Objetivos. Principal: determinar la incidencia de neumonía infantil en nuestra área básica de salud. Secundarios: establecer características clínico-epidemiológicas, establecer porcentaje de resolución de la enfermedad desde atención primaria (AP), describir los tratamientos prescritos, comparar tasas de ingreso según la primera consulta fuera realizada en AP o en el servicio de urgencias hospitalario (SUH).
Diseño. Estudio descriptivo longitudinal retrospectivo.
Emplazamiento. AP.
Sujetos. Sesenta y tres episodios diagnosticados entre el 30-VIII-1996 y el 1-IX-1997 en 1.604 niños menores de 15 años.
Mediciones. Estadística: intervalos de confianza del 95% (IC del 95%), prueba de ji-cuadrado, prueba exacta de Fisher.
Resultados. Incidencia, 3,9% (IC del 95%, 3-4,9%). Predominio femenino, 53,3% (IC del 95%, 40,7-66%). Predominio estacional, otoño-invierno, 64,5% (IC del 95%, 52,6-76,4%). Signos más frecuentes: fiebre, 93,3% (IC del 95%, 87-99,6%); tos, 66,1% (IC del 95%, 54-78,2%). Un 90,5% (IC del 95%, 83,2-97,7%) de neumonías controladas en AP evolucionaron satisfactoriamente. El 9,5% (IC del 95%, 2,3-16,8%) precisó ingreso hospitalario. Los pacientes que acudieron al hospital por iniciativa propia ingresaron más frecuentemente que los que fueron al pediatra de AP como primera opción (p=0,002).
Conclusiones. La incidencia de neumonía en la edad pediátrica es inferior a la de otros países. La mayoría se controla y resuelve eficazmente desde AP. Son necesarios estudios analíticos que determinen si acudir en primer lugar al SUH en vez de al pediatra de AP determina un mayor riesgo de ingreso hospitalario.
Introducción
La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) ha sido objeto de diversos estudios. Sin embargo, la mayoría han sido realizados en hospitales, son de tipo analítico y están preferentemente dedicados a determinar los factores de riesgo que influyen en su presentación, a especificar la posible etiología de los episodios y a comparar la eficacia de diferentes tratamientos1-6. Por otro lado, tras una exhaustiva revisión bibliográfica, no hemos hallado estudios descriptivos referidos a NAC en población infantil cuyo emplazamiento sea atención primaria (AP); hay trabajos descriptivos sobre NAC, pero están realizados casi exclusivamente en población adulta, siendo además de emplazamiento hospitalario7-9. El presente estudio, de este modo, intenta llenar este vacío; se ha planteado con los siguientes objetivos:
Objetivo principal
Determinar la tasa de incidencia acumulada (IA) de NAC en la población de edad inferior a 15 años perteneciente al Área Básica de Salud (ABS) Girona-4.
Objetivo secundario
Definir las características epidemiológicas, clínicas y radiológicas de la NAC, el lugar donde se realizó el diagnóstico, el tipo de tratamiento prescrito en AP, el número de pacientes que fueron ingresados y comparar los porcentajes de ingreso según la primera consulta se realizara en nuestra ABS o en el servicio hospitalario de urgencias (SUH) de nuestro hospital de referencia.
Material y métodos
Elección del diseño
Estudio descriptivo longitudinal retrospectivo.
Descripción de la población
Población diana. Todos los niños menores de 15 años que residían dentro de los límites geográficos correspondientes al ABS Girona-4 según los datos del Padrón de 1996: 1.623 personas.
Población de estudio. Niños pertenecientes a la población diana que cumplían los siguientes criterios de selección: tener historia clínica abierta en el ABS Girona-4 y una edad inferior a 15 años en el momento del diagnóstico durante el período de seguimiento: entre el 31 de agosto de 1996 y el 1 de septiembre de 1997.
La población de estudio quedó establecida en 1.604 niños a fecha del 28 de febrero de 1997 (día que marca la mitad del total del período de seguimiento). Un 98,8% de la población diana formó parte de la población de estudio.
Los casos debían cumplir los siguientes criterios: presentar neumonía definida como: fiebre y/o sintomatología clínica respiratoria y/o exploración física compatible, más presentar una radiografía de tórax que mostrara imagen confirmatoria, informada por un radiólogo; no presentar enfermedad crónica subyacente que pudiera predisponer a contraer neumonía: inmunodeficiencias, mucoviscidosis, cardiopatías o enfermedades neuromusculares.
Una vez aplicados estos criterios, se diagnosticaron 63 episodios que se recogieron mediante muestreo consecutivo; ningún paciente quedó excluido.
La metodología aplicada para la recogida de los casos fue la siguiente: se recopilaron todos los episodios diagnosticados de NAC que fueron codificados como tales (C486-43) en el registro Malalties de Declaració Obligatòria (MDO) e introducidos en el sistema informático Sistema de Información en Atención Primaria (SIAP). Para prevenir pérdidas por infradeclaración, se hizo un rastreo informático en el SIAP de todas las peticiones de radiografías de tórax solicitadas con carácter urgente desde el ABS al servicio de radiología de nuestro ambulatorio de referencia. Además, mediante búsqueda informática en el SUH del Hospital Josep Trueta, se añadieron los casos pertenecientes a nuestra ABS pero diagnosticados en aquel centro sanitario. El servicio de informática de dicho hospital nos proporcionó también el total de casos diagnosticados de NAC por el servicio de pediatría pertenecientes a todas las áreas básicas de salud de las que el Hospital Josep Trueta es centro de referencia durante el período de estudio.
Variables de estudio. Unidad de estudio: episodio de NAC; ya que podía haber niños con más de un episodio, se consideró para el estudio el número de episodios de NAC y no el de niños que los presentaron.
Determinación de la IA: número de episodios de neumonía en niños menores de 15 años durante un año/población en riesgo menor de 15 años. Para el cálculo de la IA se incluyeron todos aquellos episodios de NAC cuyo diagnóstico se efectuó en el ABS Girona-4 y en el SUH. De los casos diagnosticados en el SUH se incluyeron sólo aquellos que provenían del área geográfica de nuestra ABS y que no habían consultado previamente en nuestro centro (pacientes que acudieron al SUH directamente).
Variables que miden aspectos epidemiológicos: edad, sexo y mes del año en que se estableció el diagnóstico; las variables que miden los aspectos clínicos y radiológicos se muestran en la tabla 1; centro sanitario donde se estableció el diagnóstico: ABS Girona-4 o SUH; lugar de inicio del tratamiento: ABS Girona-4 o SUH; derivación al hospital desde atención primaria: variable dicotómica sí/no; ingreso hospitalario: variable dicotómica sí/no. Esta variable se determinó en las siguientes situaciones: en los casos pertenecientes a nuestra ABS y en el total de pacientes diagnosticados de neumonía en el Hospital Josep Trueta. En ambas situaciones se determinó si el paciente acudió por iniciativa propia (IP) al SUH o si consultó en nuestra ABS como primera opción; el tratamiento antibiótico se expone en la primera columna de la tabla 2.
Método de recogida de datos. Fueron recogidos de fuentes documentales: revisión de historias clínicas abiertas en nuestra ABS e informes de alta por ingreso hospitalario.
Se trató de una obtención de datos secundarios (a través de registros y documentos) e individuales (se recogió información separada para cada sujeto).
Análisis estadístico. Medidas de tendencia central (media y mediana) y dispersión: desviación estándar (DE); estimación de medias y proporciones, con sus intervalos de confianza del 95% (IC del 95%). Se utilizó la prueba de ji-cuadrado y la prueba exacta de Fisher para la comparación de variables cualitativas dicotómicas.
Resultados
Se detectaron 63 episodios de NAC en 60 pacientes durante el período de estudio sobre un total de 1.604 niños en riesgo (IA, 3,9% niños; IC del 95%, 3-4,9%). Se vieron afectados 28 niños (46,7%; IC del 95%, 34-59,3%) y 32 niñas (53,3%; IC del 95%, 40,7-66%). Un niño y 2 niñas presentaron 2 episodios; la proporción de episodios/niño fue de 1,05. La mediana de edad fue de 3,33 años. Cuarenta y cinco pacientes (71,4%; IC del 95%, 60,3-83,6%) eran menores de 5 años.
Existió un predominio estacional por los meses de otoño-invierno (64,5%; IC del 95%, 52,6-76,4).
La frecuencia de los hallazgos clínico-exploratorios se expone en la tabla 3. Desde el comienzo de los síntomas hasta la consulta diagnóstica transcurrieron 2,9 días (DE, 1,9 días; IC del 95%, 2,4-3,4 días). El tiempo medio de separación entre la radiografía diagnóstica y la de control fue de 30,5 días (DE, 8,52 días; IC del 95%, 27,9-32,9 días). La radiografía de control fue practicada en 49 pacientes, mostrando resolución completa 34 (69,4%; IC del 95%, 56,5-82,3%) y no resolución 15 (30,6%; IC del 95%, 17,7-43,5%). Se practicó una tercera radiografía en 8 de estos 15 episodios, apreciándose resolución completa en 7. Los 7 casos restantes rehusaron la realización de la tercera radiografía.
La radiografía diagnóstica se revisó en 58 casos; mostró afectación del pulmón derecho en 34 (58,6%; IC del 95%, 45,9-71,3%), del izquierdo en 22 (37,9%; IC del 95%, 25,4-50,4%) y condensación bilateral en 2 (3,4%; IC del 95%, -1,2-8,1%).
Cincuenta y siete episodios (90,5%; IC del 95%, 83,2-97,7%) evolucionaron hacia la curación con tratamiento y control clínico en nuestra ABS. En 46 casos el diagnóstico y el tratamiento se estableció en nuestro centro de salud (73%; IC del 95%, 62,1- 84%) y 17 (27%; IC del 95%, 22,5-31,5%) fueron diagnosticados en el SUH sin haber sido visitados previamente en nuestro centro. Los antibióticos prescritos se exponen en la tabla 2. En 7 pacientes (11,1%; IC del 95%, 3,4-18,9%) fue necesario cambiar de antibiótico (tabla 4).
Durante el periodo de estudio fueron diagnosticados de neumonía en el hospital Josep Trueta 287 casos correspondientes a toda su área de influencia. Fueron hospitalizados 137 (47,7%; IC del 95%, 42-53,5%). Del total de pacientes atendidos, 204 (71,1%; IC del 95%, 65,8-76,3%) acudieron por IP, 70 (24,4%; IC del 95%, 19,4-29,4%) fueron remitidos por médicos de atención primaria y 13 (4,5%; IC del 95%, 2,1-6,9%) fueron remitidos por otros centros sanitarios. De los 204 pacientes que acudieron al SUH por IP, resultaron ingresados 82 (40,2%; IC del 95%, 33,5-46,9%).
De nuestra ABS precisaron ingreso 6 niños (9,5%; IC del 95%, 2,3-16,8%). De éstos, 4 fueron remitidos por el pediatra de ABS, mientras que de los 17 que acudieron al hospital por IP fueron ingresados 2 (p=0,003, prueba exacta de Fisher).
Al comparar los datos de nuestro centro con las cifras globales del hospital se constató que los pacientes que acudieron al SUH por IP tuvieron una probabilidad significativamente superior de ser finalmente ingresados en comparación con los casos que acudieron en primer lugar a su ABS (p=0,002, prueba de ji-cuadrado). La proporción de hospitalizaciones fue 4,5 veces superior si se acudió al SUH como primera opción. Los motivos de ingreso fueron: afectación del estado general en 2 pacientes y síndrome febril sin foco, derrame pleural, falta de respuesta al tratamiento oral y presencia de convulsión en los cuatro restantes. Su evolución posterior fue satisfactoria.
Discusión
La IA del presente estudio fue de 3,9 episodios/año por cada 100 niños susceptibles (IC del 95%, 3-4,9%). Un 98,8% de los menores de 15 años empadronados en nuestra zona básica de salud tienen historia abierta en nuestra centro. Además, al disponer tanto nuestra ABS como nuestro hospital de referencia de un registro informatizado de los pacientes atendidos y su diagnóstico codificado, es improbable que existiera un infrarregistro de casos.
Existen pocos datos sobre la IA de NAC en nuestro medio. Algunos autores han publicado valores del 3-10% para el conjunto de las infecciones del tracto respiratorio inferior10. En otros países se han dado cifras diversas; en América Latina se ha referido una tasa del 30/1.000 en niños menores de 5 años11; diversos estudios de emplazamiento comunitario han publicado cifras que oscilan en el 3-4,2% y año en niños preescolares12. Otros autores han presentado sus resultados por intervalos de edad: Denny et al han comunicado una tasa de 4,7% niños y año en niños de 2-3 años, 4,2% niños y año entre los 3-5 años y de 2,2% niños y año en el grupo de 9-12 años13. En Estados Unidos la incidencia anual de NAC por cada 1.000 niños oscila en 30-45 en los menores de 5 años, 16-20 en los de 5-9 años y 6-12 en niños de más de 9 años y adolescentes12,14-16. Esta tendencia a la disminución de la incidencia con el aumento de la edad también se dio en nuestra muestra: un 71,4% de los episodios de NAC tuvieron lugar en menores de 5 años.
Nuestra IA fue inferior a las referidas; puede ser debido a que la incidencia en la zona mediterránea es más baja que en otras latitudes, según refieren diversos estudios sobre NAC en adultos17-19.
La mediana de edad fue de 3,33 años, coincidiendo con otros estudios13.
Tres de nuestros pacientes presentaron un segundo episodio de neumonía durante el periodo de estudio, lo que supone una proporción de 1,05 episodios por niño y año para el conjunto de la muestra, cifra similar a la comunicada en otras series13.
La mayoría de nuestras pacientes eran niñas contrariamente a lo publicado por otros autores que constatan un predominio masculino13.
Hubo un predominio de los episodios durante los meses de otoño e invierno, dato coincidente con el de otros trabajos20.
La radiografía de tórax fue el método usado para confirmar el diagnóstico de neumonía cuando existió sospecha clínica. No se realizaron otras pruebas complementarias como hemograma, bioquímica, serologías o cultivos de fosas nasales o faringe; estas pruebas no aportan ninguna información sobre la etiología de la enfermedad o, en el caso de las serologías, esta información es tardía. Los datos procedentes de estas exploraciones no son útiles para la elección inmediata del tratamiento antibiótico en la mayoría de los casos21. Pruebas como el hemocultivo sólo son positivas en un 10-30% de las neumonías bacterianas y su realización se restringe al ámbito hospitalario22.
Una segunda radiografía de tórax fue realizada al transcurrir un mes desde la primera. Se detectaron diversos grados de persistencia de la imagen de infiltrado parenquimatoso en 15 de 49 radiografías de control en pacientes clínicamente asintomáticos. Ocho de estos 15 pacientes fueron sometidos a una tercera radiografía sin haber realizado ninguna tanda adicional de antibióticos, detectándose resolución espontánea de la imagen radiológica en 7. La realización de una radiografía de control en pacientes con NAC leve-moderada, controlados desde atención primaria, con buena respuesta al tratamiento antibiótico oral, es tema de controversia; las revisiones más recientes, realizadas con criterios explícitos basados en niveles de evidencia científica, sólo la recomiendan en los casos de imágenes de derrame pleural, infiltrados redondeados, absceso pulmonar o cuando el curso clínico es tórpido y no practican radiografía de control en las NAC no complicadas21. La evolución favorable de nuestros pacientes con radiografía de control alterada sin tratamiento alguno apoyaría esta recomendación.
La fiebre y la tos fueron los signos clínicos más frecuentes; la presencia de estertores crepitantes fue el hallazgo exploratorio principal. Se ha de resaltar que, al tratarse de un estudio retrospectivo, puede existir un infrarregistro de algunos signos y síntomas «menores» (por ejemplo, cefalea, anorexia...), al no haberse preguntado explícitamente por su presencia, por lo que algunos de los porcentajes referidos pueden ser mayores.
Un 90,5% de los episodios fueron tratados y controlados en nuestro centro. Seis niños (9,5%) requirieron ser ingresados. Estos porcentajes coinciden con los de otras series11 y resaltan el hecho de que la NAC es una patología cuyo control desde atención primaria es altamente eficaz. El factor ingreso hospitalario estuvo asociado de manera estadísticamente significativa con la variable derivación desde atención primaria (p=0,003, prueba exacta de Fisher): nuestros pacientes fueron ingresados con más frecuencia cuando fueron derivados por sus pediatras de AP que cuando acudieron al SUH por IP; sólo 4 casos se derivaron desde el ABS al hospital de referencia por estimar que reunían criterios de ingreso, siendo hospitalizados todos ellos; se constata así que la relación entre las variables derivación desde AP e ingreso hospitalario es excelente en el caso de la NAC: nuestros pacientes son correctamente derivados. Sin embargo, el número de niños que acudieron al SUH directamente es muy elevado, no guardando además relación con la gravedad del proceso: sólo 2 casos de los 17 que acudieron por IP al SUH requirieron ingreso. Esto demuestra que un gran porcentaje de usuarios hace una utilización inadecuada y excesiva de los servicios de urgencia hospitalarios que tienen a su disposición.
Al disponer de los datos globales de los niños etiquetados de NAC visitados en el hospital, se pudieron comparar los porcentajes resultantes de los cocientes consulta por IP/ingreso hospitalario correspondientes al ABS y al hospital; se comprobó que los pacientes que acudieron al SUH por IP tuvieron una probabilidad significativamente superior de ser finalmente ingresados en comparación con los casos que consultaron en primer lugar en nuestra ABS (p=0,002, prueba de ji-cuadrado). El diseño del presente estudio no nos permite averiguar las razones de este hecho; como posible explicación se podría apuntar la posible existencia de un sesgo de selección, ya que el tipo de población que acude al SUH directamente podría presentar cuadros clínicos más graves; sin embargo, creemos que la gran accesibilidad de la que los usuarios disfrutan en nuestro medio para acceder a los servicios sanitarios, tanto de AP como hospitalarios, tiende a homogeneizar el tipo de población que acude a los mismos en cuanto a la severidad del cuadro clínico; otra posible explicación podría ser que el pediatra hospitalario tendiera a ingresar más a los pacientes por tener una actitud más conservadora que el pediatra de ABS. Según nuestros datos, el riesgo de acabar siendo hospitalizado por un episodio de NAC en nuestro medio es 4,5 veces mayor si se acude primero al SUH sin haber consultado previamente en el ABS; un uso excesivo del SUH podría determinar una mayor probabilidad de ser hospitalizado por NAC en la edad pediátrica en nuestro medio. Sería interesante la realización de estudios analíticos que ayudaran a comprobar la veracidad de este hecho y, en caso afirmativo, a especificar los factores que lo determinan por el riesgo de iatrogenia, molestias a los pacientes y aumento de costes sanitarios que podría suponer.
El criterio seguido para elegir el tratamiento antibiótico fue principalmente la edad del paciente. Se escogieron macrólidos para los niños mayores de 5 años por la mayor incidencia teórica de Mycoplasma y Clamidia pneumoniae en este grupo etario21 y combinaciones de amoxicilina más ácido clavulánico o cefalosporinas de segunda generación para los menores de esa edad23. Los principales agentes causales en este grupo de edad son los virus21, por lo que muchos de estos pacientes no precisarían antibióticos. La ausencia actual de tests de laboratorio que permitan realizar un diagnóstico etiológico exacto y rápido con una alta sensibilidad y especificidad impide identificar los niños que no se beneficiarían del tratamiento antibiótico, por lo que actualmente continúa siendo obligado tratar todos los casos. Es necesaria la realización de investigaciones sobre nuevas técnicas diagnósticas que en el futuro nos permitan establecer con precisión ese diagnóstico etiológico precoz.
