Introducción
La adecuada atención a los problemas de salud mental es una cuestión aún sin resolver. Estudios realizados en atención primaria obtienen altas tasas de prevalencia de trastornos psiquiátricos, situadas entre el 20 y el 40%1-4.
En las últimas décadas se ha producido una demanda creciente de atención en salud mental5, lo que ha llevado a una sobrecarga asistencial y a la saturación de los servicios6.
Con el objetivo de disminuir esta sobrecarga, en la Comunidad Foral de Navarra, los centros de salud mental (CSM) han pasado de depender de atención primaria a ser parte de la asistencia especializada. Así, el acceso a los CSM se realiza a través de atención primaria. Por lo tanto, el médico de atención primaria (MAP) es el encargado de remitir a los pacientes a su CSM de referencia. Esta tarea supone una doble dificultad que implica, por un lado, detectar los casos susceptibles de tratamiento que no lo solicitan directamente (identificación precoz) y, por otro, filtrar la demanda.
Para facilitar esta compleja tarea y así garantizar tanto la continuidad en la atención al paciente como una asistencia sanitaria de calidad, resulta fundamental una adecuada comunicación entre atención primaria y especializada7-11. El empleo de un lenguaje común entre ambos tal y como lo posibilitan las clasificaciones internacionales (CIE-1012 y DSM-IV13) facilita esta comunicación. Se ha descrito que la utilización de diferentes diagnósticos repercute en una infra o sobrestimación de un tipo de trastorno, así como en la decisión sobre su posible derivación o abordaje terapéutico14.
Según los protocolos vigentes de coordinación entre atención primaria y salud mental15, el tipo de trastorno es el que determina la remisión al especialista. Por ello, la coincidencia en el diagnóstico entre los distintos niveles asistenciales es importante para facilitar la adecuada coordinación entre ambos.
El objetivo de este trabajo es analizar el índice de concordancia diagnóstica entre salud mental y atención primaria en los casos remitidos a un CSM desde julio de 2002 hasta marzo de 2005.
Métodos
Se realizó un estudio de primeras consultas y nuevos episodios en un CSM, en el período de tiempo mencionado. Se consideraron casos nuevos los pacientes nunca atendidos previamente en el CSM. En cambio, se consideraron como nuevos episodios los pacientes que tenían una historia previa en el CSM, pero que habían sido dados de alta al menos 6 meses antes, y que eran remitidos de nuevo por su MAP.
La población de referencia consta de 62.802 habitantes. Esta área de salud dispone de 8 centros de salud, en la que trabajan 50 MAP. El personal clínico del CSM incluye 2 psiquiatras, 2 psicólogos clínicos, una trabajadora social, una enfermera y una auxiliar de enfermería.
Para la recogida de datos se elaboró un protocolo que incluía como variables sociodemográficas la edad, el sexo, y la zona básica de salud, y como variables clínicas el diagnóstico del MAP y del psiquiatra según criterios CIE-10, pero codificados en grupos más amplios. Estos grupos diagnósticos incluían: el trastorno mental orgánico, trastorno por consumo de alcohol y otras sustancias, trastorno psicótico, trastorno afectivo, trastorno de ansiedad, trastorno adaptativo, trastorno de la conducta alimentaria, retraso mental y trastornos de personalidad. Además, se incluyeron las variantes de diagnóstico aplazado y ausencia de patología psiquiátrica.
El análisis de la concordancia diagnóstica entre atención primaria y salud mental se realizó mediante el cálculo del índice kappa mediante el programa estadístico Epidat (versión 3.1).
Resultados
Se han atendido 1.005 casos nuevos de adultos. De ellos, 136 (13,5%) fueron nuevos episodios. Los varones conforman un 42,4% de la muestra (n = 426) y las mujeres un 57,6% (n = 579). La edad media global es de 45,7 ± 18,8 años16.
El análisis de la concordancia para los distintos diagnósticos ofrece resultados muy dispares (tabla 1).
El número de trastornos diagnosticados en atención primaria y en salud mental, y su porcentaje de coincidencia, junto con el diagnóstico más frecuente que recibían en salud mental los casos no coincidentes, se exponen en la tabla 2. Los diagnósticos más frecuentes en atención primaria y salud mental fueron los trastornos ansiosos, seguidos de los trastornos afectivos. La divergencia en las magnitudes explica el escaso porcentaje de coincidencia entre atención primaria y salud mental obtenido para ambos diagnósticos. Tan sólo en el 37% de los casos remitidos de atención primaria como trastornos afectivos y en el 42% de los trastornos ansiosos, se confirmó el diagnóstico en salud mental.
En salud mental el diagnóstico más prevalente es el trastorno adaptativo. Tan sólo el 26% de los casos que eran identificados en salud mental como trastornos adaptativos fueron remitidos como tales por atención primaria.
Por otro lado, hay que destacar que en salud mental la cuarta categoría más numerosa fue la de los casos que no recibieron diagnóstico psiquiátrico.
En los nuevos episodios, se obtiene un índice kappa de 0,499 (± 0,045). En este caso, el resultado es ligeramente superior que en los casos nuevos e indicativo de una concordancia moderada. En su mayoría, son los trastornos ansiosos (28,2%) y afectivos (26,4%) los que generan un nuevo episodio. Sin embargo, al igual que ocurre en los casos nuevos, los cuadros adaptativos (9,8%) no son bien discriminados por atención primaria. Por último, disminuye a un 5% el porcentaje de casos sin patología psiquiátrica.
Discusión
En este trabajo se encuentra una baja concordancia global entre los diagnósticos realizados en atención primaria y en salud mental. Sin embargo, un análisis pormenorizado de los distintos trastornos refleja una gran variabilidad en cuanto a la exactitud diagnóstica. El grado de coincidencia es alto o muy alto para las psicosis, el uso de sustancias, la conducta alimentaria y el retraso mental.
Destaca la dificultad para identificar los trastornos adaptativos, con una importante tendencia por parte de los MAP a filiarlos como depresivos y/o ansiosos. De hecho, sólo una tercera parte de los casos que finalmente son diagnosticados como trastornos adaptativos habían sido identificados como tales por parte de atención primaria. Así, los diagnósticos afectivos suponen casi el doble de los diagnosticados como tales en salud mental, y el porcentaje de ansiedad tambien resulta superior, aunque esta tendencia no es tan importante. Esta dificultad para identificar los trastornos adaptativos y la tendencia a sobrediagnosticar trastornos depresivos coincide con lo obtenido en estudios similares7,9,17. No obstante, también se han llevado a cabo investigaciones que señalan un infradiagnóstico de depresión y ansiedad en atención primaria2,18,19, aunque en algunos casos, al tratarse de estudios realizados mediante cuestionarios autoaplicados deben considerarse con cautela. Asimismo, el contexto en el que este estudio se ha llevado a cabo, atención especializada, no permite extraer conclusiones sobre los pacientes no detectados por atención primaria.
Los trastornos adaptativos, incluidos en la CIE-10 dentro del apartado de «Reacciones a estrés grave y trastornos de adaptación», se diferencian de los trastornos afectivos y ansiosos por ser desencadenados por un factor estresante identificable y por constituir trastornos de menor gravedad. La elevada frecuencia con que este tipo de trastornos alcanza la asistencia especializada pone de manifiesto el fracaso en la labor de filtro que se debe llevar a cabo en atención primaria.
Los motivos para este fracaso son probablemente múltiples y diversos. Por un lado, pueden influir las carencias formativas de los profesionales20, la presión asistencial en sus consultas y la brevedad del tiempo que pueden dedicar a cada paciente. Por otro lado, contribuyen factores inherentes al sistema de clasificación con la escasa clarificación de los criterios diagnósticos, de tal forma que el diagnóstico diferencial puede basarse en una cuestión de grado o de número de síntomas. En este sentido, hay que tener en cuenta que estas diferencias sutiles entre ambos trastornos dificultan el diagnóstico diferencial, dado que habitualmenta los MAP tienden a considerar los trastornos desde una perspectiva dimensional, más que categorial, posiblemente porque se ajusta mejor a las necesidades de su consulta, aunque esto disminuya la coincidencia con el especialista21. Por último, existe un aspecto sociocultural que sin duda dificulta la labor de filtro, como es la tendencia de la población general a «psicopatologizar» las emociones normales, a solicitar tratamiento farmacológico para tratar estas emociones y a demandar la atención del especialista6,22.
En cuanto a la concordancia en el resto de diagnósticos, la escasa prevalencia dificulta extraer conclusiones. Respecto a los trastornos de la personalidad tan sólo hubo coincidencia en un tercio de los casos. En este sentido, hay que señalar las dificultades inherentes a la evaluación y diagnóstico de estos trastornos23. Respecto al trastorno mental orgánico más de la mitad de los casos (57%) no fueron detectados por el MAP.
A la hora de interpretar los resultados de este estudio es importante considerar algunas limitaciones en el diseño. En primer lugar, con el objetivo de facilitar el análisis de los datos se consideraron categorías amplias de trastornos, por ejemplo trastornos ansiosos en vez de categorías específicas. En segundo lugar, se analizaron los datos que constaban en los volantes de derivación como diagnósticos y no como síntomas, y es posible que esto no refleje la intención del profesional que completó el informe. Por otro lado, cuando existía un diagnóstico múltiple sólo se consideraba el diagnóstico principal. Dada la frecuente comorbilidad encontrada entre los trastornos mentales, este sistema está inevitablemente obviando parte de los datos. Es posible que esto explique la escasa prevalencia encontrada para los trastornos de personalidad, ya que en el momento de la consulta se tiende a priorizar la sintomatología del episodio actual que motiva la solicitud de tratamiento. Por último, hay que señalar que el estudio se ha llevado a cabo basándose en los diagnósticos realizados por tan sólo 2 psiquiatras (los profesionales del centro que realizaron todas las primeras consultas) y, por tanto, los resultados obtenidos pueden estar excesivamente influidos por las características de estos profesionales. No obstante, los diagnósticos se realizaron siguiendo los criterios diagnósticos CIE-10, lo que aumenta su fiabilidad y disminuye las variaciones entre profesionales.
En definitiva, es necesario mejorar el nivel de acuerdo en el diagnóstico entre atención primaria y salud mental. Teóricamente, esta mejora favorecerá una disminución de la remisión de pacientes sin trastorno psiquiátrico o con patología menor a la asistencia especializada. No obstante, es probable que se requiera un cambio más amplio y un aumento en la dotación de recursos formativos y humanos en atención primaria para lograr este objetivo.
Lo conocido sobre el tema
• La concordancia en el diagnóstico entre atención primaria y salud mental facilita la comunicación entre ambos niveles de atención sanitaria y, por tanto, favorece la continuidad en los cuidados a los pacientes.
Qué aporta este estudio
• La concordancia global entre atención primaria y salud mental obtenida en el presente estudio es baja, con importantes diferencias según los trastornos.
• El nivel más bajo de concordancia se obtiene en los trastornos más prevalentes, en concreto, en los trastornos afectivos, ansiosos y adaptativos.
• Un elevado porcentaje de los pacientes remitidos desde atención primaria como afectados de trastornos afectivos y ansiosos son diagnosticados en salud mental como afectados de trastornos adaptativos.
Correspondencia:
Dra. Natalia Landa González
Centro de Salud Mental de Estella.
Carretera de Logroño, s/n.
31200 Estella. Navarra. España.
Correo electrónico:
natalia.landa.gonzalez@cfnavarra.es
Manuscrito recibido el 15-10-2007.
Manuscrito aceptado para su publicación el 12-11-2007.
