«En las islas Galápagos, durante el viaje en el Beagle, Darwin realizó un importante estudio sobre los pinzones. Se dio cuenta de que sus hábitos y costumbres diferían de una isla a otra, a pesar de las cortas distancias que había entre ellas. Esto implicaba un gran principio: el de la variabilidad, una propiedad innata de los seres vivos.»
Charles Darwin. The voyage of the Beagle.
Hertfordshire: Wordsworth Editions Limited; 1997.
La variabilidad en la práctica médica
El fenómeno de la variabilidad en la práctica médica es bien conocido. Diversos pacientes con enfermedades similares pueden recibir tratamientos diferentes según el criterio del profesional que los atiende. Se han descrito diversos factores para explicarla, pero es sobre todo el estilo de práctica de los médicos el determinante principal1,2. La variabilidad se expresa de forma matemática: la desviación estándar, o la amplitud o rango. La variabilidad de un índice se mide a través del coeficiente de variación.
¿Es posible reducir la variabilidad?
La medicina basada en la evidencia (MBE) y su consecuencia las guías de práctica son las principales estrategias para reducir la variabilidad de la clínica. El éxito de la MBE está en conseguir que los médicos hagan que su práctica sea más homogénea de lo que lo era previamente. Pero, aunque con frecuencia se dice que la ciencia es la base de la medicina, ésta es predominantemente un arte, en el que el conocimiento científico puede ser aplicado en diferente grado y en la que la estandarización de la mayoría de los procedimientos técnicos está limitada. Además, es un arte con características especiales, ya que se realiza en el seno de una relación humana, donde el «objeto» del arte es un sujeto con «significados».
Así, la significación matemática la probabilidad de que el resultado no ocurra por el azar es menos relevante que la significación clínica lo que los resultados podrían significar si fueran aplicados a una población similar a la estudiada. Pero, aún persiste la dificultad de trasladar esta información derivada de poblaciones a personas individuales o con significación personal3. Médico y paciente producen significados. El comportamiento en situaciones de enfermedad sólo puede entenderse después de tener en cuenta su significado para los actores involucrados y sus transacciones recíprocas entre la persona enferma y los «otros» significativos. La tarea primera del médico es abordar la experiencia del paciente intersubjetivamente y contextualmente, en una búsqueda común de la evidencia. El prurito, los mareos o el dolor no son entidades que se puedan tocar o señalar; sus únicos significados son los de experiencia. Así, la evidencia cuantitativa (MBE) es un caso particular de la evidencia cualitativa. La MBE es sólo una posibilidad que debe elegirse después de tener en cuenta el contexto, y debe ser contextualizada después de su aplicación.
La mayor parte de los fenómenos que se estudian en medicina no puede resolverse solamente mediante el examen de la relación entre unas pocas variables (p. ej., la probabilidad de mortalidad por cáncer, o cardiopatía isquémica, etc.). En consecuencia, los datos de que disponemos sobre los fenómenos de salud y enfermedad son incompletos y erróneos. La MBE sólo podría considerarse que da lugar a resultados de interés relevantes en el caso particular de un sistema con relaciones de linealidad, normalidad e independencia entre las variables, lo que es poco frecuente en sistemas complejos4. Cuanta más estandarización biomédica realicemos en la medicina de familia (MF), más errores cometeremos en las intervenciones individuales.
¿Es deseable reducir la variabilidad? ¿Hay una variabilidad adecuada o razonable?
La visión tradicional de que el mejor camino para mejorar la asistencia sanitaria es eliminar la variabilidad no se sostiene en la MF un sistema complejo adaptativo, cuyos actores (pacientes-familias-contextos, y médicos-sistema sanitario-contexto) interactúan de forma no lineal5. Aquí, la asistencia médica es una respuesta a circunstancias cambiantes como la improvisación de un músico de jazz en una pieza, dentro de una estructura musical general, dando el sentido de creación colectiva. La diversidad de las decisiones médicas en MF es deseable, ya que es una oportunidad para ofrecer intervenciones más eficaces y eficientes (más contextualizadas). Priorizar el rigor sobre la relevancia puede conducir a proporcionar información al clínico que no necesite realmente u omitir información importante que sí necesite. Los clínicos que toman su información a partir de la «mejor evidencia matemática posible» podrían estar perdiendo una significativa cantidad de información de alta calidad directamente aplicable en la consulta. Los clínicos necesitan herramientas específicas para identificar de manera eficiente información altamente relevante y válida. El camino más seguro de reducir la incertidumbre es la contextualización.
Hay una variabilidad necesaria y aceptable (tablas 1 y 2)
Los seres humanos funcionan como la interacción de múltiples sistemas que se autorregulan (incluidos los sistemas biológicos, celulares, fisiológicos, psicológicos y sociales). La enfermedad aparece como una interacción dinámica entre estos sistemas, no como el fallo de un elemento simple. La consulta es un sistema complejo y adaptativo5-7. Diferentes tipos de problemas necesitan diferentes tipos de conocimientos, y el papel de la MF, a diferencia del hospital, tiene que hacer frente en muchas más ocasiones a un proceso de toma de decisiones en ambientes de sistemas complejos, donde la MBE no es suficiente. Así, en estas circunstancias, son necesarios otros paradigmas científicos7: estrategias cualitativas variables, no fijas para gestionar esta complejidad8-12. Los grados de evidencias cuantitativas podrían sustituirse por grados de evidencias cualitativas en la toma de decisiones clínicas: 1, buena idea; 2, buena práctica; 3, práctica ejemplar local, y 4 práctica ejemplar para contextos amplios o diferentes. De hecho, el sentido de «arte» o «maestría» en medicina se relaciona con las habilidades de gestionar consultas complejas. Ser un buen médico involucra mucho más que tomar la mejor evidencia.
La lección de la naturaleza
La naturaleza es compleja: por un lado, por la complejidad cuantitativa y, por el otro, por la complejidad cualitativa. La naturaleza nos brinda el ejemplo de la biodiversidad como estrategia de supervivencia. La variabilidad es sinónimo de vida. En el caso que la variabilidad determinada sea menor que la requerida, el proceso será inadecuado; no contextualizado. Hace falta un nivel de variabilidad mínimo o variabilidad requerida, que es la marca de adaptabilidad a contextos. Por otra parte, un nivel excesivo de variabilidad indica una característica de inestabilidad del sistema. ¿Es posible, entonces fijar límites de variabilidad requeridos y peligrosos? La naturaleza así parece indicarlo pero, en todo caso, se deben fijar estos límites de variabilidad permisible para cada caso, contexto o determinación.
