Sres. Directores: En las últimas 2 décadas se ha ido haciendo evidente la menor susceptibilidad a los antibióticos habituales por parte de los patógenos respiratorios comunes. Los que motivan una mayor preocupación son los agentes etiológicos más frecuentes de la neumonía adquirida en la comunidad (NAC), entre ellos S. pneumoniae y M. pneumoniae. El tratamiento empírico de éstos es objeto de controversia. Mientras algunos autores consideran los macrólidos como un tratamiento válido, otros ponen en duda su uso empírico en la NAC, basándose en el aumento de resistencias del neumococo a penicilinas (40-50%)1-3 y macrólidos (15-30%)1-3. El uso indiscriminado de antibióticos, el mal cumplimiento de los tratamientos, junto a la utilización de los macrólidos, concretamente eritromicina, como alternativa a betalactámicos para el tratamiento de muchas infecciones en pacientes alérgicos, han sido factores extrínsecos muy importantes en este desarrollo de resistencias.
Presentamos un caso de resistencia a eritromicina en una paciente diagnosticada de neumonía por M. pneumoniae que, por alergia a betalactámicos, utilizaba habitualmente este macrólido como antibiótico de primera elección.
Mujer de 30 años, con antecedentes de intolerancia a betalactámicos, ácido pipemídico y trimetasulfas; fumadora de 15 cigarrillos/día. Acudió a consulta por cuadro de 3 días de evolución con fiebre de 39 ºC, tos, dolor torácico y quebrantamiento general. La exploración clínica objetivó discreta hipoventilación de base izquierda, confirmada radiológicamente como condensación neumónica en língula. Se pautó tratamiento con eritromicina (500 mg/6 h durante 14 días). Setenta y dos horas después, la fiebre había remitido con discreta mejoría clínica, aunque persistía importante afectación del estado general, por lo que se solicitó analítica urgente, que fue normal, y serología para M. pneumoniae y C. burnetti, manteniendo el tratamiento prescrito. Una semana más tarde, y aún en tratamiento, la paciente acudió por reaparición de fiebre, tos, expectoración oscura y sensación disneica. Radiológicamente no había cambio; la serología resultó IgM positiva para M. pneumoniae. Por la intensidad del cuadro y la mala respuesta al tratamiento, se decidió la derivación hospitalaria. La paciente fue diagnosticada de neumonía en língula por M. pneumoniae, tratada con roxitromicina (150 mg/12 h durante 14 días), con buena respuesta clínica y radiológica.
M. pneumoniae causa un 1-18% de las NAC4 (incidencia variable según las series publicadas). Es la neumonía atípica bacteriana mayoritaria en adultos jóvenes. Se presenta como fiebre, dolor de garganta, tos, malestar y esputo purulento hasta en dos tercios de los casos. La exploración es normal en un 50% de los pacientes y la radiología variable, con mayor tendencia a la afectación multifocal y a los infiltrados múltiples. El diagnóstico de confirmación se hace por serología y fijación de complemento. La mayoría de los pacientes jóvenes y sanos se tratan ambulatoriamente. En ausencia de mejoría clínica a las 48-72 horas, ante la sospecha de etiologías poco habituales, o si aumenta la afectación radiológica, estaría indicada la derivación hospitalaria (menos del 5% de los diagnosticados)4. El fármaco de elección es la eritromicina oral a una dosis de 500 mg/6 h durante 14 días. Los nuevos macrólidos semisintéticos (claritromicina, azitromicina y roxitromicina, entre otros), han optimizado el perfil farmacocinético y la tolerancia de la eritromicina. La roxitromicina no se inactiva en medio ácido y tiene mejor tolerancia gastrointestinal que otros macrólidos. Su actividad intrínseca es similar a eritromicina frente a Mycoplasma, pero a diferencia de ésta, se elimina por vía biliar, permite la administración diaria de 1-2 dosis (300 mg/día) y en ciclos de tratamiento más cortos, lo que mejora la adhesión terapéutica y reduce los tratamientos incompletos, causa de presentación de resistencias. Estos nuevos macrólidos presentan menos interacciones y efectos secundarios, siendo una buena alternativa a los betalactámicos clásicos en pacientes alérgicos, junto a las modernas quinolonas5,6.
Uno de los problemas actuales más importantes en atención primaria es el aumento de resistencias bacterianas, dado que en este nivel la mayoría de tratamientos son empíricos. Como posibles causas se barajan: presión selectiva antibiótica, facilidad de desplazamientos, antibióticos como promotores del crecimiento animal, mutaciones cromosómicas bacterianas, sensibilidades cruzadas entre familias antibióticas, automedicación con interrupción prematura de tratamientos terapéuticos, entre otras. Junto a ello se observa un incremento de cepas multirresistentes a antibióticos. El caso del neumococo es bien conocido; así, entre cepas de neumococo penicilín resistentes, la resistencia a macrólidos y clindamicina es más frecuente (un 25-30% lo son a eritromicina)6, dos tercios son resistentes también a cloramfenicol y tetraciclinas6, y hasta el 75% a cotrimoxazol6. Este aumento de resistencias afecta también a otros agentes causales de infección extrahospitalaria: S. pyogenes, S. aureus, H. influenzae, Meningococcus, C. jejuni, Salmonella sp., E. coli y M. pneumoniae1,3, aunque su incidencia es menos conocida por su menor frecuencia, distribución geográfica irregular, periodicidad epidémica y la diferente sensibilidad-especificidad de los métodos diagnósticos utilizados6.
En nuestro caso, la ausencia de respuesta a eritromicina pudo ser debida a resistencia per se del germen patógeno, o inducida por la frecuencia de su uso en esta paciente, dada su amplia alergia antibiótica. En condiciones normales recomendamos utilizar antibióticos sólo cuando exista un claro beneficio, usando los de espectro limitado, a dosis adecuada y duración suficiente para evitar resistencias, y ello mucho más en pacientes alérgicos de base. Filiar en ellos las etiologías virales, no prescribir antibióticos en cuadros febriles sin focalidad e individualizar tratamientos, se hace prioritario, reservando los fármacos más recientes cuando se sospeche resistencia o no haya mejoría clínica a las 48 horas de iniciado el tratamiento.
