El tratamiento endovascular del aneurisma de aorta (EVAR) ha constituido una alternativa terapéutica a la cirugía abierta dados los óptimos resultados en términos de morbimortalidad. No obstante, no está exento de complicaciones como migración de la endoprótesis, trombosis de la rama ipsi o contralateral, embolización distal, infección protésica o endofugas. Las endofugas o endoleaks constituyen la complicación más frecuente tras EVAR. Se dividen en cinco tipos1, siendo el tipo I debido al fallo en el anclaje proximal (A) o distal (B) de la prótesis2.
Diferentes procedimientos como la angioplastia de las zonas de anclaje o adición de extensiones son empleados para tratar este tipo de fugas. Por otro lado, agentes embolizantes como el n-butyl 2-cyanoacrilato (n-BCA) o el Onyx® (Micro Therapeutics Inc, Irvine, Calif) han sido empleados para tratar endoleaks tipo IA o IB3.
Las técnicas del sándwich, chimenea o periscopio permiten tratar este tipo de endoleaks respetando la permeabilidad de arterias viscerales vitales. La técnica del sándwich fue descrita por primera vez por Lobato4,5 y consiste en el empleo combinado de endoprótesis y stents en paralelo. Presentamos un caso en el que se empleó la técnica del sándwich para tratar un endoleak tipo IB tras TEVAR.
Se trata de un varón de 75 años, con antecedentes personales de fibrilación auricular, silicosis, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, síndrome prostático y hepatopatía crónica alcohólica. En el año 2003 fue diagnosticado de forma casual mediante tomografía axial computarizada (TAC) de aneurisma de aorta sacular, de 5,5cm de diámetro máximo, a nivel de la encrucijada tóraco-abdominal, proximalmente al tronco celíaco, a 9,4mm del mismo. El aneurisma fue excluido satisfactoriamente mediante endoprótesis torácica Talent® (Medtronic, Santa Rosa, Calif) 36x114mm, siendo anclada distalmente inmediatamente antes de la salida de tronco celíaco, con permeabilidad normal del mismo y ausencia de endoleaks en la angiografía de control (fig. 1A). El paciente fue dado de alta a los 5 días pos-cirugía con tratamiento antiagregante mediante clopidogrel.
El angioTAC de control realizado tres años después del procedimiento endovascular evidenció un endoleak distal (tipo IB) con relleno de la fuga a nivel antero-lateral derecho distal, midiendo el saco del endoleak 3 x 1,4cm. Se planteó embolización con ethyl-enevinylalcohol copolymer - Onyx® (Micro Therapeutics Inc, Irvine, Calif) empleando un acceso percutáneo femoral derecho (fig. 1B). No se registraron complicaciones perioperatorias y el paciente fue dado de alta a los 3 días pos-cirugía con tratamiento antiagregante mediante clopidogrel.
Actualmente, cuatro años tras la embolización con Onyx®, el angioTAC de control evidencia endoleak tipo IB (fig. 2A), muy próximo al tronco celíaco, con incremento significativo del diámetro del saco aneurismático con respecto a controles de imagen previos. Asimismo, se identifica un cuerpo extraño con forma de semiluna de muy elevada densidad intentando rodear la fuga en su porción anterior correspondiente al Onyx®.
Consecuentemente y dado el alto riesgo quirúrgico del paciente, se propone tratamiento endovascular mediante la técnica de sándwich. Así, mediante anestesia general y, empleando el acceso braquial izquierdo, se cateterizó la arteria mesentérica superior empleando un introductor 8F Shuttle Flexor Sheath® (Cook, Bloomington, IN, EE.UU.) de 90cm mediante una guía de 0,035”. Un stent recubierto Viabahn® 7x80mm (W.L. Gore and Associates, Flagstaff, Ariz) fue desplegado en la arteria mesentérica superior. Asimismo, mediante acceso percutáneo femoral derecho, una endoprótesis Valiant® (Medtronic, Santa Rosa, Calif) 38x136mm fue desplegada sellando la endofuga a nivel de la encrucijada toracoabdominal. No se registraron complicaciones perioperatorias ni elevación de los valores preoperatorios de urea y creatinina.
El angioTAC de control (fig. 2B) realizado a los 10 días tras el procedimiento mostró permeabilidad del Viabahn®, ubicado en el origen de la arteria mesentérica superior, así como de las arterias renales, sin evidencia de endofugas. El tronco celíaco estaba permeable por colateralidad. El paciente fue dado de alta a los 12 días pos-cirugía con anticoagulación oral mediante acenocumarol, tras valoración del riesgo-beneficio de la misma y dada su comorbilidad. Durante el seguimiento a tres meses, se encuentra asintomático y el examen mediante ecodoppler y angioTAC evidencia exclusión total del aneurisma, sin evidencias de fugas y permeabilidad de la arteria mesentérica superior y arterias renales, así como una imagen de artefacto perteneciente al Onyx® (placa calcificada con sombra posterior en ecodoppler).
Los stents en paralelo han sido aplicados a las ramas viscerales o supraaórticas con el fin de poder emplear endoprótesis convencionales para tratar lesiones con zonas de difícil anclaje a nivel proximal o distal. Asimismo, pueden emplearse como procedimientos de rescate para mantener la permeabilidad de arterias vitales durante la reparación endovascular de las lesiones mediante endoprótesis6, constituyendo una alternativa a la cirugía abierta cuando estamos ante pacientes de elevado riesgo quirúrgico.
Rancic et al7 emplearon este tipo de técnicas para tratar dos aneurismas toracoabdominales con implicación de arterias renales o viscerales, logrando la exclusión completa del aneurisma así como la permeabilidad de las ramas viscerales, aunque es precisa una mayor experiencia así como la publicación de series más numerosas para que este tipo de procedimientos sean aplicados de forma generalizada.
Por otro lado, cuando los procedimientos convencionales para sellar un endoleak han fracasado en pacientes de riesgo quirúrgico elevado, podría considerarse el empleo de agentes embolizantes (n-BCA, Onyx)8,9, aunque está siendo desplazado actualmente por los stents en chimenea.
En cuanto a la embolización del tronco celíaco, fue planteada a la hora de planificar el procedimiento, pero trabajos previos publicados como el de Mehta et al10 en los que no se evidenciaban mayor tasa de endofugas en los casos en los que no embolizaban el tronco celíaco, justificaron nuestra decisión de no realizarlo. A ello debemos de sumar que se trataba de un paciente de alto riesgo en el que no era conveniente demorar el tiempo quirúrgico con procedimientos asociados innecesarios.
En conclusión, podemos afirmar que la técnica de sándwich en combinación con stents en paralelo permite la exclusión de endoleaks de otro modo no tratables debido a su proximidad a troncos viscerales. No obstante, el número de pacientes tratados hasta el momento es limitado para sacar conclusiones más sólidas en cuanto a permeabilidad y efectividad a largo plazo.
Trabajo aceptado como póster en el VII Congreso Nacional del Capítulo de Cirugía Endovascular de la Sociedad Española de Angiología y Cirugía Vascular (Valladolid, 2-4 de junio de 2011).
