Sres. Directores: El control de la cadena del frío de las vacunas ha adquirido gran importancia, por el mayor control de calidad que la sociedad exige a las actuaciones preventivas y debido al coste económico de las nuevas vacunas, que hace que los puntos vacunales almacenen varios cientos de miles de pesetas en dosis vacunales, las cuales deben desecharse si se produce un fallo. Ello es motivo de preocupación para la OMS y otros organismos implicados1,2. Se suele dar mayor importancia a los defectos de refrigeración, los más habituales en los países en vías de desarrollo. Pero no todas las vacunas tienen el mismo comportamiento ante las diferencias de temperatura3, y concretamente las bacterianas y toxoides resisten bien el calor pero se inactivan por congelación, de manera que el principal fallo que puede afectarlas es precisamente el exceso de frío. Para detectar la congelación de un toxoide se utiliza el test de agitación de viales, que consiste en comparar la velocidad de sedimentación, tras agitarlo, del vial problema con otro de la misma vacuna y fabricante al que hemos sometido previamente a una congelación cierta y que sirve de control. El vial congelado sedimenta mucho más deprisa que el no congelado, y deja un poso o sedimento más estrecho y compacto que el no congelado4. Si el comportamiento de la vacuna problema es igual que el de la congelada, se deduce que ha sufrido congelación y se desecha, y si su comportamiento es diferente (sedimentación más lenta y poso menos estrecho y compacto) se deduce que no ha sufrido congelación y se utiliza4.
Para comprobar la fiabilidad de este test, hemos realizado un ensayo de congelación de 5 vacunas de toxoides adsorbidos (DTP, DT, tétanos, Td -Tétanos+difteria «tipo adulto» y DTP+hepatitis B). Cada vacuna fue mantenida a 2 temperaturas estables: en un congelador de 4 estrellas (25 ºC) y en uno estándar de los utilizados en los puntos de vacunación (en promedio, 7 ºC), durante 1, 2, 3, 4, 5, 6 y 24 horas; las ensayadas a 7 ºC se mantuvieron además durante 68 horas, para cubrir un posible accidente de congelación durante un fin de semana. Además, para simular las condiciones de un transporte descuidado en nevera portátil, fueron introducidas durante 5 horas en una caja de corcho adheridas a un acumulador de frío recién sacado de un congelador a 25 ºC (temperatura en su superficie, 2 ºC). Tras extraer las vacunas de estas situaciones experimentales, se realizó el test de agitación de viales.
A la temperatura de 7 ºC ninguna vacuna y con ningún tiempo de congelación dio resultado positivo, es decir, el test no habría detectado estos grados de congelación en ningún caso. Además las vacunas se encontraban en estado líquido, por lo que su aspecto físico no sirve para descartar un grado de congelación que ha podido inactivarlas. A 25 ºC la DTP, tétanos y DTP+hepatitis B dieron positivo en el test de agitación desde la primera hora de congelación. La DT y la Td no produjeron positivo hasta que la congelación alcanzó las 3 horas, por lo que el test de agitación no habría detectado en ellas una congelación a 25 ºC de hasta 2 horas de duración (tabla 1). Todas las vacunas presentaban estado sólido al ser extraídas del congelador en estas condiciones. En las condiciones de transporte en nevera portátil, todas salieron en estado líquido y la totalidad dieron negativo en el test de agitación.
El diagnóstico de la congelación de una vacuna bacteriana o toxoide tiene importancia porque la inactiva de forma irreversible y porque puede hacerla más reactógena5. Cada vacuna tiene un punto de congelación que no necesariamente coincide con los 0 ºC (por ejemplo, la antipoliomielítica oral congela a -11 ºC5). Pues bien, algunos toxoides pueden congelarse a temperaturas sobre cero, como la DTP y antitetánica (que se pueden congelar a 3 ºC4) y, además, aunque no hayan experimentado congelación su almacenamiento a temperatura menor de 2 ºC puede hacerlas más reactógenas5. Para monitorizar los fallos por exceso de frío se desarrollaron «monitores de congelación». Unos incluyen una ampolla con un líquido rojo que, por debajo de 4 ºC durante más de una hora explota e impregna de rojo el cartón que la soporta1,4,5. Otros se parecen a los monitores de exceso de temperatura, que se autoactivan por debajo (en vez de por encima) de una temperatura típica, y cambian progresivamente de color a medida que acumulan horas de exposición al exceso de frío5. Pero en 1980 se describió el test de agitación de viales, que se consideró que hacía innecesarios los monitores colorimétricos de congelación, y al que se atribuía una sensibilidad tan alta que incluso algunas comunidades autónomas incluyen un vial de cualquier toxoide en los envíos de otras vacunas que no deben congelarse (hepatitis B, hepatitis A, Hib, antigripal, antineumocócica o antipoliomielítica inactivada) como monitor de congelación de la totalidad del envío. Así mismo, se ha sugerido utilizar este test al comienzo de cada jornada laboral para descartar que las vacunas se hayan congelado durante la noche5.
Por eso nuestros resultados han sido inesperados. En efecto, para los accidentes que pueden ocurrir en los puntos vacunales periféricos, que utilizan neveras con congelador estándar, el test de agitación no resultó diagnóstico. El mismo resultado se obtuvo simulando un posible accidente por descuido durante el transporte en neveras portátiles, lo cual es lógico pues la temperatura más baja en su interior (2 ºC) fue superior a la del congelador estándar. Por si esto fuero poco, ni la congelación de hasta 68 horas a 7 ºC, ni en las condiciones de transporte descuidado, solidificaron el contenido de los viales, por lo que su aspecto físico tampoco sirve para detectar una congelación. Para la temperatura de 25 ºC, la DT y la Td dieron resultado negativo en el test de agitación tras 1 y 2 horas de congelación, siendo positivo sólo a partir de 3 horas; las restantes dieron positivo desde la primera hora de congelación. Pero estos hallazgos a 25 ºC sólo tiene repercusión práctica para los envíos desde el laboratorio fabricante a los servicios de salud de las comunidades autónomas, si ocurriera un error humano y se remitieran las vacunas en nieve carbónica o similar, pues de otra forma es imposible alcanzar temperaturas tan bajas. Además, en estas condiciones las vacunas estarán solidificadas al extraerlas del recipiente de transporte, por lo que no pasará desapercibido el accidente.
En conclusión, el test de agitación de viales carece de sensibilidad para detectar excesos de frío que pudieran afectar a las vacunas adsorbidas en su transporte desde el almacén central a los puntos periféricos de vacunación, en el almacenamiento y transporte en éstos, o entre ellos y el exterior (campañas de vacunación escolar o similares). Aparentemente sólo detecta congelaciones potentes (a 25 ºC) que son imposibles de alcanzar en los puntos periféricos de vacunación. Ello deja como única alternativa la utilización de un termómetro de máximas y mínimas, que registre la temperatura más alta y más baja a que han estado expuestas. Este registro diario, y la gráfica semanal o mensual de sus lecturas, permitirá una aproximación a la temperatura y el tiempo que haya durado un eventual fallo de la cadena del frío y permitirá tomar una decisión informada acerca de si las vacunas afectadas deben ser desechadas o no.
