Objectives. To identify attitudes, knowledge and self-perceived risks among doctors in the Este-Oriente District of Sevilla concerning HIV/AIDS infection; to detect attitude problems and structural barriers affecting doctors' predisposition towards patients with HIV/AIDS infection.
Desing. A cross sectional study using a self-administered questionnaire.
Setting. Este-Oriente Primary Care district, Sevilla.
Participants. Permanent and provisional doctors and paediatricians working in the district during the survey.
Measurements and results. Reply rate was 86% (n=111). Most doctors (85%) had treated one or more patients with HIV. 91% thought they had to treat these persons. However, 21% would not work with them, if they had the choice.
Conclusions. Attitudes of doctors and paediatricians in the Este-Oriente district of Sevilla towards HIV/AIDS patients can be qualified as positive. Most doctors need to extend their knowledge of this disease. The perception of risk of contagion is high and higher than the real risk. Important attitude and structural barriers to care provision were detected: intervention strategies were proposed by the doctors and paediatricians of this district.
Objetivos. Identificar actitudes, conocimientos y riesgos autopercibidos de los médicos del Distrito Este-Oriente de Sevilla en relación con la infección VIH/sida y detectar barreras actitudinales y estructurales que influyen en la predisposición de los médicos hacia los pacientes con la infección VIH/sida.
Diseño. Estudio transversal mediante encuesta autoadministrada.
Emplazamiento. Distrito Sanitario de Atención Primaria Este-Oriente de Sevilla.
Participantes. Todos los médicos y pediatras titulares e interinos del distrito en activo durante la realización de la encuesta.
Mediciones y resultados. La tasa de respuesta fue del 86% (n=111); la mayoría de los médicos (85%) han tratado uno o más pacientes con la infección VIH. El 91% cree que tiene que tratar a estas personas; sin embargo, un 21% no trabajaría con ellos si se les diera a elegir.
Conclusiones. Las actitudes de los médicos y pediatras del Distrito Este-Oriente de Sevilla hacia los pacientes con la infección VIH/sida pueden calificarse de positivas. La mayoría de los médicos precisa ampliar sus conocimientos sobre esta enfermedad y la percepción de riesgo a contraerla es alta y superior a la real. Se detectan importantes barreras de actitud y estructurales, proponiéndose estrategias de intervención que puedan ayudar a modificar estas barreras.
Introducción
El sida constituye en la actualidad uno de los principales problemas de salud pública mundial, motivado por un lado por la magnitud de la pandemia1,2 y por otro por el impacto emocional que ha producido entre los profesionales sanitarios3-9.
La prevalencia cada vez mayor de la infección VIH/sida, tanto por la presentación de nuevos casos como por la mejoría en la supervivencia de los pacientes10, los costes asistenciales, la sobrecarga hospitalaria y la ventaja de atender a los afectados en su medio habitual, incluyendo la atención domiciliaria11, determinan la reorientación de la atención de estos pacientes cada vez más desde el nivel hospitalario a la atención primaria, haciendo de ésta el nivel básico sobre el que debe pivotar el control de la enfermedad12-14.
Diferentes estudios evidencian que mayores conocimientos15,16 sobre la infección VIH/sida, así como mayor experiencia en el tratamiento de dichos pacientes15, predisponen a los médicos a actitudes más favorables hacia aquéllos. Asimismo parece ser que las actitudes hacia estos enfermos tienden a ser más negativas en función de la mayor edad de los médicos4,17. Otros estudios15,18,19 describen claras actitudes negativas de los médicos hacia grupos de personas que integran diferentes colectivos como usuarios de drogas por vía parenteral (UDVP) u homosexuales, y que son precisamente en los que se concentran un mayor número de los pacientes con la infección VIH/sida.
A la luz de estos antecedentes, se plantea la hipótesis de que las actitudes de los médicos hacia los pacientes VIH/sida están mediatizadas por la pertenencia de éstos, en una gran mayoría, a grupos considerados como marginales. Asimismo queremos conocer si la diferente percepción de riesgo a contraer la infección VIH influye sobre la actitud que los médicos adoptan hacia los pacientes con esta infección.
Pretendemos identificar actitudes, conocimientos y riesgos autopercibidos de los médicos y pediatras del Distrito Este-Oriente de Sevilla en relación con la infección VIH/sida, detectando barreras de actitud y estructurales que influyan en la voluntad a tratar a los pacientes con la infección VIH/sida.
Material y métodos
Se realiza un estudio transversal mediante una encuesta autoadministrada a todos los médicos, incluyendo 27 pediatras, titulares e interinos del Distrito Este-Oriente de Sevilla (n=168), que se encuentren en el desempeño de su actividad durante el período de realización de la encuesta del 15 al 31 de julio de 1996, excluyéndose los que en dicho periodo se hallen de vacaciones reglamentarias o de baja por enfermedad (n=39).
Instrumento. Se utilizará un cuestionario autoadministrado diseñado por la División de Ciencias de la Conducta de la Universidad de California15 que cuenta con 70 ítems, la mayoría de los cuales están agrupados en 10 escalas aditivas de Likert, que miden diferentes dimensiones. Escalas de actitud: negatividad hacia UDVP, homofobia, tanatofobia, prejuicio homosexual, rechazo hacia el paciente en general, voluntad a tratar pacientes con la infección VIH/sida. Escalas que miden barreras estructurales: falta de información sobre la infección VIH/sida, exigencias de tiempo extra para atender a estos pacientes; escala que mide gratificación de los médicos al proporcionar cuidados a pacientes con la infección VIH/sida; escala que mide riesgos autopercibidos de contraer la infección VIH al realizar diferentes actividades clínicas y no clínicas. Todas las escalas tienen el mismo rango de respuestas según el nivel de acuerdo con las mismas (1-5), excepto las de riesgo percibido, que cuenta con 7 posibles respuestas ancladas en criterios estrictamente epidemiológicos. Al final del cuestionario se añaden las características sociodemográficas y propias que interesan para nuestro estudio.
Medida de las variables. La variable dependiente es la «voluntad a tratar pacientes con la infección VIH/sida», que se ha medido con una escala de 7 ítems y 5 categorías de respuesta. Las variables independientes son antecedentes personales (edad, sexo, conocimientos, formación MIR, especialidad); modelo asistencial; barreras de actitud de homofobia, prejuicios homosexuales, negatividad hacia UDVP y tanatofobia; barreras estructurales (falta de información y demandas extras de tiempo), escala de gratificación por proporcionar cuidados a pacientes VIH/sida, experiencia previa de tratarlos (número de pacientes VIH/sida vistos en los últimos 10 años) y percepción de riesgos.
Análisis estadístico. Se ha estimado la fiabilidad de las escalas mediante el alpha de Chrombach. Para valorar las asociaciones entre las variables independientes y la voluntad a tratar pacientes con la infección VIH/sida, se ajustó un modelo de regresión múltiple con inclusión por etapas de los bloques de las variables según el orden causal hipotetizado (fig. 1). En cada etapa, las variables del bloque introducido han sido eliminadas si no alcanzaban significación estadística con p<0,05. Las variables que alcanzaron significación en una etapa se mantuvieron en el modelo para todas las etapas posteriores.
Resultados
De los 129 facultativos elegibles para nuestro estudio, respondieron a la encuesta 111. La tasa de respuesta fue del 86%, un 94% para la red reconvertida y un 81% para la red no reconvertida. Las características de los médicos se presentan en la tabla 1. La edad media fue de 41±7,6 años. La mayoría de los médicos (85%) han visto uno o más pacientes con la infección VIH; de los 16 médicos que no han visto pacientes con infección VIH/sida, 12 corresponden a pediatras.
Las estimaciones de fiabilidad (alfa de Chrombach) para las escalas utilizadas varían entre 0,5 (prejuicio homosexual) y 0,9 (percepción de riesgos). La fiabilidad, medida mediante el alfa de Chrombach de las escalas del cuestionario utilizadas, es aceptable teniendo en cuenta el tamaño de la muestra (n=111) en comparación con el estudio original (n=1.121).
Los médicos tienen una voluntad alta (la suma de la puntuación de la escala es de 25,4 para una media teórica de 21) de tratar pacientes con la infección VIH/sida: se puede destacar que un 91% de los médicos piensan que tienen la responsabilidad de tratar a las personas con sida, aunque si tuvieran la oportunidad el 21% no trabajaría con estos pacientes.
La distribución de las barreras de actitud y estructurales se presentan en la tabla 2. Entre los ítems de las barreras de actitud cabe destacar que un 91% de los médicos afirman que tienen la obligación de atender a los UDVP, pero un 61% de los mismos preferirían no tenerlos como pacientes, sintiéndose incómodos con los UDVP en su práctica clínica el 41% de los médicos. El 22% se sentirían nerviosos entre un grupo de homosexuales y el 30% piensan que el comportamiento homosexual no es aceptable en nuestra sociedad. El 64% de los médicos se sienten impotentes cuando tienen pacientes terminales, sintiéndose incómodos el 36% con los pacientes moribundos. Un 31% de los médicos están de acuerdo en que los pacientes que atienden las indicaciones médicas merecen más atención que los que no las cumplen.
En referencia a la gratificación por tratar a personas con VIH/sida, un 48% afirma que el tratamiento de personas con la infección VIH le supone un estímulo intelectual en su práctica médica, agradándoles al 29% la complejidad diagnóstica que presentan estos pacientes.
Respecto a las barreras estructurales, un 81% de los médicos sienten que necesitan saber más sobre la infección VIH, y sólo el 21% dice conocer lo suficiente sobre el sida para su práctica clínica. El 69% está de acuerdo de que cuidar a personas con sida supone demanda de tiempo extra para el médico y un 60% que los pacientes con sida requieren visitas de mayor duración que otros pacientes.
La percepción de riesgos asociados a distintas situaciones se presentan en la tabla 3. Es de destacar que el 14% de los médicos encuestados consideran que existe algún riesgo de contraer la infección VIH al entrar en la habitación de un paciente con sida, y el 39% de contraerla si estornuda un paciente con sida en su presencia.
A continuación presentamos los resultados del ajuste de la regresión múltiple a los datos (tabla 4). En la primera etapa, introducimos las características individuales, observando que sólo presenta una correlación significativa y negativa (p=0,03) con la «voluntad a tratar pacientes VIH/sida» la edad; ni los conocimientos ni la formación MIR están asociados a la voluntad a tratar. En la segunda etapa introducimos el modelo asistencial y las actitudes (fig. 1), conservando la edad su significación (p=0,036) y resultando significativas y con una correlación negativa las actitudes «negatividad hacia los UDVP» (p=0,0003; beta=0,29) y «homofobía» (p=0,0032; beta= 0,34). En la tercera etapa se introduce la experiencia con pacientes con infección VIH, resultando significativa (p=0,016) y con correlación positiva (beta=1,82) la experiencia alta con pacientes con infección VIH (más de 10 pacientes con infección VIH tratados). En este paso la edad pierde significación, lo que indica que los médicos mayores han tenido menor experiencia en el trato con pacientes con infección VIH, lo que lleva a una menor voluntad a tratar.
En la cuarta etapa introducimos la «gratificación a dar cuidados a pacientes con infección VIH» categorizada en 3 grupos, las «necesidades de tiempo extra para proporcionar cuidados a estos pacientes» y la «percepción de riesgo». La percepción de riesgo no está asociada a la voluntad a tratar, mientras que existen relaciones muy positivas con el grado de gratificación que conlleva el tratamiento, así como correlación negativa con la necesidad extra de tiempo. El coeficiente de determinación del modelo es de 0,42.
Discusión
Las actitudes de los médicos y pediatras del Distrito Este- Oriente de Sevilla hacia los pacientes con la infección VIH/sida pueden calificarse de positivas, existiendo una buena disponibilidad a tratar a estos pacientes. La mayoría de los médicos precisa ampliar sus conocimientos sobre la infección VIH/sida. La percepción de riesgo a contraer la infección VIH es alta y superior a la real para casi todos los médicos.
Se identifican importantes barreras de actitud y estructurales entre los médicos y pediatras del Distrito Este-Oriente de Sevilla, destacando entre las primeras el alto rechazo hacia UDVP, que triplica al que se detecta para los pacientes con la infección VIH/sida, y en menor medida homofobia. Entre las segundas destacan necesidades de tiempo extra para tratar a pacientes con la infección VIH y falta de información sobre ésta. La voluntad a tratar a los pacientes con la infección VIH/sida disminuye en función de que aumenten estas barreras y no varía según la percepción de riesgo.
En primer lugar, comentaremos los resultados de cada una de estas barreras, y en segundo cómo se relacionan con la voluntad a tratar pacientes VIH/sida. Pese a que la mayoría de los médicos asumen que deben atender a los UDI, sobre todo en el marco de un Sistema Nacional de Salud, un alto porcentaje expresa claras actitudes negativas al preferir no tenerlos como pacientes (61%) y al declarar sentirse incómodos con su presencia (41%). Esto se correlaciona con otros estudios; así, en el estudio del Ministerio de Sanidad y Consumo4, los UDVP no portadores de la infección VIH provocan un rechazo superior en los profesionales sanitarios que los portadores VIH toxicómanos, y éstos más que los portadores VIH no toxicómanos. En el estudio de Gerbert et al15, un 55% de los médicos se sienten incómodos con estos pacientes en su consulta. Asimismo, en una encuesta telefónica a 473 médicos de la ciudad de Nueva York18, un 84% de los mismos declaraba que no se podía confiar en los UDVP. Como dato positivo, es de destacar que el 77% de los médicos afirman que les corresponde tratar a este tipo de pacientes en atención primaria, tasa muy superior a la que reflejan otros estudios17,21.
La puntuación media de la escala de homofobia es de 10,3, siendo significativamente inferior en las mujeres (p=0,00087) y 1,7 puntos inferior a la del estudio de Gerbert15.
La mayoría de los médicos encuestados refieren sentimientos de impotencia ante pacientes terminales, resultado que sorprende en profesionales que han de tratar con este hecho de forma cotidiana, y aún más cuando no consideran que la muerte sea un fracaso médico. Más de un tercio de los médicos manifiestan incomodidad ante los pacientes de este tipo. El valor medio de la escala de tanatofobia es de 15,6, en comparación con los 13,6 del estudio de Gerbert15, por lo que puede considerarse que existe una fobia a la muerte alta entre los médicos del Distrito Este-Oriente de Sevilla. Destacando que esta es la única actitud de las medidas que presenta diferencias significativas entre pediatras y médicos de familia, teniendo los pediatras 2,37 puntos más en la media de la escala que los médicos de familia (p=0,020), habiéndose interpretado este hecho como un resultado lógico dado el tipo de pacientes de cada uno de estos profesionales, ya que evidentemente es más frustante la muerte de un niño que la de un adulto o anciano.
Las necesidades de formación son muy altas (tabla 2), similares al estudio de Gerbert15, detectándose menores conocimientos en el área del sida. Estas necesidades son mayores en los médicos con menor experiencia en tratar a pacientes con la infección VIH y en médicos de la red no reconvertida, en línea con otros estudios15,17,18 en los que a mayor experiencia con estos pacientes superiores conocimientos sobre la infección VIH.
Es mayoritaria entre los médicos la idea de que atender a los pacientes con sida precisa tiempo extra, así como que los pacientes con la infección VIH necesitan más visitas de seguimiento que otros pacientes, siendo alta la puntuación de la escala (tabla 2) y algo menor que la del estudio de Gerbert (15,6). Considerando los médicos que han hecho el MIR que las necesidades de tiempo para atender a estos pacientes son menores, que aquellos que no lo han hecho. Asimismo los médicos de la red no reconvertida piensan que atender a estos pacientes requiere más tiempo.
La percepción de riesgos a contraer la infección VIH, al igual que en otros estudios4,16, es superior a la real. Así, la media de la puntuación de la escala de los riesgos percibidos al realizar las 14 actividades que se citan en la tabla 3 es de 45, cuando la media aproximada estimada por expertos (Servicio Infeccioso Virgen del Rocío) es de 30 puntos, atreviéndonos a dar un punto de corte estimativo en esta escala porque de gran parte de los riesgos enumerados se conocen sus posibilidades de transmitir la infección VIH; así, podemos destacar que un 38% de los médicos consideran que existe un altísimo riesgo mayor o igual de uno entre 10 de contraer la infección al pincharse con una aguja que ha sido utilizada por un paciente con sida, cuando el riesgo real documentado es de 4 por mil5. Los médicos que han hecho el MIR tienen menor percepción de riesgo y mayores conocimientos sobre las vías de transmisión de la infección VIH que los que no lo han hecho. Estos datos están en la línea de otros estudios4,15 en los que se evidencian que mayores conocimientos sobre la infección VIH se corresponden con menor percepción de riesgo a contraer dicha infección.
Voluntad a tratar a pacientes con la infección VIH/sida
Los médicos tienen un alto grado de voluntad en tratar pacientes con la infección VIH/sida. La suma de la puntuación de la escala de 25,4 para una media teórica de 21 apuntan en este sentido, significativamente mayor que los 22,7 puntos del estudio de Gerbert et al15. El rechazo de los médicos hacia los pacientes con sida es un tercio del que éstos experimentan hacia los UDVP. Cuando se categoriza por las variables independientes, la voluntad a tratar a los pacientes VIH/sida aumenta en función de la experiencia con estos pacientes, lo que se correlaciona con otros estudios15,16. Al tratarse de un estudio transversal, nos impide hacer deducciones causales en el sentido de saber si la experiencia con estos pacientes predispone a actitudes más positivas hacia ellos, o si actitudes positivas hacia estos pacientes predispone a tratarlos o si existe una relación bidireccional.
Los resultados del análisis multivariante apuntan en la línea de otros estudios4,15,16 y de la hipótesis de partida de que la voluntad a tratar pacientes con la infección VIH/sida va más ligada hacia actitudes negativas respecto a determinados grupos considerados marginales (UDVP, homosexuales), que con respecto a la infección en sí. Este modelo pone también de manifiesto el hecho de que a mayor experiencia con pacientes VIH superior voluntad a tratarlos, detectando asimismo, como importante barrera estructural, la necesidad de tiempo extra para atender a estos pacientes, en la misma línea del estudio de Gerbert15. Por otra parte, el más potente factor favorecedor de la voluntad a tratar pacientes con la infección VIH es la gratificación al proporcionar cuidados a estos pacientes. El alto porcentaje de pediatras que no han atendido a pacientes con infección VIH (60%), y por tanto no responden a las preguntas de la escala de gratificación (tabla 2), puede influir sobre la voluntad de los pediatras a tratar pacientes con dicha infección.
Antes de terminar, quisiéramos hacer algunas consideraciones sobre la validez del estudio. La participación de la población al estudio ha sido casi total. Las jefaturas de enfermería han facilitado en los ambulatorios el acceso a los médicos, así como la recogida de cuestionarios. En el único ambulatorio (red no reconvertida) con escasa respuesta, la jefa de enfermería estuvo de baja por enfermedad durante todo el período de realización de la encuesta. La alta tasa de respuesta obtenida (86%) sugiere una alta validez del estudio.
Las conclusiones del estudio se pueden considerar también válidas para los distritos rurales que tienen proporciones similares de médicos con formación MIR y médicos generales en su plantilla. Ya que aunque por las características y el tamaño de la muestra, así como por el modelo sanitario de Estados Unidos nuestro estudio difiere de forma importante del de Gerbert et al15, al establecer una comparación entre ambos (fig. 2), vemos que los resultados son sorprendentemente similares, y esta similitud confiere mayor validez externa al estudio.
En función de los resultados de este estudio, pensamos que deben ser desarrolladas actuaciones que modifiquen las actitudes negativas de los médicos, por lo que se deberían implementar medidas alternativas a la adquisición de conocimientos, tales como: talleres sobre toxicomanía, básicamente sobre UDVP, formación en aspectos conductuales y comunicacionales y facilitar el conocimiento de las técnicas de counseling. Además, puesto que el numero de pacientes con infección VIH/sida seguirá aumentando en los próximos años, se precisa poner en marcha un programa de formación sobre esta infección. Las barreras estructurales de falta de tiempo y necesidades de formación continuada precisan un abordaje más global, en el sentido de extender la reforma de la atención primaria a toda la red asistencial, sobre todo si el peso de la asistencia a estos pacientes se desplaza hacia la misma.
