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Inicio Archivos de Cardiología de México Frecuencia, tipo y predictores de complicaciones pleuropulmonares en los primero...
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Vol. 88. Núm. 4.Octubre - Diciembre 2018
Páginas 253-332
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Vol. 88. Núm. 4.Octubre - Diciembre 2018
Páginas 253-332
Investigación clínica
DOI: 10.1016/j.acmx.2017.06.003
Open Access
Frecuencia, tipo y predictores de complicaciones pleuropulmonares en los primeros treinta días del postoperatorio de pacientes pediátricos intervenidos de cirugía cardiovascular sin apoyo de circulación extracorpórea
Frequency and type of pleuropulmonary complications and their predictors during the first thirty days after cardiopulmonary bypass surgery in children
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Jessica Jacqueline Hernández-Lópeza, Alejandro Solano-Gutiérrezb, Flor Teresita Rosas-Aragónc, Airam Gabriela Antúnez-Sotoc, Janet Flores-Lujanod, Juan Carlos Nuñez-Enríquezd,
Autor para correspondencia
jcarlos_nu@hotmail.com

Autor para correspondencia. Unidad de Investigación en Epidemiología Clínica. Hospital de Pediatría Centro Médico Nacional Siglo XXI, Instituto Mexicano del Seguro Social. Av. Cuauhtémoc 330 Col. Doctores, Delegación Cuauhtémoc, Ciudad de México, México. C.P. 06720. Teléfono: +52 5556276900; ext. 22451.
a Unidad Médica de Alta Especialidad, Hospital de Pediatría Dr. Silvestre Frenk Freund, Centro Médico Nacional Siglo XXI, Instituto Mexicano del Seguro Social, Ciudad de México, México
b Unidad Médica de Alta Especialidad, Servicio de Cirugía Cardiovascular, Hospital de Pediatría Dr. Silvestre Frenk Freund, Centro Médico Nacional Siglo XXI, Instituto Mexicano del Seguro Social, Ciudad de México, México
c Facultad de Medicina, Universidad de Sonora, Hermosillo, Sonora, México
d Unidad de Investigación en Epidemiología Clínica, Hospital de Pediatría Dr. Silvestre Frenk Freund, Centro Médico Nacional Siglo XXI, Instituto Mexicano del Seguro Social, Ciudad de México, México
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Tabla 1. Frecuencia y tipo de complicaciones pleuropulmonares y/o respiratorias de pacientes intervenidos de cirugía cardiovascular sin apoyo de circulación extracorpórea
Tabla 2. Características clínicas del total de pacientes incluidos en el estudio y de acuerdo al desarrollo o no de complicaciones pleuropulmonares en los primeros 30 días de postoperatorio de pacientes intervenidos de cirugía cardiovascular sin apoyo de circulación extracorpórea
Tabla 3. Factores de riesgo y morbilidad asociados al desarrollo o no de complicaciones pleuropulmonares en los primeros 30 días de posquirúrgico de pacientes intervenidos de cirugía cardiovascular sin apoyo de circulación extracorpórea
Tabla 4. Análisis de regresión logística general para identificar factores de riesgo independientes asociados a complicaciones pleuropulmonares en los primeros 30 días de postoperatorio en los pacientes pediátricos intervenidos de cirugía cardiovascular sin apoyo de circulación extracorpórea, incluyendo el tipo de abordaje
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Resumen
Objetivo

Determinar la frecuencia, tipo y predictores de complicaciones pleuropulmonares en los primeros 30 días de postoperatorio de pacientes intervenidos de cirugía cardiovascular sin apoyo de circulación extracorpórea.

Métodos

Se realizó un estudio de cohorte retrospectivo durante el periodo comprendido del 1 de enero de 2013 al 31 de diciembre 2014. Incluyó a todos los pacientes portadores de cardiopatías congénitas intervenidos de cirugía cardiaca con abordaje esternal o torácico, sin soporte de circulación extracorpórea con ingreso registrado a Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital de Pediatría del Centro Médico Nacional Siglo XXI, IMSS. Se cuantificó la frecuencia de eventos de las complicaciones pleuropulmonares y se realizó un análisis multivariado de regresión logística para identificar los factores de riesgo asociados a complicaciones pleuropulmonares, calculándose odds ratio (OR) e intervalos de confianza al 95% (IC 95%).

Resultados

Se incluyeron un total de 139 pacientes, en los cuales la frecuencia de complicaciones pleuropulmonares fue del 42.4% (n=59), y los tipos más frecuentes fueron atelectasia (28 eventos), neumonía asociada a ventilador (24 eventos), neumotórax (20 eventos), pudiéndose encontrar más de una complicación por paciente. Los predictores más significativos de complicaciones pleuropulmonares fueron las cardiopatías congénitas cianógenas (OR=3.58; IC 95%: 1.10-7.50; p=0.001), el abordaje por toracotomía (OR=1.46; IC 95%: 1.18-1.12; p=0.008) y el evento quirúrgico realizado de urgencia (OR=3.46; IC 95%: 1.51-7.95; p=0.002).

Conclusiones

La principal complicación pleuropulmonar fue la atelectasia lo cual concuerda con lo reportado en la literatura internacional. Los pacientes que presenten alguno de los predictores identificados en el presente estudio deben ser monitorizados de manera especial para prevenir, detectar y/o tratar oportunamente las complicaciones pleuropulmonares tras cirugía cardiaca.

Palabras clave:
Complicaciones pleuropulmonares
Cirugía cardiovascular
Cardiopatía congénita
Niños
México
Abstract
Objective

To determine the frequency and type of pleuropulmonary complications and their predictors in the first thirty postoperative days of patients undergoing surgery without cardiopulmonary bypass.

Methods

A retrospective cohort study was carried out between January 2013 and December 2014. It included all patients with congenital heart disease who underwent cardiac surgery using a sternal or thoracic approach, without cardiopulmonary bypass with a registered admission to a Neonatal or Paediatric Intensive Care. The frequency of events of pleuropulmonary complications and logistic regression analysis was performed, and the adjusted odds ratio (OR) and confidence intervals at 95% (95% CI) were calculated.

Results

A total of 139 patients were included. The frequency of pleuropulmonary complications was 42.4% (N=59), and the most frequent types were atelectasis (28 events), ventilator-associated pneumonia (24 events), pneumothorax (20 events), with more than one complication per patient occasionally being found. Significant risk factors were cyanogenic congenital heart disease (OR=3.58, 95% CI: 1.10-7.50, P=.001), thoracotomy approach (OR=1.46, 95% CI: 1.18-1.12, P=.008), and an emergency surgical event (OR=3.46, 95% CI: 1.51-7.95, P=.002).

Conclusions

The main pleuropulmonary complication was atelectasis, which is consistent with that reported in the international literature. Patients with any of the predictors identified in the present study should be closely monitored in order to prevent, detect and/or treat pleuropulmonary complications in a timely manner after cardiac surgery.

Keywords:
Pleuropulmonary complications
Cardiovascular surgery
Congenital heart defects
Children
Mexico
Texto Completo
Introducción

Las cardiopatías congénitas son un grupo de enfermedades caracterizadas por la presencia de anomalías estructurales del corazón o de los grandes vasos intratorácicos a consecuencia de las alteraciones del desarrollo embrionario1,2. En México, se desconoce la prevalencia real de las cardiopatías congénitas por lo que se estima de 8 por cada 1,000 nacidos vivos3–5.

De forma muy importante, la innovación en las técnicas de cirugía cardiovascular en niños, la mejora en la protección miocárdica así como del manejo anestésico han permitido que los pacientes pediátricos con cardiopatías congénitas se vean beneficiados cuando son intervenidos quirúrgicamente ya que ha disminuido la tasa de mortalidad postoperatoria. Sin embargo, a medida que se han extendido las indicaciones quirúrgicas, ahora se afronta un incremento significativo en el riesgo de desarrollar complicaciones postoperatorias6,7 y actualmente la probabilidad de muerte después de una complicación es evaluada como una medida de calidad en los pacientes sometidos a cirugía cardiaca8,9. Asimismo, se ha visto que en los centros con mayor volumen de pacientes como aquellos de alta especialidad tienen una mayor tasa de muerte en los pacientes que presentan alguna complicación10.

En especial, las complicaciones pleuropulmonares postoperatorias son un elemento importante en la incidencia de la morbimortalidad postoperatoria de los pacientes pediátricos intervenidos de cirugía cardiaca, ya sea por afectación del propio parénquima pulmonar, alteraciones de presión vascular, la respuesta metabólica al trauma, la manipulación de tejidos o por el tipo de abordaje quirúrgico11.

En el cuidado postoperatorio del paciente intervenido de cirugía cardiaca se encuentran una serie de eventos adversos asociados al soporte ventilatorio prolongado (>72h), en los cuales se incluyen complicaciones pleuropulmonares, como atelectasias, siendo esta incidencia reportada hasta del 90% en algunas series de casos12–14; también se encuentran neumonías asociadas a ventilador (NAV), neumotórax, edema pulmonar, parálisis diafragmática, derrames pleurales que se han reportado mayormente en los 2-7 días posteriores a la cirugía15, y problemas respiratorios y de la vía aérea como extubaciones fallidas, con una incidencia del 31.9% y del 20%, si el procedimiento es abierto o cerrado respectivamente16–21.

Estudios con grandes series de pacientes sitúan la aparición de complicaciones pleuropulmonares en alrededor del 2.7-4% y la mortalidad en el 4%, en cirugías electivas, incrementándose los porcentajes hasta el 20% y el 27% respectivamente, en procedimientos quirúrgicos de urgencia22. A nuestro entendimiento, no existen estudios en nuestro país que hayan evaluado la frecuencia, el tipo de complicaciones pleuropulmonares ni los factores predictores relativos a este desenlace en los primeros 30 días del postoperatorio.

Así, el objetivo del presente estudio fue determinar frecuencia, tipo y predictores de complicaciones pleuropulmonares en los primeros 30 días de postoperatorio de pacientes intervenidos de cirugía cardiovascular, sin apoyo de circulación extracorpórea (CEC).

Pacientes y métodos

Se realizó un estudio de cohorte retrospectivo. Se incluyeron pacientes de cualquier género y edad en etapa pediátrica portadores de cardiopatía congénita, intervenidos de cirugía cardiovascular con abordaje esternal o torácico, sin CEC y con ingreso registrado a Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), ya sea neonatales o pediátricos, en el Hospital de Pediatría «Dr. Silvestre Frenk Freund» del Centro Médico Nacional Siglo XXI, Instituto Mexicano del Seguro Social, en el periodo comprendido del 1 de enero de 2013 al 31 de diciembre 2014. Se excluyó a aquellos pacientes intervenidos de cirugía cardiovascular con CEC y pacientes con mortalidad transoperatoria. Se eliminaron los pacientes que no contaban con expediente completo para el análisis de la evolución posquirúrgica.

Las variables estudiadas fueron: la edad al momento de la cirugía (meses), género, peso al momento de la cirugía (kg), estado nutricional según las gráficas de la OMS 2005 (normal/desnutrición aguda/desnutrición crónica), cromosomopatía (sí/no), tipo de cardiopatía (cianógena/acianógena), cirugía cardiaca previa (sí/no), atelectasia (sí/no), hemotórax (sí/no), neumotórax (sí/no), quilotórax (sí/no), derrame pleural (sí/no), parálisis diafragmática (sí/no), NAV (sí/no), tiempo de ventilación mecánica postoperatoria (días), tiempo quirúrgico (minutos), sangrado transquirúrgico (mililitros), tiempo de estancia en UCI (días), tiempo de estancia hospitalaria (días), tipo de cirugía (electiva/urgencia) y tipo de abordaje (toracotomía/esternotomía).

Se utilizó el programa estadístico SPSS versión 22, se realizó inicialmente un análisis descriptivo utilizando medidas de tendencia central, dependiendo de la distribución de las variables (media o mediana), y de dispersión (desviación estándar o intervalo) de acuerdo a la distribución de cada variable; posteriormente se llevó a cabo un análisis bivariado para las variables cualitativas y cuantitativas, respectivamente. Se consideró estadísticamente significativo un valor de p<0.05.

Posteriormente, se realizó un análisis multivariado de regresión logística, se calcularon odds ratio (OR) e intervalos de confianza al 95% (IC 95%), para conocer los factores de riesgo independientes más importantes asociados al desarrollo de complicaciones pleuropulmonares en los primeros 30 días de postoperatorio.

Resultados

De acuerdo a los registros de procedimientos realizados en quirófano e ingresos registrados a la UCI (Neonatal o Pediátrica) se obtuvieron un total de 354 pacientes intervenidos de cirugía cardiaca sin apoyo de CEC durante el periodo de estudio. Se excluyeron todos aquellos que no contaban con expediente clínico completo (n=215), quedando un total de 139 pacientes que fueron incluidos en el presente estudio.

Se encontró que, el 42.4% (n=59) de los pacientes incluidos desarrollaron alguna complicación pleuropulmonar. Se realizó la medición del número de eventos desarrollados durante el periodo de estudio en cada uno de los 59 pacientes que presentaron una complicación pleuropulmonar, observando que la complicación más frecuente fue la atelectasia reportándose 28 eventos, seguida de NAV reportada en 24 pacientes, el neumotórax se observó en 20 pacientes y la parálisis diafragmática en 7 pacientes; de forma individual 5 pacientes presentaron quilotórax y derrame pleural y solo uno presentó hemotórax (tabla 1).

Tabla 1.

Frecuencia y tipo de complicaciones pleuropulmonares y/o respiratorias de pacientes intervenidos de cirugía cardiovascular sin apoyo de circulación extracorpórea

Alguna complicación pleuropulmonar  n=139 
Sí  59  42.4 
No  80  57.6 
Tipo de complicaciones pleuropulmonares  Número de eventos
Atelectasia  28
NAV  24
Neumotórax  20
Parálisis diafragmática  7
Quilotórax  5
Derrame pleural  5
Hemotórax  1

NAV: neumonía asociada a ventilador.

De los 59 pacientes que desarrollaron una complicación, 26 fueron de sexo femenino (44%) y 33 del sexo masculino (56%), con una mediana de edad al momento de la cirugía de 2 y 5 meses para el sexo femenino y masculino respectivamente.

Del total de pacientes que se incluyeron en nuestro estudio, solo se presentó una defunción la cual corresponde al 0.7% (n=1) de la población, relacionada con neumonía asociada a ventilador. La asociación atelectasia, ventilación mecánica y neumonía asociada a ventilador se presentó en 10 pacientes (5.8%) y se asoció con una mayor duración en días de ventilación mecánica (p=0.002), de estancia en la UCI (p=0.02) y de estancia intrahospitalaria (p=0.002) en comparación con pacientes sin esta tríada; ninguno de ellos falleció en los primeros 30 días del posquirúrgico.

Por otra parte, en el estudio analítico de las diferentes variables estudiadas se observó que los factores de riesgo significativos para presentar un complicación pleuropulmonar en los primeros 30 días de posquirúrgico fueron las cardiopatías de tipo cianógenas (p=0.001), la presencia de cirugía cardiaca previa (p=0.01), el abordaje por toracotomía (p=0.008), el evento quirúrgico realizado de urgencia (p=0.002), el ingreso a UCI con apoyo de ventilación mecánica asistida (p=0.02) y los pacientes menores de un mes de vida al momento de la cirugía (p=0.008). No se calculó la significación estadística de los diferentes tipos de cardiopatías por la amplia diversidad de la muestra (tabla 2).

Tabla 2.

Características clínicas del total de pacientes incluidos en el estudio y de acuerdo al desarrollo o no de complicaciones pleuropulmonares en los primeros 30 días de postoperatorio de pacientes intervenidos de cirugía cardiovascular sin apoyo de circulación extracorpórea

Variables de estudioAlguna complicación pleuropulmonarOR (IC 95%)p*
No
Tipo de cardiopatía
Cianógena  29  49.2  17  21.3  3.58 (1.10-7.50)  0.001 
Acianógena  30  50.8  63  78     
Género
Masculino  33  55.9  43  53.8  1.09 (0.55-2.14)  0.79 
Femenino  26  44.1  37  46.3     
Cirugía cardiaca previa
Presente  13  22  7.5  3.48 (1.23-9.81)  0.01 
Ausente  46  78  74  92.5     
Tipo de abordaje
Toracotomía  45  76.3  70  87.5  1.46 (1.18-1.12)  0.008 
Esternotomía  14  23.7  10  12.5     
Tipo de cirugía
Urgencia  21  35.6  11  13.8  3.46 (1.51-7.95)  0.002 
Electiva  38  64.4  69  86.3     
Ingreso a UCIP
Intubado  47  79.7  50  62.5  2.35 (1.07-5.12)  0.02 
Extubado  12  20.3  30  37.5     
Edad gestacional
Pretérmino  50  22.2  3.50 (1.82-14.84)  0.008 
Término  50  14  77.8     

IC 95%: intervalos de confianza al 95%; OR: odds ratio; UCIP: Unidad de Cuidados Intensivos pediátricos.

*

ji cuadrada o prueba exacta de Fisher cuando correspondiera.

Se realizó una recodificación para algunas variables independientes posquirúrgicas, como la duración de ventilación mecánica asistida, días con sonda endopleural, número de sondas pleurales, días en la UCI y los días de estancia intrahospitalaria, encontrando una significación estadística (p<0.01) para presentar mayor morbilidad asociada al desarrollo de complicaciones pleuropulmonares en los primeros 30 días de posquirúrgico (tabla 3).

Tabla 3.

Factores de riesgo y morbilidad asociados al desarrollo o no de complicaciones pleuropulmonares en los primeros 30 días de posquirúrgico de pacientes intervenidos de cirugía cardiovascular sin apoyo de circulación extracorpórea

Variables analizadasPoblación total analizadaDesarrolló complicación pleuropulmonarp*
    SiNo
Mediana  Mín-Máx  Mediana  Mín-Máx  Mediana  Mín-Máx 
Factores de riesgo
Edad (meses)  0-84  0-84  0-84  0.40 
Peso (kg)  4.95  0.65-19.4  5.26  0.65-19.4  4.92  0.69-18  0.74 
Duración de la cirugía (min)  140  40-240  150  45-240  137.5  40-240  0.42 
Parámetros de morbilidad
Duración de VMA (días)  0-90  0-90  0-20  <0.01 
Días con SEP  0- 27  0-27  0-7  <0.01 
Número de sondas pleurales  0-6  0-6  0-2  <0.01 
Días en UCIP/UCIN  1-119  1-119  1-35  <0.01 
Días de EIH  10  3-119  19  3-119  7.5  3-35  <0.01 

EIH: estancia intrahospitalaria; SEP: sonda endopleural; UCIP/UCIN: Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos/Neonatales; VMA: ventilación mecánica asistida.

*

U-Mann Whitney.

Se realizó un modelo de regresión logística multivariado en donde se incluyeron todas las variables potencialmente asociadas a este desenlace con un valor de p<0.1, encontrando que la cardiopatía cianógena (p=0.01) y el tipo de cirugía realizada de forma urgente (p=0.07) representan los factores de riesgo independientes más importantes para desarrollar una complicación pleuropulmonar (tabla 4). De igual forma, al identificar los factores de riesgo específicos por subtipos de complicaciones pleuropulmonares encontramos que el tipo de abordaje por toracotomía confiere un riesgo de 4.56 veces (IC 95%: 1.32-15.75; p=0.01) mayor, para desarrollar NAV. Sin embargo, no se encontraron en el presente estudio factores de riesgo para atelectasia, neumotórax, hemotórax, quilotórax o derrame pleural, posiblemente debido al tamaño de muestra insuficiente.

Tabla 4.

Análisis de regresión logística general para identificar factores de riesgo independientes asociados a complicaciones pleuropulmonares en los primeros 30 días de postoperatorio en los pacientes pediátricos intervenidos de cirugía cardiovascular sin apoyo de circulación extracorpórea, incluyendo el tipo de abordaje

Variables regresoras  OR  IC 95% 
Cardiopatía cianógena  2.90  1.21-6.92  0.01 
Tipo de abordaje (toracotomía)  0.76  0.25-2.32  0.64 
Tipo de cirugía (urgencia)  2.35  0.92-5.99  0.07 
Ingresa intubado a la UCIP  1.60  0.68-3.78  0.27 

IC 95%: intervalos de confianza al 95%; OR: odds ratio; UCIP: Unidad de Cuidados Intensivos pediátricos.

Modelo ajustado por sexo y edad del paciente al momento de la cirugía.

Discusión

Dentro de los resultados encontrados, la frecuencia de complicaciones pleuropulmonares reportada fue del 42.4%, valor porcentual elevado respecto a lo encontrado en la literatura nacional e internacional23. Aunque la causa probable de esta elevada frecuencia de complicaciones pleuropulmonares pudo deberse al tamaño de la muestra (ya que más de la mitad de los pacientes que se intervinieron de cirugía de tipo cerrado durante el periodo de estudio fueron excluidos por presentar un expediente incompleto para el análisis de su evolución y lo cual consideramos como una pérdida importante de la muestra), por un lado, nos permitió identificar un área de oportunidad importante de mejora para el área de archivo de nuestro hospital; pero, por otro, dado que antes de revisar el expediente clínico no conocíamos cuáles pacientes habían desarrollado algún tipo de complicación pleuropulmonar disminuye la posibilidad de que ocurriera un sesgo en la selección de la muestra y que esto se hubiera relacionado con una frecuencia alta de complicaciones pleuropulmonares. Otro factor pudo ser el tipo de población pediátrica atendida en nuestro hospital (niños con cardiopatías cianógena complejas, con cirugías cardiacas previas y el tiempo de evolución de la cardiopatía), el cual es un hospital de concentración de tercer nivel de atención.

Puntualizamos, de acuerdo a los resultados encontrados y coincidiendo con la literatura, que la atelectasia permaneció como la primera complicación a nivel pleuropulmonar12,14, presentándose en 28 de los 59 pacientes que desarrollaron una complicación en nuestro estudio. Duggan et al. reportan como uno de los factores determinantes para su desarrollo el tipo de abordaje quirúrgico20; otros autores como Mhanna et al. relacionaron a la cirugía cardiaca con una mayor asociación con atelectasias por el aumento de la permeabilidad capilar y el edema alveolar24.

De igual forma las infecciones siguen siendo un factor de complicación prevalente e incluso se relacionan con la mortalidad, registrándose la NAV como la segunda causa de infección nosocomial en la literatura Internacional25 y coincidiendo con los datos obtenidos en nuestro estudio observándose como la segunda complicación a nivel pleuropulmonar en nuestra población de estudio; así también la única defunción que se registró estuvo relacionada con esta complicación

La cuestión que se plantea con los resultados obtenidos para el manejo oportuno de estos pacientes es la siguiente: ¿Serán los factores como la neumopatía previa, la inmadurez pulmonar, la traqueobroncomalacia, la cardiopatía, entre otros, los que hacen que el paciente intervenido de cirugía cardiovascular presente una complicación que dificulte la distinción real de su evolución, o el factor determinante para su evolución sea meramente quirúrgico?

Conseguir que la investigación dé resultados, refleje realmente la actividad realizada y pueda compararse con la de otros grupos es un primer paso que entraña enormes dificultades. Se necesita tener datos fidedignos de los resultados de la actividad de cada grupo quirúrgico (lo que requiere desarrollar sistemas adecuados para la recolección de datos, y establecer criterios uniformes de valoración y clasificación); estos resultados deben ser analizados de manera apropiada, evitando interpretaciones sesgadas, y los datos obtenidos deben ser contrastados con la experiencia general y la de otros grupos. Aplicar la metodología de estimación del riesgo supone conocer qué factores pueden estar relacionados causalmente con los riesgos posibles, cómo determinar su presencia y qué peso atribuir a cada uno a la hora de realizar un pronóstico sobre el riesgo de una intervención.

Conclusiones

Las complicaciones pleuropulmonares durante los primeros 30 días del posquirúrgico se presentaron en el 42.4% de la población estudiada, y se asociaron con una mayor estancia en UCI, días de ventilación mecánica y de estancia intrahospitalaria, siendo la atelectasia la principal de ellas, seguida de la neumonía asociada a ventilador. Con el presente estudio se pudieron identificar como subgrupos de alto riesgo de presentar complicaciones pleuropulmonares a aquellos portadores de cardiopatías congénitas cianógenas y aquellos intervenidos de urgencia. Además, que el abordaje por toracotomía se asociaba con un mayor riesgo para el desarrollo de NAV.

Responsabilidades éticasProtección de personas y animales

Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.

Confidencialidad de los datos

Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.

Derecho a la privacidad y consentimiento informado

Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.

Financiación

No se obtuvo financiamiento para la realización del presente trabajo

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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