Objetivos. Determinar diagnósticos psiquiátricos más frecuentes y características de mujeres perimenopáusicas de un centro de salud derivadas al centro de salud mental de su zona sanitaria.
Diseño. Estudio observacional transversal.
Emplazamiento. Centro de salud mental (CSM) y equipo de atención primaria (EAP) de Barajas (Área Sanitaria 4. Madrid).
Pacientes. 88 mujeres de 44-55 años, derivadas del EAP al CSM hasta 1-VI-1997.
Mediciones y resultados principales. Variables estudiadas: diagnósticos definitivos del CSM (CIE-9), diagnósticos de presunción del EAP, edad, estado civil, nivel de estudios, antecedentes psiquiátricos (familiares y/o personales) y problemas familiares.
Conclusiones. Las patologías psiquiátricas más frecuentes fueron depresión y ansiedad. El perfil de las pacientes es: mujer casada, con nivel de estudios primarios o inferiores, sin trabajo remunerado y con problemas familiares.
El grado de acuerdo obtenido refleja la necesidad de una mayor formación psiquiátrica de los médicos de atención primaria.
Objectives. To determine the most common psychiatric diagnoses and the characteristics of women of menopausal age referred from a Health Centre to their Health Area's Mental Health Centre.
Design. A crossover observational study.
Setting. The Mental Health Centre (MHC) and Primary Care Team (PCT) at Barajas (Health Area 4, Madrid).
Patients. 88 women between 44 and 55, referred from the PCT to the MHC up to 1st June 1997.
Measurements and main results. Variables studied: definitive diagnoses from the MHC (CIE-9), suspected diagnoses by the PCT, age, marital status, education, psychiatric antecedents (family and/or personal) and family problems.
Conclusions. The commonest psychiatric pathologies were depression and anxiety. The patients' profile is: married woman, primary or lower educational level, without paid work and with family problems. The concordance found reflects the need to improve the psychiatric training of PC doctors.
Introducción
El incremento de la expectativa de vida de las mujeres españolas provoca un aumento en el número de mujeres menopáusicas y en el de años de posmenopausia que éstas padecen; esto hace patente la trascendencia médicosocial que conlleva este problema1,2.
La mayor prevalencia de trastornos psíquicos que parece existir en la edad perimenopáusica ha dado lugar a estudios centrados en estas edades «de riesgo» para las mujeres3-8. La morbilidad psíquica del sexo femenino en este período es un tema ampliamente debatido en multitud de publicaciones médicas, en donde, entre otras cosas, se debate la etiología de estas alteraciones, la necesidad de prescribir tratamiento farmacológico y el tipo de terapia más adecuada.
Las causas por las que aparentemente la mujer es más susceptible de presentar trastornos psicológicos en este período de su vida no están claramente establecidas, aunque los factores sociales parecen tener más influencia en la aparición de este tipo de patología que los propios cambios hormonales9-11.
Durante este período, la mujer acude frecuentemente a consulta médica por síntomas físicos y psíquicos, no siendo infrecuente que tras ellos se esconda una inadecuada aceptación de la nueva etapa vital que atraviesa. En ésta se manifiestan episodios estresantes como cambios en la estructura familiar (nido vacío), cambios en la dinámica de pareja, nueva situación laboral, cambio de rol, etc.12-14
Por ello, diseñamos un estudio con intervención de atención primaria y especializada, para determinar los diagnósticos psiquiátricos mas frecuentes en las mujeres perimenopáusicas.
Posteriormente, comparamos los diagnósticos de derivación realizados por el EAP y los diagnósticos definitivos del CSM.
A continuación, estudiamos la concordancia existente entre ellos y, por último, establecimos el perfil sociosanitario de las pacientes de nuestro estudio.
Material y métodos
El estudio se realizó en el Centro de Salud (CS) de Barajas (Área 4. Madrid) y en el CSM de referencia, localizados en una zona periurbana de la comunidad de Madrid. En el CS trabajaban en el momento del estudio 7 médicos especialistas en medicina familiar y rotaban 3 médicos residentes de tercer año de medicina familiar y comunitaria. En el CSM trabajaban 2 médicos psiquiatras, 3 psicólogos clínicos y rotaba un psicólogo residente (PIR).
Se incluyó en el estudio a todas las mujeres de edad comprendida en 44-55 años, cumplidos con fecha 31-XII-1996, registradas en el CSM en el momento de realización del estudio (del 1-I-1997 al 30-VI-1997) y que hubieran sido remitidas desde nuestro CS.
Como criterio de exclusión se aplicó el siguiente: mujeres pertenecientes y/o derivadas desde otros CS diferentes al EAP de Barajas.
Las variables a estudio fueron: diagnóstico definitivo del CSM (clasificación CIE-9), diagnóstico de presunción del EAP que figuraba en el parte interconsulta, edad, estado civil15, nivel de estudios15, situación laboral, antecedentes psiquiátricos familiares y/o personales, problemas personales y/o familiares (alcoholismo, drogodependencia y/o enfermedades incapacitantes en familiares de primer grado, malos tratos, muerte de familiar de primer grado en los últimos 12 meses, abandono del hogar de hijos/pareja en los últimos 12 meses y pérdida de trabajo en el último año).
Para la recogida de datos se diseñaron hojas específicas. Los datos fueron recogidos por 4 profesionales siguiendo criterios explícitos previamente consensuados. Como fuente de datos se utilizaron las historias clínicas de ambos centros y los partes interconsulta de derivación de los médicos del EAP.
Para el procesamiento y análisis de datos se utilizó el programa informático SPSS.
Se describieron las variables cuantitativas mediante el cálculo de la media y desviación típica para la edad; cálculo de frecuencias absolutas y relativas para variables cualitativas.
El acuerdo para el diagnóstico entre el EAP y el CSM se evaluó de dos formas diferentes: en cada paciente, valorando si el diagnóstico definitivo coincidía o no con el diagnóstico registrado en el parte de interconsulta del EAP; además, mediante análisis estadístico de la concordancia entre los diagnósticos establecidos en ambos centros, aplicando el índice kappa16.
Resultados
Nuestra población de estudio fue de 88 mujeres con edad media de 49,6 años y DE de 3,9 años.
Los diagnósticos de presunción del EAP fueron los siguientes: depresión neurótica, 47%; trastorno neurótico de ansiedad, 13,6%; trastorno neurótico fóbico, 4,54%, y reacción de adaptación, 7,95%. Los diagnósticos definitivos del CSM (según CIE-9) fueron 39,77, 14,77, 5,68 y 12,5%, respectivamente. (tabla 1).
Algunas mujeres fueron diagnosticadas de 2 patologías, resultando 89 diagnósticos en el EAP y 94 en el CSM.
A continuación se estudió cuántos diagnósticos de presunción del EAP fueron confirmados como diagnósticos definitivos por el CSM (tabla 2), observándose un acuerdo del 50% para las patologías más frecuentes.
Posteriormente, se calculó el índice kappa, también para los diagnósticos más frecuentes: depresión neurótica, K=0,6; trastorno neurótico de ansiedad, K=0,4, y trastorno neurótico, fóbico, K=0,2.
El resultado del resto de las variables estudiadas fue:
1. Estado civil (fig. 1): 69,3%, casadas; 10,2%, viudas; 10,2%, divorciadas o separadas, y 10,2%, solteras.
2. Trabajo remunerado: 71,59% sin trabajo remunerado.
3. Nivel de formación (fig. 2): analfabetas, 18,8%; estudios primarios, 73,86%; bachiller superior, 6,8%, y tituladas superiores, 1,13%.
4. Antecedentes psiquiátricos personales y/o familiares: presentes en un 59%.
5. Problemas familiares: observados en el 63,63% de las pacientes; de éstas, 18 mujeres (20,45%) presentaban abandono del hogar familiar de pareja y/o hijo/a en los últimos 12 meses; en 14 (15,9%) constaba la muerte de un familiar de primer grado en el último año; 2 (2,27%) habían perdido el empleo en el último año, y 40 (45,45%) tenían otros problemas (malos tratos, alcoholismo, drogodependencia o enfermedad terminal de familiar de primer grado).
Discusión
Entre las mujeres de nuestro estudio destacan 2 cuadros psicopatológicos sobre el resto; en primer lugar, depresión neurótica, seguido por el trastorno neurótico de ansiedad. En estudios previos realizados en atención primaria (AP)17 los porcentajes de estas 2 patologías están invertidos, siendo más frecuente el trastorno neurótico de ansiedad. Por el contrario, estudios epidemiológicos de unidades especializadas reflejan resultados similares a los nuestros18.
En este trabajo, la muestra se halla compuesta por mujeres remitidas al CSM; esto influye en el hecho de que la depresión neurótica sea el diagnóstico más frecuente, pues se trata de la patología más derivada, ya que probablemente muchos trastornos de ansiedad son seguidos y tratados por el médico de familia sin llegar a derivarse. Si nuestra población de estudio hubiera sido mujeres perimenopáusicas con morbilidad psíquica, y no sólo las remitidas al CSM, la frecuencia del trastorno neurótico de ansiedad posiblemente hubiera sido mayor.
El porcentaje de acuerdo entre los diagnósticos de presunción y los definitivos es del 50% para las patologías más frecuentes. Sin embargo, al calcular el índice K que permite valorar el grado de concordancia entre 2 observadores eliminando la influencia del azar se observa lo siguiente: buena para el trastorno neurótico fóbico (K=0,60), aceptable en el trastorno neurótico de ansiedad (K=0,41) y una mala concordancia (K=0,2) en el diagnóstico de la depresión neurótica.
El equipo del CSM establece sus diagnósticos, en sesión conjunta, según la clasificación CIE-9, mientras que los médicos del EAP diagnostican de forma individual según diferentes clasificaciones. A pesar de las sesiones periódicas entre ambos equipos, estos datos podrían reflejar una dificultad por parte del médico de familia para diagnosticar y matizar el tipo de patología según la clasificación CIE-9.
El perfil sociosanitario de las mujeres de nuestro estudio fue: mujer casada, con nivel de estudios primarios o inferiores, sin trabajo remunerado y problemas familiares; estas características coinciden con las plasmadas en el análisis de realidad de nuestra zona básica de salud.
En varias publicaciones se ha intentado establecer un marco etiopatogénico común para explicar los trastornos psíquicos en mujeres perimenopáusicas, atribuyéndolos a los cambios hormonales4,18. Pero en vista de los resultados de este trabajo, así como de otros estudios previos11-13, podríamos encontrar reflejado que los factores sociosanitarios y acontecimientos vitales pueden tener un mayor peso en la aparición de sintomatología psíquica en el climaterio.
Es muy relevante la coincidencia en un elevado número de artículos de que los cambios psicosociales son buenos predictores de las alteraciones psicológicas en el climaterio y tienen mayor impacto en la salud mental que los cambios fisiológicos3.
No obstante, considerar causas o factores etiológicos cae fuera de la intención de este trabajo, aunque podría ser objeto de futuros estudios e investigaciones.
Como posibles soluciones planteamos: aumentar la formación en salud mental de los médicos de AP y establecer un consenso de actuación entre AP y atención especializada en patología psiquiátrica, de tal forma que se utilice una misma clasificación diagnóstica y orientación terapéutica.
Agradecimientos
A Yolanda Agra por su colaboración.
