Introducción
Entre los indicadores de salud, el estado nutricional es uno de los más importantes.
En los últimos años han aparecido diferentes estudios que revelan prevalencias de desnutrición muy elevadas entre los ancianos1. Los valores oscilan entre el 15 y el 60%, dependiendo de la zona, de si se trata de ancianos sanos, hospitalizados o institucionalizados, y de la técnica utilizada para su diagnóstico2-9.
El estado nutricional de los ancianos que acuden a las consultas de atención primaria o que son atendidos de manera domiciliaria es poco conocido. Aun conociendo los signos y síntomas que pueden aparecer cuando hay desnutrición, pocas veces se piensa en ello10.
La desnutrición no está necesariamente ligada al propio proceso de envejecimiento, y el conocimiento de los diversos factores de riesgo10 debería permitir prevenirla y diagnosticarla de manera precoz, antes de que los marcadores biológicos se vean alterados5,6.
Se dispone de múltiples métodos para valorar el estado nutricional. Algunos autores proponen listados de signos de alerta4-6. Otros proponen parámetros bioquímicos y antropométricos10,11.
En los últimos años se han diseñado estudios para validar diferentes tests que detecten, de manera fácil y precoz, a los ancianos en situación de riesgo de desnutrición o con desnutrición establecida12. Los más conocidos son el NSI (Nutritional Screening Initiative) y el MNA (Mini Nutritional Assessment). El NSI se ha utilizado en ancianos sanos13; en cambio, el MNA se ha mostrado más apropiado en ancianos ingresados en hospitales y residencias o simplemente en ancianos frágiles12,14-16.
El objetivo de este trabajo es conocer el estado nutricional de las personas mayores de 65 años incluidas en un programa de atención domiciliaria (AT. DOM) utilizando el MNA, realizar una descripción de los parámetros que aparecen alterados en el test y conocer la relación de los factores de riesgo de desnutrición con las puntuaciones obtenidas en él.
Material y métodos
Se trata de un estudio descriptivo transversal en el que se ha evaluado a todos los pacientes mayores de 65 años incluidos en el programa AT. DOM del Centro de Atención Primaria Les Corts de Barcelona (n = 104). En el programa AT. DOM se incluye a los pacientes que no pueden desplazarse al centro de salud para ser atendidos, por motivos sociales o de salud.
Se recogieron las siguientes variables sociodemográficas y factores de riesgo de desnutrición:
1. Sociodemográficas: sexo, edad de los pacientes, edad de los cuidadores y grado de parentesco del cuidador.
2. Factores de riesgo:
Médicos: a) presencia de las enfermedades crónicas más habituales que pueden influir en la nutrición10, y b) evaluación funcional, en la que se midió la autonomía del paciente para realizar las actividades básicas de la vida diaria (ABVD) y las actividades instrumentales de la vida diaria (AIVD). Las ABVD se evaluaron a través del índice de Barthel (puntuación de 0 a 100), que consta de 10 preguntas y clasifica a los pacientes en 4 grupos de dependencia: total (< 20), grave (20-35), moderada (40-55) y leve (>= 60). Para las AIVD se utilizó la escala de Lawton y Brody (puntuación de 0 a 8), que consta de 8 ítems, siendo 0 puntos la máxima dependencia y 8 puntos la independencia total17,19.
Sociales: a) vivir solo; b) recursos económicos: se consideraron ingresos económicos insuficientes cuando no podían cubrir las necesidades de la vida diaria; c) consumo de alcohol: se consideró consumo excesivo una ingesta superior de 280 g/semanales en varones y de 168 g/semanales en mujeres; d) consumo de tabaco: se registró como fumador a todo paciente que hubiese fumado diariamente durante el último mes cualquier cantidad de cigarrillos.
Psicológicos: a) alteraciones psicológicas: se recogieron los trastornos de ansiedad y/o los síndromes depresivos registrados en la historia clínica de cada paciente; b) estado cognitivo: se valoró mediante el Miniexamen Cognoscitivo o MEC de Lobo (puntuación máxima de 35 puntos), y se consideró que había deterioro cognoscitivo cuando las puntuaciones eran inferiores a 24 puntos.
3. Estado nutricional: se valoró mediante el MNA (anexo), un test validado para detectar distintos grados de riesgo de desnutrición y que está formado por 18 preguntas que valoran parámetros antropométricos, médicos, dietéticos y de autopercepción de salud y nutrición. La puntuación máxima es de 30 puntos; las puntuaciones >= 24 determinan un buen estado nutricional; entre 17 y 23,5 indican riesgo de desnutrición y valores < 17 determinan desnutrición12,18.
Para la recogida de todos estos datos se diseñó un cuestionario específico que se aplicó al paciente en su propio domicilio por personal de enfermería. En los casos que presentaban deterioro cognitivo, el cuestionario se aplicó al cuidador principal.
Se realizó un análisis descriptivo de todos los parámetros que contiene el MNA. Asimismo, se describieron las variables sociodemográficas, los factores de riesgo de desnutrición y las puntuaciones del MNA, y se compararon las puntuaciones del MNA según las variables sociodemográficas y los factores de riesgo de los pacientes. Las variables cualitativas se compararon mediante el test de la *2 de Pearson. Para las variables cuantitativas se utilizó el test de la t de Student en la comparación de medias de 2 grupos, el análisis de la varianza (para la edad) o el test de Kruskal-Wallis (para los tests de Barthel y de Lawton) en la comparación de más de 2 grupos y el test de Scheffé para determinar entre qué grupos había diferencias.
En todas las pruebas realizadas se consideró estadísticamente significativos los valores de p < 0,05. Para la realización de todo el análisis se utilizó el paquete estadístico SPSS para Windows versión 10.0.
Resultados
La edad media ± desviación estándar (DE) de los 104 pacientes incluidos en el estudio fue de 84,04 ± 8,76 años, con un predominio significativo de mujeres (71,2%; p < 0,001). El 72,1% de los cuidadores eran familiares de primer grado, con una edad media de 61,88 ± 13,53 años (tabla 1).
El 68,3% de los pacientes tenía dos o más enfermedades crónicas. Entre las más frecuentes estaban la hipertensión arterial (50%), las enfermedades reumáticas (36,6%, sobre todo artrosis), los accidentes cerebrovasculares (21,2%) y la insuficiencia cardíaca (20,2%). Mediante las escalas que valoraban las actividades básicas e instrumentales de la vida diaria se obtuvo una puntuación media de 49,38 ± 28,03 en el índice de Barthel y de 1,46 ± 2,14 para la escala de Lawton (tabla 1).
En el 20,2% de los casos se detectaron problemas sociales. El 13,5% no tenía recursos económicos suficientes y el 4,8% vivía solo. El 49% de los pacientes presentaba alteraciones psicológicas (ansiedad o depresión) o algún grado de deterioro cognitivo (demencias) (tabla 1).
El resultado del MNA evidenció que el 20,2% de los pacientes estaba desnutrido, el 51,9% presentaba riesgo de desnutrición y tan sólo el 27,9% se consideraba bien nutrido.
En la tabla 2 se describe la presencia (puntuación = 0) de los distintos parámetros de riesgo evaluados por el MNA en los pacientes desnutridos y con riesgo de desnutrición. Los más relevantes fueron que el 34,7% no tenía autonomía dentro de su domicilio, el 40% padecía demencia o depresión grave, el 62,7% tomaba más de 3 medicamentos al día y el 72% no consumía frutas o verduras habitualmente.
Al comparar las variables sociodemográficas de los pacientes según la puntuación del MNA, no se detectaron diferencias significativas ni en la edad y ni el sexo de los pacientes desnutridos o con riesgo de desnutrición respecto a los bien nutridos. Tampoco se evidenciaron diferencias con las características del cuidador y ni con la edad de éste (tabla 3).
En cuanto a los factores médicos, no se detectaron diferencias entre los pacientes según el número de enfermedades crónicas que padecían (tabla 4), aunque al analizarlos uno a uno se observó que la insuficiencia cardíaca y la presencia de ulceraciones crónicas eran significativamente más elevadas en el grupo de desnutridos.
Se observaron diferencias en la puntuación del índice de Barthel y de la escala de Lawton y Brody, siendo los pacientes con desnutrición los que presentaron una puntuación significativamente inferior a la de los pacientes bien nutridos (p = 0,05 y p < 0,001, respectivamente), aunque en el caso del índice de Barthel la significación estaba en el límite.
Por último, no se detectaron diferencias significativas en relación con la presencia de factores sociales ni psicológicos entre los pacientes desnutridos o con riesgo y los bien nutridos (tabla 4).
Discusión
En el presente estudio destaca la elevada prevalencia detectada de pacientes desnutridos (20%) en la población anciana incluida en el programa AT. DOM del centro, así como de pacientes en situación de riesgo de desnutrición (52,4%).
En los distintos trabajos revisados que evalúan la prevalencia de desnutrición en la población anciana, no se encontró ninguno en el que se hubiese incluido a pacientes en atención domiciliaria. Los trabajos que facilitan datos más comparables con los del nuestro son los que describen a grupos de ancianos institucionalizados, con valores de desnutrición que oscilan entre el 5 y el 60%6,7,14. Destaca el trabajo realizado por Salvá et al6, en el que también utilizaron el MNA, pero en pacientes institucionalizados, y encuentran un 5% de desnutridos y un 47,1% con riesgo de desnutrición; su principal característica diferencial es el grado de dependencia para las actividades de la vida diaria, que es muy superior en nuestros pacientes AT. DOM. Ésta podría ser una de las posibles causas de la elevada prevalencia de desnutrición detectada.
En cuanto a los factores de riesgo médicos, no se observó ninguna relación entre la presencia de un mayor número de enfermedades crónicas y los distintos estados de nutrición, y tan sólo se detectó un mayor porcentaje de desnutrición en pacientes con insuficiencia cardíaca o con ulceraciones crónicas. Sin embargo, la mayor presencia de las úlceras en los pacientes desnutridos podría ser más una consecuencia que una causa de la desnutrición.
Por el contrario, sí se detectaron diferencias significativas en la capacidad funcional para realizar las actividades básicas e instrumentales de la vida diaria. Así, cuanto más elevado era el grado de dependencia mayor era la prevalencia de desnutrición. Esta relación entre dependencia y nutrición que detecta el MNA muy probablemente se deba en parte a que el test contiene preguntas para clasificar a los pacientes en distintos grados de autonomía similares a los del índice de Barthel y la escala de Lawton.
Al valorar los factores de riesgo socioeconómicos y las distintas puntuaciones del MNA, no se observaron diferencias significativas. Esto podría deberse a que aproximadamente el 80% de la población estudiada no tenía factores de riesgo social, tal vez por el nivel socioeconómico medio-alto de los pacientes del estudio.
La presencia de factores de riesgo psicológicos tampoco se relacionó con un mayor porcentaje de desnutrición.
El número reducido de pacientes incluidos en nuestro trabajo podría ser una limitación para detectar pequeñas diferencias y explicaría en parte la ausencia de discrepancias detectadas entre la mayoría de los factores de riesgo (neoplasia, insuficiencia renal, etc.) y la presencia de desnutrición.
Dada la elevada prevalencia de pacientes desnutridos y con riesgo de desnutrición, estaría justificado plantear programas de prevención de la desnutrición en los pacientes incluidos en un programa de atención domiciliaria. Se considera que el MNA sería una buena herramienta para utilizar de manera sistemática en todo paciente incluido en un programa AT. DOM con la que descubrir y, en consecuencia, incidir en los aspectos deficitarios y modificables detectados a través del test.
Sin embargo, serían necesarios más estudios que determinasen los factores de riesgo clave para detectar a los pacientes AT. DOM con mayor riesgo y asimismo realizar estudios multicéntricos que permitan valorar la magnitud, morbilidad y mortalidad de la desnutrición en nuestro medio.
