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FI 2016

1,042
© Thomson Reuters, Journal Citation Reports, 2016

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© Thomson Reuters, Journal Citation Reports, 2016

Aten Primaria 2017;49:534-48 - DOI: 10.1016/j.aprim.2016.11.015
Original
Prevalencia de la anticoagulación oral y calidad de su seguimiento en el ámbito de la atención primaria: estudio de la Red Centinela Sanitaria de la Comunitat Valenciana
Prevalence of oral anticoagulation and quality of its management in primary healthcare: A study by the Health Sentinel Network of the Region of Valencia (Spain)
Ana Boned-Ombuenaa,, , Jordi Pérez-Panadésb, Aurora López-Masideb, Maite Miralles-Espíb, Sandra Guardiola Vilarroigb, Desamparados Adam Ruizc, Oscar Zurriagab,d
a Departamento de Salud Valencia La Fe, Conselleria de Sanitat Universal i Salut Pública de la Comunitat Valenciana, Valencia, España
b Dirección General de Salud Pública, Conselleria de Sanitat Universal i Salut Pública de la Comunitat Valenciana, Valencia, España
c Centro de Salud Salvador Allende, Conselleria de Sanitat Universal i Salut Pública de la Comunitat Valenciana, Valencia, España
d Consorcio de Investigación Biomédica en Red de Epidemiología y Salud Pública (CIBERESP), Instituto de Salud Carlos III, España
Recibido 14 septiembre 2016, Aceptado 09 noviembre 2016
Resumen
Objetivo

Estimar la prevalencia de pacientes con terapia anticoagulante oral (TAO) en la Comunitat Valenciana (CV) y evaluar la calidad del seguimiento de la TAO con antagonistas de la vitaminaK (AVK) realizado en atención primaria.

Diseño

Estudio observacional transversal realizado a través de la Red Centinela Sanitaria de la Comunitat Valenciana (RCSCV), que incluye una encuesta y el análisis retrospectivo del control de la TAO.

Emplazamiento

Atención primaria (AP), Comunitat Valenciana (CV), España.

Participantes

Todos los pacientes con ≥18años con TAO que consultaron durante el año 2014. La población cubierta por los 59 médicos de la RCSCV supone un 2,2% de la población adulta de la CV, y es representativa de esta.

Mediciones principales

Datos demográficos, socioeconómicos, de salud y referentes a la TAO. La calidad del seguimiento de la TAO con AVK fue valorada mediante el porcentaje de tiempo dentro de rango terapéutico (TRT), calculado mediante el método Rosendaal.

Resultados

Se registraron 1.144 pacientes (edad media 74,5±11años; 49,7% mujeres). La prevalencia de TAO en la CV es de 1,3 casos por 100 habitantes. El perfil característico de estos pacientes es una persona añosa, pluripatológica, con bajo nivel educativo, que vive acompañada. La fibrilación auricular es la indicación más habitual. El 82,8% de los pacientes con TAO con AVK llevaron seguimiento a través de AP. El TRT medio fue del 65,0%, y el 53,9% de pacientes presentaron un TRT ≥65%. El 74,4% de los pacientes con un control inadecuado fueron percibidos como bien controlados por el médico de AP.

Conclusiones

La prevalencia de la TAO es alta y se prevé que siga aumentando. El grado de control alcanzado cumple con el estándar de calidad generalmente aceptado (TRT medio ≥65%) y es comparable al observado en otros estudios nacionales e internacionales. Sin embargo, hay un amplio margen de mejora. Es crucial optimizar la gestión de esta terapia de la manera más eficaz y coste-efectiva posible. Entre otras medidas, se debe mejorar el acceso de los facultativos a la información clínica de sus pacientes.

Abstract
Objective

To estimate the prevalence of patients with oral anticoagulant therapy (OAT) in the Region of Valencia and to evaluate the quality of management of OAT with vitaminK antagonists (VKA) carried out in primary healthcare.

Design

Observational cross-sectional study conducted through the Health Sentinel Network of the Region of Valencia, which includes a survey and the retrospective analysis of OAT monitoring.

Setting

Primary healthcare, Region of Valencia, Spain.

Subjects

All patients aged 18years or older on OAT who consulted during the year 2014. The population covered by the 59 doctors of the Health Sentinel Network constitutes 2.2% of the adult population of the Region of Valencia, and it is representative of it.

Key measurements

Demographic, socioeconomic and health data as well as information concerning OAT. Quality of OAT management with VKA was assessed by means of the percentage of time in therapeutic range (TTR), computed using the Rosendaal method.

Results

A total of 1,144 patients were recorded (mean age 74.5±11 years; 49.7% women). Prevalence of OAT in the Region of Valencia is 1.3 cases per 100 population. The characteristic profile of these patients is an old person, with several comorbidities and a low level of education, who lives accompanied. Atrial fibrillation is the most common indication. 82.8% of patients on OAT with VKA were monitored in primary healthcare. The average TTR was 65.0%, and 53.9% of patients had a TTR ≥65%. Among inadequately controlled patients, 74.4% were perceived as well-controlled by their primary care doctor.

Conclusions

Prevalence of OAT is high, and it is expected to increase. The degree of control achieved meets the generally accepted quality standard (mean TTR ≥65%), and it is comparable to that observed in other national and international studies. However, there is wide scope for improvement. It is crucial to optimize the management of this therapy in the most effective and cost-effective way. Among other measures, access of physicians to their patients’ clinical information should be improved.

Palabras clave
Fármacos anticoagulantes, Prevalencia, Evaluación de la calidad de atención sanitaria, Vigilancia centinela, Atención primaria, Historia clínica electrónica
Keywords
Anticoagulant drugs, Prevalence, Healthcare quality assessment, Sentinel surveillance, Primary healthcare, Electronic health records
IntroducciónSituación actual

Ciertas patologías cardiovasculares, como la fibrilación auricular (FA), aumentan el riesgo de sufrir un evento tromboembólico. La terapia anticoagulante oral (TAO) es ampliamente utilizada en la prevención —primaria y secundaria— y en el tratamiento de dichos eventos, con demostrada eficacia para reducir el riesgo de accidentes cerebrovasculares (ACV) y la morbimortalidad en estos pacientes. La FA es la indicación más frecuente de este tratamiento1-4. La prevalencia de esta patología es del 4,4% en la población española con 40 o más años de edad5, y está aumentando. Las previsiones indican que, en la Unión Europea, la prevalencia de esta arritmia se incrementará en un 60% entre 2010 y 20406.

Desde hace décadas, y hasta hace unos años, los únicos fármacos orales disponibles para llevar a cabo la anticoagulación de estos pacientes eran los antagonistas de la vitaminaK (AVK), como el acenocumarol. Sin embargo, las características de estos medicamentos —incluyendo su estrecha ventana terapéutica, así como sus múltiples interacciones con otros fármacos y alimentos— obligan a realizar una monitorización minuciosa de este tratamiento, con frecuentes ajustes de dosis. La eficacia y la seguridad de estos fármacos dependen de mantener al paciente dentro del rango terapéutico adecuado a su patología —medido mediante la razón normalizada internacional (international normalized ratio [INR])— durante el mayor tiempo posible. Tanto el defecto como el exceso de anticoagulación pueden ser perjudiciales, puesto que aumentan el riesgo tromboembólico y hemorrágico, respectivamente.

Actualmente se aboga por un modelo de gestión clínica basado en la coordinación entre distintos niveles asistenciales, en el que la atención primaria (AP) constituya el eje central del proceso asistencial, siendo a su vez lo más resolutiva posible. El desarrollo de coagulómetros portátiles para determinar el INR en sangre capilar y la formación de profesionales sanitarios en la monitorización de la TAO han favorecido el seguimiento de esta terapia a nivel de AP. Este modelo presenta las siguientes ventajas: mayor accesibilidad, atención integral del paciente —con una mejor contextualización de este tratamiento en el marco de las otras patologías, tratamientos y circunstancias del paciente—, más posibilidades de ofrecer educación sanitaria y menor coste7-9. Hoy en día, tanto en nuestro país como en otros de nuestro entorno, la monitorización de este tratamiento se lleva a cabo principalmente a través de los servicios de AP1,3,4,10,11. En nuestro contexto, por norma general, el paciente acude a su centro de AP para la medición del INR, el valor obtenido es comunicado al servicio de hematología del hospital de referencia y allí se prepara la nueva pauta de dosificación, que es remitida al centro de AP, y de ahí al paciente.

Hoy en día se dispone de una serie de anticoagulantes orales de acción directa (ACOD) que ya han demostrado ser seguros y eficaces en determinadas circunstancias y que, por sus características, no precisan ajustes frecuentes de la dosificación. Estos fármacos suponen una alternativa posible para ciertos pacientes, como los que presentan alguna contraindicación al uso de los AVK o aquellos en los que no es posible alcanzar un adecuado control del INR12. Su principal inconveniente es que tienen un coste mayor.

En nuestro medio no se dispone de datos acerca de la prevalencia actual de la TAO. Por otro lado, la calidad del seguimiento de la TAO con AVK es actualmente sujeto de debate, pues algunos autores la consideran insuficiente2,13-20, sobre todo al tener en cuenta que existe una alternativa terapéutica: los ACOD.

Objetivos

Los objetivos de este estudio son: a)estimar la prevalencia de pacientes en tratamiento con anticoagulación oral en la población adulta atendida en AP en la Comunitat Valenciana (CV); b)analizar las características de estos pacientes y de la TAO; c)evaluar la calidad del seguimiento de la TAO con AVK llevado a cabo a través de los servicios de AP, y e)estudiar los factores determinantes del control inadecuado de la TAO, como objetivo secundario.

Material y métodosDiseño

Es un estudio observacional y transversal, realizado mediante una encuesta en el momento de inclusión en el estudio de los pacientes, y el análisis retrospectivo de su control de la TAO. Los datos se recogieron a través de la Red Centinela Sanitaria de la Comunitat Valenciana (RCSCV) entre el 1 de enero y el 31 de diciembre de 2014. La metodología de las redes centinelas sanitarias españolas, incluyendo la explicación detallada del muestreo y la representatividad de la muestra, se describe en el artículo de Vega Alonso et al.21.

Población de estudio

Se incluyeron todos los pacientes con 18 o más años en tratamiento con TAO que consultaron a su médico de AP por cualquier motivo al menos una vez durante el año 2014. Se registraron tanto los pacientes con TAO —casos prevalentes— a 1 de enero de 2014, como los que iniciaron la terapia durante el periodo de estudio. La población cubierta por los 59 médicos de AP de la RCSCV fue de 87.894 personas con 18 o más años, que supone un 2,2% de la población adulta de la CV (4.060.575, según datos del Instituto Nacional de Estadística del mismo año), y se considera representativa de esta21.

Mediciones principales

Mediante un cuestionario estándar, los facultativos de la RCSCV recogieron datos demográficos, socioeconómicos, de salud y referentes a la TAO de cada paciente, así como su valoración percibida del grado de control del INR. Se calcularon la escala de riesgo hemorrágico HAS-BLED en el total de pacientes, así como las escalas de riesgo tromboembólico CHADS2 y CHA2DS2-VASc en los pacientes con FA, tal y como recomiendan las principales guías clínicas de TAO22-24.

Mediante la revisión de la historia clínica electrónica (HCE) de AP de los pacientes en tratamiento con AVK se recogieron datos acerca de la monitorización de este tratamiento. Puesto que el primer mes de tratamiento se considera un periodo inicial de ajuste de dosis, los pacientes que habían llevado el tratamiento durante menos de 7meses en el momento de inclusión fueron excluidos de esta parte del análisis. Asimismo, se excluyeron los pacientes para los que no constaba la fecha de inicio de la TAO, y aquellos en los que no se pudo determinar el nivel asistencial en el que se realizaba el seguimiento. Para los pacientes que llevaban seguimiento de la TAO en AP, se extrajeron todos los valores de INR registrados durante los 6meses previos a la fecha de inclusión en el estudio. En base a las recomendaciones de las principales guías clínicas de TAO22-24, se consideró que los pacientes que disponían de menos de 4 valores de INR en los 6meses previos a la inclusión no tenían información suficiente para valorar su seguimiento.

Siguiendo las recomendaciones de la literatura12,13,25,26, la calidad del seguimiento de la TAO con AVK fue valorada mediante los siguientes indicadores: a)porcentaje de tiempo dentro de rango terapéutico (TRT), que actualmente se considera el indicador más adecuado para esta valoración; b)porcentaje de valores dentro de rango terapéutico (VRT), y c)último valor de INR dentro de rango terapéutico. El TRT fue computado mediante el método Rosendaal, que asume una relación lineal entre mediciones consecutivas de INR y emplea interpolación lineal para asignar un valor de INR a cada día del periodo estudiado25. Según el criterio de la Agencia Española de Medicamentos (AEMPS)12, basado en el estudio de Connolly et al.26, el control del paciente es adecuado cuando su TRT es ≥65% o su VRT es ≥60%. Por otro lado, la guía clínica de la Sociedad Europea de Cardiología (European Society of Cardiology [ESC])22 propone como criterio de buen control del paciente un TRT ≥70%. Se considera que el estándar de calidad que deben cumplir los servicios de control de TAO es que su TRT medio sea ≥65%4,17,26,27.

Análisis estadístico

Se calcularon las prevalencias total y específicas por grupos de edad y sexo, con intervalos de confianza del 95% (IC95%). Se calcularon las medias, desviaciones estándar (DE) e IC95% de las variables cuantitativas, así como las frecuencias y porcentajes de las variables cualitativas.

Posteriormente se analizó la asociación entre el inadecuado control del INR y sus posibles factores determinantes mediante análisis bivariante, con el test t de Student para comparación de medias y el test χ2 para comparación de proporciones. Por último, con el objetivo de identificar los predictores independientes del inadecuado control de la TAO, se realizó análisis multivariante mediante regresión logística, aplicando el método de Wald por pasos hacia atrás. En el modelo de regresión se incluyeron los factores con valores de p0,2 en el análisis bivariante, así como los que presentaron asociación estadísticamente significativa en estudios previos. Las variables de ajuste fueron la edad y el sexo. El análisis estadístico fue realizado mediante los programas SPSS (SPSS Inc.; Chicago, Illinois, Estados Unidos) y R (R Foundation for Statistical Computing, Vienna, Austria). Se atribuyó significación estadística a los valores de p0,05.

Esquema general del estudio:

ResultadosPrevalencia estimada

Se registró información de 1.144 pacientes en tratamiento con TAO. La prevalencia de pacientes con esta terapia es de 1,3 casos por cada 100 habitantes con 18 o más años (IC95%: 1,2-1,4). La prevalencia aumentó de forma progresiva con la edad, hasta alcanzar una proporción de 6,9 casos por cada 100 habitantes con 80 o más años (IC95%: 6,2-7,5). No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre sexos (tabla 1). Cada médico notificó una media de 19,4 pacientes (IC95%: 16,7-22,1).

Tabla 1.

Prevalencia de pacientes con terapia anticoagulante oral (TAO)

Prevalencia de TAO (%)  SexoTotal
  HombresMujeres   
  Prev.  IC 95%  Prev.  IC 95%  Prev.  IC 95% 
Todos los pacientes
18-49 años  0,11  0,07-0,15  0,06  0,03-0,09  0,08  0,06-0,11 
50-59 años  0,48  0,32-0,64  0,33  0,20-0,46  0,40  0,30-0,51 
60-69 años  2,45  2,04-2,87  1,59  1,27-1,91  2,00  1,74-2,27 
70-79 años  5,48  4,77-6,19  3,94  3,39-4,49  4,63  4,19-5,07 
≥ 80 años  7,32  6,27-8,38  6,58  5,80-7,37  6,87  6,23-7,50 
Total  1,34  1,24-1,45  1,26  1,16-1,36  1,30  1,23-1,38 
Características de los pacientes y la terapia anticoagulante oral

El 49,7% de los pacientes fueron mujeres. La edad media de los pacientes fue de 74,5años (IC95%: 73,9-75,2), siendo significativamente mayor la de las mujeres (76,4 versus 72,8; p<0,000). El número de pacientes aumentó considerablemente con la edad, siendo el 91,4% mayores de 60años. Las características socioeconómicas más habituales de los pacientes fueron: sin estudios o estudios primarios (69,5%), jubilado o incapacidad laboral permanente (82,5%) y que vive acompañado (82,2%).

Más de la mitad (59,1%) presentaron 3 o más comorbilidades, siendo las más frecuentes: hipertensión arterial (HTA) (82,1%), FA (81,3%), diabetes mellitus (31,8%) e insuficiencia cardiaca (28,5%). El 76,7% presentaron un riesgo hemorrágico bajo o moderado (HAS-BLED: 0-2). El valor medio de dicha escala fue 1,8 (IC95%: 1,7-1,9). Entre los pacientes con FA, la mayoría tuvieron un riesgo tromboembólico elevado: el 79,5 y el 95,1% obtuvieron un valor ≥2 en las escalas CHADS2 y CHA2DS2-VASc, respectivamente. Los valores medios de dichas escalas fueron 2,5 (IC95%: 2,4-2,6) y 3,8 (IC95%: 3,7-3,9) (tabla 2).

Tabla 2.

Características demográficas, socioeconómicas y de salud de los pacientes incluidos en el estudio

Características  SexoTotal
  HombreMujer   
 
Sexo  50,3  576  49,7  568  100  1.144 
Edad, distribución por grupos
18-49 años  4,7  27  2,3  13  3,5  40 
50-59 años  5,9  34  4,2  24  5,1  58 
60-69 años  22,4  129  16,0  91  19,2  220 
70-79 años  37,3  215  33,3  189  35,3  404 
≥ 80 años  29,7  171  44,2  251  36,9  422 
Edad, media
Edad (años), media, DE e IC95% (n=1.144)  72,8 (DE: 10,9) (IC95%: 71,9-73,6)76,4 (DE: 10,8) (IC95%: 75,5-77,2)74,5 (DE: 11,0) (IC95%: 73,9-75,2)
Nivel de estudios
Sin estudios o estudios primarios  61,8  356  77,3  439  69,5  795 
Estudios secundarios  23,6  136  11,4  65  17,6  201 
Estudios universitarios  6,3  36  3,2  18  4,7  54 
N/C  8,3  48  8,1  46  8,2  94 
Situación laboral
En activo  7,5  43  2,8  16  5,2  59 
Trabajo doméstico no remunerado  0,3  18,3  104  9,3  106 
Desempleado  2,1  12  1,8  10  1,9  22 
Jubilado o incapacidad laboral permanente  89,2  514  75,9  431  82,6  945 
N/C  0,9  1,2  1,0  12 
Convivencia
Solo/a  9,4  54  23,6  134  16,4  188 
Acompañado/a  88,7  511  75,5  429  82,2  940 
En residencia  1,2  0,2  0,7 
N/C  0,7  0,7  0,7 
Comorbilidades
HTA  78,8  454  85,4  485  82,1  939 
Fibrilación auricular  81,8  471  80,8  459  81,3  930 
Diabetes mellitus  33,5  193  30,1  171  31,8  364 
Insuficiencia cardiaca  25,9  149  31,2  177  28,5  326 
Enfermedad cerebrovascular (ictus o AIT)  22,0  127  19,9  113  21,0  240 
Valvulopatías y prótesis  16,8  97  20,8  118  18,8  215 
Enfermedad renal crónica  16,0  92  17,3  98  16,6  190 
Enfermedad vascular (IAM, enfermedad arterial periférica o arteriosclerosis aórtica)  13,5  78  4,9  28  9,3  106 
Insuficiencia hepática  1,2  2,1  12  1,7  19 
Número de comorbilidades
0-2  57,6  332  60,6  344  59,1  676 
≥ 3  42,4  244  39,4  224  40,9  468 
Escala HAS-BLED, distribución por grupos
0-2  76,6  441  76,8  436  76,7  877 
≥ 3  23,4  135  23,2  132  23,3  267 
Escala HAS-BLED, media
Escala HAS-BLED, media, DE e IC95% (n=1.144)  1,8 (DE: 1,1) (IC95%: 1,7-1,8)1,8 (DE: 1,1) (IC95%: 1,7-1,9)1,8 (DE: 1,1) (IC95%: 1,7-1,9)
Escala CHADS2, distribución por grupos (solo pacientes con FA)
4,2  20  2,6  12  3,4  32 
20,8  98  13,3  61  17,1  159 
≥ 2  74,9  353  84,1  386  79,5  739 
Escala CHADS2, media (solo pacientes con FA)
Escala CHADS2, media, DE e IC95% (n=930)  2,4 (DE: 1,3) (IC95%: 2,3-2,5)2,6 (DE: 1,2) (IC95%: 2,5-2,7)2,5 (DE: 1,3) (IC95%: 2,4-2,6)
Escala CHA2DS2-VASc (solo pacientes con FA)
1,9  0,0  1,0 
7,0  33  0,9  4,0  37 
≥ 2  91,1  429  99,1  455  95,1  884 
Escala CHA2DS2-VASc, media (solo pacientes con FA)
Escala CHA2DS2-VASc, media, DE e IC95% (n=930)  3,2 (DE: 1,6) (IC95%: 3,1-3,3)4,4 (DE: 1,4) (IC95%: 4,3-4,5)3,8 (DE: 1,6) (IC95%: 3,7-3,9)
Otras características
Toma de fármacos que afectan a la hemostasia  19,1  110  15,7  89  17,4  199 
Ingesta de ≥8 bebidas alcohólicas/semana  6,8  39  1,2  4,0  46 

N/C: no contesta.

Las principales indicaciones de la TAO fueron: FA (81,3%), valvulopatías y prótesis valvulares cardiacas (18,8%), cardiopatía isquémica (12,8%) y trombosis venosa profunda y/o tromboembolismo pulmonar (TVP/TEP) (11,2%). El 77,1% de los pacientes presentaron una sola patología con indicación de TAO, mientras que el 22,9% tuvieron dos o más. La TAO fue indicada inicialmente por un cardiólogo en la mayoría de los casos (72,6%). Cabe destacar que los médicos de AP y de urgencias hospitalarias indicaron inicialmente el tratamiento en un pequeño porcentaje de casos (3,7 y 1,7%, respectivamente). El 92,2% de pacientes llevaron tratamiento con un AVK y el 7,7% con un ACOD.

La edad media de los pacientes en el momento de instauración de la TAO fue de 69,9años (IC95%: 69,1-70,7), siendo significativamente mayor la de las mujeres que la de los hombres tanto en el total de pacientes (71,4 frente a 68,4; p<0,000) como en los pacientes con diagnóstico de FA (73,5 vs. 70,2; p<0,000). En cuanto al resto de indicaciones de la TAO, no se encontraron diferencias significativas entre sexos en relación con esta variable. La duración prevista fue indefinida para la mayoría de pacientes (93,4%). La duración media del tratamiento en pacientes con TAO indefinida fue de 5,6años (IC95%: 5,2-5,9), no existiendo diferencia significativa entre sexos. La duración media prevista del tratamiento en pacientes con TAO temporal fue de 6,9meses (IC95%: 4,3-9,5) (tabla 3).

Tabla 3.

Indicaciones y características de la terapia anticoagulante oral (TAO)

Indicaciones y características  SexoTotal
  HombreMujer   
 
Indicaciones
Fibrilación auricular  81,8  471  80,8  459  81,3  930 
Valvulopatías y prótesis  16,8  97  20,8  118  18,8  215 
Cardiopatía isquémica  16,5  95  9,2  52  12,8  147 
TVP/TEP  10,6  61  11,8  67  11,2  128 
ACV sin FA  0,2  0,5  0,3 
Miocardiopatía sin FA  0,2  0,2  0,2 
Otras  1,0  1,2  1,1  13 
Número de indicaciones, distribución por grupos
76,7  442  77,5  440  77,1  882 
19,4  112  21,0  119  20,2  231 
≥ 3  3,8  22  1,6  2,7  31 
Profesional que indicó la TAO
Cardiología  71,4  411  73,9  420  72,6  831 
Hematología  10,6  61  8,5  48  9,5  109 
Medicina interna  6,8  39  6,3  36  6,6  75 
Atención primaria  3,8  22  3,5  20  3,7  42 
Urgencias hospitalarias  1,4  1,9  11  1,7  19 
Otros  6,1  35  5,6  32  5,9  67 
N/C  0,0  0,2  0,1 
Tipo de anticoagulante
AVK  91,8  529  92,6  526  92,2  1055 
ACOD  8,2  47  7,4  42  7,8  89 
Duración prevista
Indefinida  93,2  537  93,5  531  93,4  1.068 
Temporal  2,3  13  1,9  11  2,1  24 
N/C  4,5  26  4,6  26  4,5  52 
Edad de instauración de TAO, media
Edad (años), media, DE e IC95% (n=1.059)  68,4 (DE: 12,1) (IC95%: 67,4-69,5)71,4 (DE: 13,1) (IC95%: 70,3-72,5)69,9 (DE: 12,5) (IC95%: 69,1-70,7)
Duración de TAO, media
Duración (años), media, DE e IC95% (n=1.059)  4,8 (DE: 5,3) (IC95%: 4,3-5,2)5,6 (DE: 6,5) (IC95%: 5,1-6,2)5,2 (DE: 5,9) (IC95%: 4,9-5,6)
Duración de TAO indefinida, media
Duración (años), media, DE e IC95% (n=992)  5,1 (DE: 5,3) (IC95%: 4,6-5,6)6,0 (DE: 6,6) (IC95%: 5,4-6,6)5,6 (DE: 6,0) (IC95%: 5,2-5,9)
Duración prevista de TAO temporal, media
Duración (meses), media, DE e IC95% (n=19)  8,4 (DE: 6,1) (IC95%: 4,5-12,3)4,3 (DE: 2,8) (IC95%: 1,7-6,9)6,9 (DE: 5,4) (IC95%: 4,3-9,5)

N/C: no contesta.

Calidad del seguimiento de la terapia anticoagulante oral con antagonistas de la vitaminaK en atención primaria

Del análisis de calidad se excluyeron 264 de los 1.055 pacientes en tratamiento con AVK por los siguientes motivos: a)duración de la TAO <7 meses (165 pacientes); b)fecha de inicio de la TAO desconocida (80), y c)nivel asistencial en el que se realizaba el seguimiento desconocido (19).

El 82,8% de los pacientes en tratamiento con AVK llevaron seguimiento de la TAO a través de la AP. Se consideró que la HCE de AP recogía datos suficientes para valorar el seguimiento de la TAO en un 78,8% de estos pacientes. En estos 516 pacientes se realizaron un total de 3.621 determinaciones del INR, de las cuales 56,0% estaban dentro de rango terapéutico. El número medio de mediciones por paciente en los 6meses previos a la inclusión fue 7,0 (IC95%: 6,8-7,2). Este número fue significativamente mayor entre los pacientes con mal control del INR que entre los pacientes bien controlados (7,9 vs. 6,3; p<0,000). Los resultados de los indicadores de calidad del conjunto completo de pacientes, incluyendo todas las indicaciones de la TAO, fueron los siguientes: la media del TRT del fue 65,0% (IC95%: 63,0-66,9); el 53,9% de pacientes presentaron un TRT ≥65% y el 44,6% tuvieron un TRT ≥70%; el 51,0% de pacientes presentaron un VRT ≥60%; el 64,3% de pacientes tuvieron el último valor de INR dentro de rango terapéutico. Estos resultados, junto a los obtenidos en otros estudios de calidad recientes, se resumen en la tabla 4.

Tabla 4.

Calidad del seguimiento de la terapia anticoagulante oral (TAO), comparación con otros estudios

Autores  Año  Zona  Ámbito  Indicación de la TAO  Tipo estudio  TRT Medio  % Pacientes con TRT ≥60%  % Pacientes con TRT ≥65%  % Pacientes con TRT ≥70%  % Pacientes con VRT ≥60% 
Red Centinela Sanitaria de la CV  2016  516  Comunitat Valenciana  AP  Todas  Retrospectivo  65,0  62,8  53,9  44,6  51,0 
Red Centinela Sanitaria de la CV  2016  365  Comunitat Valenciana  AP  FA  Retrospectivo  66,5  67,1  57,8  46,6  52,3 
Alonso Roca et al. (estudio CHRONOS-TAO)1  2015  49.312  Madrid  AP  Todas  Retrospectivo  65,0  63,3  N/D  N/D  N/D 
Gallagher et al.35  2011  27.458  Reino Unido  AP  FA  Retrospectivo  63,0  N/D  N/D  N/D  N/D 
Boulanger et al.18  2006  6.454  Estados Unidos  AP (distintas zonas geográficas)  FA  Retrospectivo  48,0  N/D  N/D  N/D  N/D 
Rose et al.36  2008  3.396  Estados Unidos  AP (101 centros de salud, 38 estados)  FA  Retrospectivo  66,5  66,0  N/D  N/D  N/D 
Barrios et al. (estudio PAULA)14  2015  1.524  España  AP  FA  Retrospectivo  69,0  N/D  60,6  N/D  56,9 
Ansell et al. (estudio ISAM)33  2007  1.511  Estados Unidos  AP  FA  Retrospectivo  58,0  N/D  N/D  N/D  N/D 
Ansell et al. (estudio ISAM)33  2007  1.511  Canadá  AP  FA  Retrospectivo  63,0  N/D  N/D  N/D  N/D 
Ansell et al. (estudio ISAM)33  2007  1.511  Francia  AP  FA  Retrospectivo  59,0  N/D  N/D  N/D  N/D 
Ansell et al. (estudio ISAM)33  2007  1.511  Italia  Hospitalario (consultas de anticoagulación)  FA  Retrospectivo  70,0  N/D  N/D  N/D  N/D 
Ansell et al. (estudio ISAM)33  2007  1.511  España  Hospitalario (consultas de anticoagulación)  FA  Retrospectivo  65,0  N/D  N/D  N/D  N/D 
Bertoméu-González et al. (estudio FANTASIIA)20  2015  948  España  AP y hospitalario  FA  Retrospectivo  60,3  N/D  54,0  N/D  N/D 
Burton et al.37  2006  601  Sudoeste de Escocia  AP (27 centros de salud, sudoeste de Escocia)  FA  Retrospectivo  68,0  N/D  N/D  N/D  N/D 
Cinza-Sanjurjo et al. (estudio ANFAGAL)15  2015  511  Galicia  AP  FA  Retrospectivo  N/D  58,5  57,3  N/D  N/D 
Løkkegaard et al.4  2015  447  Dinamarca  AP (20 centros de salud, región capital)  Todas  Retrospectivo  69,3  N/D  N/D  44,5  N/D 
Neree19  2006  395  Bélgica  AP (66 centros de salud)  FA  Retrospectivo  53,0  N/D  N/D  N/D  N/D 
Fernández López et al. (estudio ECOPAVIK)2  2016  368  Granada  AP (una zona básica de salud, con 27 médicos)  Todas  Retrospectivo  54,3  N/D  47,5  N/D  32,3 
Anguita Sánchez et al. (estudio CALIFA)16  2015  1.056  España  Atención especializada (120 consultas de cardiología)  FA  Retrospectivo  63,8  N/D  52,7  N/D  N/D 
Mueller et al.11  2014  525  Alemania  AP (71 médicos)  FA  Prospectivo  67,6  65,3  N/D  52,0  N/D 
Van Spall et al.17  2012  6.022  44 países, global  Principalmente AP (77%), el resto consultas especializadas  FA  Ensayo  64,4  N/D  N/D  N/D  N/D 
Van Spall et al.17  2012  6.022  Sur de Europa  No especificado  FA  Ensayo  63,9  N/D  N/D  N/D  N/D 
Connolly et al.26  2008  3.371  Varios países  Varios  FA  Ensayo  63,4  N/D  N/D  N/D  N/D 
Fitzmaurice9  2006  367  Reino Unido  Grupo AP (9 centros de salud)  Todas  Ensayo  69,0  N/D  N/D  N/D  N/D 
Fitzmaurice9  2006  367  Reino Unido  Grupo hospital  Todas  Ensayo  62,0  N/D  N/D  N/D  N/D 

N/D: no disponible.

Al comparar la valoración percibida del grado de control del INR referida por el médico de AP con el grado de control del INR calculado mediante el método Rosendaal se halló concordancia en el 60,7% de pacientes. Sin embargo, el 74,4% de los pacientes mal controlados fueron percibidos como bien controlados por el médico de AP, mientras que el 9,4% de pacientes bien controlados fueron percibidos como mal controlados (tabla 5).

Tabla 5.

Concordancia entre el grado de control de la razón normalizada internacional (INR) percibido por el médico de atención primaria y el grado de control calculado

    Grado de control de INR calculado mediante el método RosendaalTotal 
    Adecuado (TRT65%)  Inadecuado (TRT<65%)   
Grado de control del INR percibido por el médico de APAdecuado  252  177  429 
Inadecuado  26  61  87 
Total    278  238  516 

Los resultados de los análisis acerca de la asociación entre el mal control del INR (porcentaje de TRT <65%) y sus posibles factores determinantes se muestran en la tabla 6. En el análisis multivariante se encontró asociación estadísticamente significativa entre el mal control del INR y los siguientes factores: portador de prótesis valvular cardiaca, nivel de estudios inferior a estudios secundarios y tres o más comorbilidades. Por otro lado, se observó que los pacientes con HTA bien controlada presentaron mejor control del INR.

Tabla 6.

Factores determinantes de inadecuado control de la razón normalizada internacional (INR) (TRT < 65%)

Análisis bivariante
Variables  Total  Pacientes con control del INR
adecuado 
Pacientes con control del INR
inadecuado 
Características demográficas y socioeconómicas
Sexo femenino, n (%)  516  277 (53,7)  139 (50,0)  138 (58,0)  0,070a 
Edad, media en años (±DE)  516  75,9 (±10,4)  75,8 (±9,8)  76,0 (±11,0)  0,843b 
Nivel de estudios inferior a secundarios, n (%)  457  354 (77,5)  177 (72,8)  177 (82,7)  0,012a 
Situación laboral no activo, n (%)  514  447 (87,0)  244 (88,4)  203 (85,3)  0,296 
Convivencia solo, n (%)  513  81 (15,8)  38 (13,8)  43 (18,1)  0,188 
Comorbilidades
HTA, n (%)  516  433 (83,9)  240 (86,3)  193 (81,1)  0,106a 
HTA bien controlada, n (%)  516  407 (78,9)  228 (82,0)  179 (75,2)  0,059a 
Fibrilación auricular, n (%)  516  429 (83,1)  233 (83,8)  196 (82,4)  0,659a 
Diabetes mellitus, n (%)  516  161 (31,2)  89 (32,0)  72 (30,3)  0,667a 
Insuficiencia cardiaca, n (%)  516  174 (33,7)  81 (29,1)  93 (39,1)  0,017a 
Enfermedad cerebrovascular (ictus o AIT), n (%)  516  108 (20,9)  63 (22,7)  45 (18,9)  0,296a 
Valvulopatías y prótesis, n (%)  516  98 (19,0)  31 (11,2)  67 (28,2)  < 0,000a 
Portador de prótesis valvular cardiaca, n (%)  516  48 (9,3)  12 (4,3)  36 (15,1)  < 0,000a 
Enfermedad renal crónica, n (%)  516  93 (18,0)  46 (16,5)  47 (19,7)  0,346a 
Enfermedad vascular (IAM, enfermedad arterial periférica o arteriosclerosis aórtica), n (%)  516  45 (8,7)  25 (9,0)  20 (8,4)  0,813a 
Insuficiencia hepática, n (%)  516  12 (2,3)  5 (1,8)  7 (2,9)  0,391a 
Tres o más comorbilidades, n (%)  516  326 (63,2)  165 (59,4)  161 (67,6)  0,051a 
Otras características del paciente
Toma de fármacos que afectan a la hemostasia, n (%)  516  73 (14,1)  39 (14,0)  34 (14,3)  0,933a 
Ingesta de ≥8 bebidas alcohólicas/semana, n (%)  516  20 (3,9)  12 (4,3)  8 (3,4)  0,575a 
Características de la TAO
Edad de instauración de la TAO, media en años (±DE)  516  70,2 (±12,2)  70,8 (±10,8)  69,6 (±13,6)  0,280b 
Duración de la TAO, media en años (±DE)  516  6,3 (±5,7)  5,6 (±4,3)  7,0 (±7,0)  0,010b 
Análisis multivariante (modelo de regresión logística)
Variables  OR (IC 95%) 
Portador de prótesis valvular cardiaca  4,45 (2,05-9,65)  < 0,001 
Nivel de estudios inferior a estudios secundarios  1,90 (1,18-3,04)  0,007 
Tres o más comorbilidades  1,64 (1,08-2,48)  0,020 
HTA bien controlada  0,58 (0,35-0,95)  0,030 

OR: odds ratio; Situación laboral no activo: desempleado, jubilado o incapacidad laboral permanente.

Pruebas de bondad de ajuste del modelo de regresión logística:

–Valor de p asociado al test de Hosmer y Lemeshow=0,9904.

–Área bajo la curva de ROC (AUC) (IC95%)=0,6426 (0,5941-0,691).

a

Chi cuadrado de Pearson.

b

Test t de Student

DiscusiónPrincipales conclusiones

Este estudio encontró una prevalencia de pacientes en tratamiento con anticoagulación oral en la población adulta de la CV de 1,3 casos por cada 100 habitantes. Por tanto, se puede estimar que en la CV hay aproximadamente entre 48.700 y 56.800 pacientes con TAO. Este resultado es ligeramente superior al único dato disponible en la literatura, de 0,95 (IC95%: 0,18-2,59), estimación obtenida en el estudio realizado por Noya Pereira et al.3 en 2001 mediante una encuesta de ámbito hospitalario con una participación del 16%. En contraste, este estudio se realizó en AP siguiendo la metodología de las redes centinelas sanitarias españolas, bien establecida21 y con demostrada eficacia en la investigación epidemiológica en numerosas ocasiones28,29.

La prevalencia aumentó de forma progresiva con la edad, siendo máxima en el grupo de mayores de 80años, en el que aproximadamente una de cada 15personas llevaba tratamiento con TAO. Llama la atención que en los pacientes con diagnóstico de FA la edad de instauración de la TAO fuese significativamente mayor en mujeres que en hombres (73,5 vs. 70,2; p<0,000). Los estudios previos no encuentran diferencias significativas entre sexos en la edad media al diagnóstico de FA30 ni en la prevalencia de la FA en los distintos grupos de edad5,6. Es posible que exista una distribución desigual entre sexos de los criterios más empleados actualmente para tomar la decisión de anticoagular (CHA2DS2-VASc y HAS-BLED) que favoreciera la anticoagulación de los hombres a edades más tempranas. Pero parece improbable ya que, de hecho, el primero de esos criterios asigna un punto adicional al sexo femenino. Por tanto, no se puede descartar que exista un sesgo de género a la hora de decidir la instauración de la TAO en pacientes con FA, como es sabido que existe en otras patologías y terapias31.

El perfil característico de estos pacientes es una persona añosa, con bajo nivel educativo, que vive acompañada y es pluripatológica. La edad media de los pacientes, la distribución por sexos, la prevalencia de las comorbilidades estudiadas, los valores medios de las escalas calculadas (CHADS2, CHA2DS2-VASc y HAS-BLED) y el número medio de mediciones del INR por paciente están en línea con los observados en otros estudios nacionales e internacionales1,2,4,10,11,14-16. Al igual que en otros estudios1-4, la FA es la indicación más habitual de la TAO. El facultativo que indicó inicialmente la TAO fue el cardiólogo en la mayoría de los casos (72,6%), mientras que los médicos de AP y urgencias instauraron el tratamiento solamente en un 5,4% de casos. Este resultado contrasta con los hallazgos de otros estudios10,30, donde se observó que el diagnóstico de FA y la instauración del tratamiento anticoagulante se realizó mayoritariamente en AP y urgencias.

El 82,8% de los pacientes en tratamiento con AVK llevó seguimiento de la TAO a través de los centros de AP, resultado comparable al de otros estudios1,3,4,10,11. El grado de control de la TAO alcanzado en este estudio cumple con el estándar de calidad generalmente aceptado —TRT medio ≥65%—4,17,26,27 y es comparable a los resultados de la mayoría de estudios recientes, cuyos TRT medios reportados varían entre el 48 y el 70% (tabla 4). No se debe perder de vista que la media del TRT de un centro/estudio es una medida de tendencia central. Como es lógico, cuanto mayor es el TRT medio de un centro/estudio, más probable es que sus pacientes estén bien controlados13,26. Sin embargo, este indicador no aporta información acerca del grado de control de los pacientes a nivel individual. En este estudio presentaron un buen control del INR el 53,9% de pacientes según el criterio de la AEMPS (TRT ≥65%), y el 44,6% según el criterio de la ESC (TRT ≥70%), resultado en línea con el reportado en otros artículos nacionales e internacionales (tabla 4). Cabe reseñar que los resultados de calidad obtenidos son algo inferiores a los del estudio PAULA sobre calidad de la TAO en AP en nuestro país14, pero consideramos que esto es probablemente debido a diferencias metodológicas en el muestreo más que a una diferencia real.

Se encontró asociación estadísticamente significativa entre el mal control del INR y ser portador de prótesis valvular cardiaca. Esto podría deberse en parte a que el rango de INR correspondiente es distinto al del resto de indicaciones y a que, actualmente, la única opción terapéutica para estos pacientes son los AVK, que no pueden ser sustituidos por un ACOD aunque el paciente esté mal controlado. Otros predictores independientes del inadecuado control fueron: tener un nivel de estudios inferior a estudios secundarios y presentar tres o más comorbilidades. Contrariamente a lo observado en estudios previos1,14,18,32, no se halló asociación entre el mal control y el sexo o la edad del paciente.

Al igual que en otros estudios2,33, se encontraron deficiencias en el acceso de los médicos de AP a información crucial en el seguimiento de la TAO con AVK. Del total de pacientes incluidos en el estudio de calidad (791), los médicos de AP no tuvieron acceso a los datos de INR de un 34,8% debido a dos motivos: la información disponible era insuficiente para valorar el seguimiento, principalmente debido a un registro deficiente de dichos valores en la HCE de AP (139 pacientes), y la información del seguimiento de la TAO llevada a cabo en atención especializada no estaba disponible en la HCE de AP (136 pacientes). Además, el TRT de cada paciente, considerado el indicador más adecuado para valorar su seguimiento, no estaba disponible en la HCE de AP. Dadas estas circunstancias, no es de extrañar que un 74,4% de los pacientes con mal control del INR fueran percibidos como bien controlados por el médico de AP.

Aplicabilidad o relevancia de los resultados

Con una prevalencia de 1,3 casos por cada 100 habitantes, la anticoagulación oral tiene una gran presencia en nuestro medio, y es previsible que el número de pacientes con indicación de TAO siga aumentando, principalmente a expensas del envejecimiento poblacional, el incremento de la prevalencia de los factores de riesgo cardiovascular, las mejoras en el tratamiento y la supervivencia de distintas patologías cardiovasculares y el incremento de la proporción de pacientes con indicación de TAO según las recomendaciones de las guías clínicas más recientes6,22-24. Es crucial abordar la gestión de esta terapia de la manera más eficaz y coste-efectiva posible.

La calidad del control de la TAO realizado a través de los centros de AP de nuestra comunidad autónoma cumple con el estándar de calidad generalmente aceptado, y es comparable al observado en otros estudios. Este es un buen ejemplo de coordinación entre niveles asistenciales —AP y servicios de hematología— en aras de acercar la atención sanitaria al paciente. Sin embargo, hay un amplio margen de mejora, puesto que en torno a la mitad de los pacientes presentaron un mal control del INR. Además, este estudio pone en evidencia deficiencias en el acceso de los médicos de AP a información crucial en relación con el seguimiento de sus pacientes. Es especialmente llamativo que los médicos de AP no eran conocedores del mal control del INR en tres de cada cuatro pacientes con un control inadecuado. Es evidente que este problema puede entorpecer e influenciar negativamente la toma de decisiones por parte de los médicos de AP, y hacerles incurrir en inercia terapéutica.

Es preciso valorar las posibles estrategias que permitan aumentar la calidad de la TAO en nuestro medio, incluyendo las siguientes: 1)mejorar el acceso de los facultativos a la información clínica de sus pacientes mediante el adecuado registro y la unificación de los sistemas informáticos empleados en los distintos niveles asistenciales; 2)fortalecer los mecanismos existentes, asegurando una adecuada educación del paciente para mejorar la adherencia al tratamiento y a las recomendaciones acerca del estilo de vida; 3)valorar nuevas estrategias, como el autocontrol, el empleo de un suplemento diario de vitaminaK o la farmacogenómica, entre otras, y 4)sustituir el AVK por un ACOD en pacientes seleccionados. El estudio de Bonet Pla et al.34, realizado desde la perspectiva del sistema sanitario, desaconseja la sustitución generalizada de AVK por ACOD, puesto que supondría un elevado impacto presupuestario (de más de 1.000€ por paciente y año). Los pacientes con AVK mal controlados a pesar de un adecuado cumplimiento terapéutico afrontan un mayor riesgo de presentar complicaciones potencialmente devastadoras —como el ictus— con elevados costes directos e indirectos asociados. Es crucial identificar sin demora a estos pacientes y valorar las posibles alternativas terapéuticas, incluyendo los ACOD. Sería de gran utilidad disponer de un criterio que pudiera predecir la alta probabilidad de mal control del INR a pesar de una adecuada adherencia al tratamiento con AVK, que a su vez permitiera evitar o acortar el periodo de prueba con AVK. En ese sentido, se están estudiando escalas, como por ejemplo SAMe-TT2R2, con resultados modestos, aunque prometedores32,38.

Limitaciones del estudio

En el cálculo de la prevalencia no se han tenido en cuenta los pacientes con TAO que no asistieron a la consulta de su médico de AP durante el año 2014, ni los que recibieron asistencia sanitaria exclusivamente a través de servicios privados. Sin embargo, se considera que estos casos, de haberlos, son anecdóticos y no habrían variado sustancialmente la cifra obtenida. En cualquier caso, la prevalencia podría haber sido subestimada, pero nunca sobrestimada.

En el análisis de calidad no se excluyeron los pacientes que sufrieron interrupciones temporales de la TAO debido a que no se disponía de información detallada de dichas interrupciones. De haberse excluido estos pacientes, los resultados de calidad podrían haber sido algo mejores. Sin embargo, dichas interrupciones forman parte del seguimiento real de estos pacientes, por lo que los autores consideraron aceptable realizar el análisis sin excluir estos pacientes. No se recogió información acerca de todos los posibles factores determinantes de mal control del INR de forma exhaustiva porque ese trabajo excedía los objetivos principales del estudio.

Financiación

El presente trabajo fue realizado por servicios públicos de vigilancia epidemiológica, de manera independiente, sin ningún tipo de financiación externa.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Agradecimientos

Los autores agradecen especialmente el trabajo voluntario de los médicos de atención primaria incluidos en la Red Centinela Sanitaria de la Comunitat Valenciana.

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Los resultados de este estudio fueron presentados en la 8.a Conferencia Europea de Salud Pública, que tuvo lugar en Milán (Italia) del 14 al 17 de octubre de 2015.

Autor para correspondencia. (Ana Boned-Ombuena anaboned@hotmail.com)
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