  • Informar al paciente y familiares: advertir sobre signos de la alteración de capacidad de conducción (visión borrosa, dificultad para permanecer alerta).

El profesional de farmacia puede y debe tener un papel muy activo en este problema.

Nivel de evidencia baja, recomendación débil a favor.

Conductor anciano. La capacidad de conducción la limita el estado de salud, no la edad. En este grupo de población se considera necesario11:

Tabla 2.

Estrategias recomendadas para reducir las lesiones relacionadas con las colisiones por tráfico (adaptadas de la CDC)7

Peligro  Consejo preventivo  Nivel evidencia* 
Ausencia del uso de cinturones de seguridad y sillitas para niños  Usar siempre los cinturones de seguridad, también en los vehículos de alquiler y taxis  Evidencia moderada, recomendación débil a favor 
  Utilizar sillitas adaptadas a los niños y sujetarlos correctamente  Evidencia alta, recomendación fuerte a favor 
Motocicletas y bicicletas  Usar siempre casco  Evidencia moderada, recomendación débil a favor 
Conducción bajo el efecto del alcohol  No conducir después del consumo de alcohol, y evitar usar vehículos con conductores que han bebido  Evidencia baja, recomendación débil a favor 
Uso de teléfonos móviles  No utilizar teléfonos móviles si se conduce  Evidencia baja, recomendación débil a favor 
*

No debe confundirse evidencia de la medida en sí misma con evidencia del consejo para promoverla.

  • Valorar datos clínicos (uso de alcohol, movilidad, visión y capacidad cognitiva).

  • Informar cuando deba evitar la conducción.

  • Aconsejar a personas de edad avanzada:

    • – No conducir de noche ni a horas extremas.

    • – Descansar cada hora y media, y a ser posible hacer trayectos de corta duración.

    • – Revisar periódicamente la vista y la audición.

    • – Vigilar automedicaciones y consumos de alcohol.

Nivel de evidencia baja, recomendación débil a favor.

Recomendaciones PAPPS en prevención de accidentes de tráfico

Considerar de especial atención a 3 colectivos:

  • Conductores profesionales

  • Personas que conducen diariamente al menos 40-45 min

  • Personas mayores que conducen habitualmente

Agradecimientos

Pilar Campos Esteban, Carmen Cabezas, Asensio López y María Jiménez Muñoz.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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