Técnica en doble cañón para preservar las ramas del cayado aórtico durante la reparación endovascular de la aorta torácica

La reparación endovascular de la aorta torácica (REVAT) puede implicar el recubrimiento inadvertido o deliberado de los vasos del cayado aórtico al colocar las endoprótesis aórticas en el cayado. Las ramas vitales pueden preservarse mediante técnicas de desramificación (debranching), o colocando implantes adicionales para mantener la permeabilidad del vaso. Presentamos nuestra experiencia con la técnica del stent en doble cañón utilizada para mantener la permeabilidad de las ramas del cayado aórtico durante la REVAT. Siete pacientes fueron sometidos a dicha técnica, con colocación de stents de ramas en el tronco innominado (n = 3), carótida común izquierda (n = 3), y subclavia izquierda (n = 1). En todos los casos se utilizaron endoprótesis Gore TAG, y stents autoexpansibles (n = 6) o expansibles con balón (n = 1) para mantener la permeabilidad de las ramas del cayado. En 3 casos se utilizó la técnica de stent en doble cañón para restablecer la permeabilidad de la arteria carótida común izquierda que se había cubierto de forma inadvertida. En 4 casos programados se desplegó la parte proximal de la endoprótesis aórtica en la aorta ascendente con la colocación de un stent en el tronco innominado (n = 3) y en 1 caso se cubrió la arteria subclavia izquierda con la colocación de un stent en subclavia (n = 1). La REVAT utilizando el stent en doble cañón logró el éxito técnico con el mantenimiento de la permeabilidad de los vasos de las ramas y la ausencia de endofuga de tipo I en los 7 casos. Un caso de colocación de endoimplante en la zona 0 con un stent en la arteria innominada se complicó por un ictus en el hemisferio izquierdo que se atribuyó a un problema técnico con el bypass carótido-carotídeo. Durante el seguimiento a los 2-18 meses, todos los stents ramificados en doble cañón y las endoprótesis aórticas mantuvieron la permeabilidad sin endofuga, migración, o pérdida de la integridad del dispositivo. La técnica del stent en doble cañón mantiene la permeabilidad de las ramas aórticas durante la REVAT y proporciona un método alternativo para el tratamiento de los aneurismas del cayado aórtico. Además, la técnica utiliza dispositivos comercializados y permite el recubrimiento completo del cayado aórtico (zona 0) sin necesidad de practicar una esternotomía. Si bien los resultados iniciales son alentadores, se desconoce su durabilidad a largo plazo.

Introducción

La reparación endovascular de aneurismas de aorta torácica que afectan al cayado, mediante implantes protésicos, requiere la existencia de una longitud suficiente del cuello proximal que permita la fijación y el sellado del implante, a la vez que se mantiene la perfusión a las ramas del cayado aórtico. La desramificación (debranching) del cayado aórtico, realizado a través de una esternotomía medial o utilizando un bypass cervical extraanatómico con transposición de vasos, se suele utilizar para crear una zona proximal adicional para poder fijar y sellar el aneurisma durante la reparación endovascular de la aorta torácica (REVAT). Sin embargo, la desramificación abierta del cayado aumenta la complejidad y la morbilidad de la intervención, anulando algunos de los efectos beneficiosos de la reparación endovascular. Se han utilizado implantes protésicos ramificados fabricados a medida para reparar el aneurisma del cayado aórtico, pero la experiencia con estos dispositivos sigue siendo limitada y está en fase experimental.

Describimos por primera vez la colocación de un stent adicional paralelamente al implante protésico aórtico (la técnica del “doble cañón”) como intervención de “rescate” tras cubrir de forma inadvertida la arteria carótida izquierda durante una REVAT¹. Desde entonces, hemos utilizado esta técnica para preservar o restaurar la permeabilidad de los vasos del cayado aórtico durante la REVAT en otros 6 pacientes. Consideramos que la técnica del doble cañón es una estrategia útil para preservar la permeabilidad de los vasos del cayado durante la corrección de los aneurismas que afectan al cayado aórtico y aquí describimos nuestra experiencia.

Métodos

En este estudio se incluyeron todos los pacientes que fueron sometidos a una REVAT mediante la colocación de un stent de doble cañón para preservar la permeabilidad de los vasos del cayado aórtico en el San Francisco Medical Center de la Universidad de California entre 2005 y 2007, tras su autorización por el comité de investigación del centro. Los pacientes fueron sometidos a la colocación de stent de doble cañón durante la REVAT, bien para tratar el recubrimiento inadvertido de la arteria carótida izquierda (n = 3), bien como intervención programada para mantener la permeabilidad de las ramas del cayado aórtico en los casos en que los pacientes se consideraron malos candidatos para intervención quirúrgica (n = 4). La demografía de los pacientes y los detalles de la intervención se resumen en la tabla I.

Tabla I.

Demografía de los pacientes y detalles de la intervención

Paciente	Edad (años)/sexo	Patología	Presentación	Imagenpreoperatoria	Comorbilidades	Programada orescate	Zona de expansión proximal	Arteria dianadel stent	Tipo de stent	Desramificaciónquirúrgica
1	71/H	Aneurisma del cayado aórtico de 7 cm y disección aórtica crónica de tipo B	Programada	TC	AC, IRC	Rescate	Zona 1	Carótida I	10 x 40 mm Fluency	Ninguno
2	49/M	Rotura traumática de la aorta con pseudoaneurisma de 3 cm	Urgente	TC	Politraumatismos	Rescate	Zona 1	Carótida I	10 x 40 mm Fluency	Ninguno
3	72/H	Úlcera penetrante en el cayado aórtico	Urgente	TC	Enfermedad de Parkinson	Rescate	Zona 1	Carótida I	10 x 20 mm Luminex	Ninguno
4	77/M	Aneurisma sacular del cayado aórtico de 6 cm	Programada	TC	Radiación torácica previa, osteomielitis esternal y esternotomía	Programada	Zona 0	Innominada	12 x 40 mm Luminex	Bypasscarótido-carotídeo, transposición carótida izquierda a subclavia izquierda
5	71/H	Aneurisma sacular del cayado aórtico de 7,5 cm	Programada	TC	EPOC, AC, IRC y esternotomía previa	Programada	Zona 0	Innominada	12 x 40 mm Luminex y 12 x 60 mm Wallstent	Bypass carótido-carotídeo, transposición carótida izquierda a subclaviaizquierda
6	78/H	Aneurisma sacular del cayado aórtico de 6 cm	Programada	ARM	EPOC, AC, e IRC	Programada	Zona 2	Subclavia I	8 x 40 mm Biliary Express y 10 x 24 mm Wallstent	Ninguno
7	77/M	Aneurisma sacular sintomático del cayado aórtico de 6 cm y disección crónica de tipo B	Programada	TC	AC	Programada	Zona 0	Innominada	Zilver 14 x 40 mm y 12 x 40 mm Wallstent	Bypass carótido-carotídeo, transposición carótida izquierda a subclavia izquierda

AC: arteriopatía coronaria; ARM: angiografía por resonancia magnética; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; H: hombre: IRC: insuficiencia renal crónica; M: mujer; TC: tomografía computarizada.

Todas las intervenciones se realizaron en un quirófano especializado utilizando una unidad radiológica de angiografía digital fija o portátil. Si el bypass y/o la transposición cervical estaban programados como parte de la intervención, ésta se realizó antes de la REVAT. Todas las intervenciones se realizaron bajo anestesia general con heparinización sistémica. Se realizó un bypass carótido-carotídeo con un implante de politetrafluoroetileno (PTFE) tunelizado en posición retrofaríngea. El bypass de la carótida izquierda a la subclavia izquierda (utilizando un implante de PTFE) o la transposición se realizaron para lograr la revascularización de la subclavia izquierda. Cuando estuvo indicado, la arteria subclavia izquierda proximal se ocluyó proximal al origen de la arteria vertebral izquierda mediante ligadura directa o de forma gradual mediante embolizaciones con espirales a través del abordaje de la arteria humeral izquierda.

En todos los casos, se utilizaron las endoprótesis Gore TAG (W. L. Gore, Flagstaff, AZ) implantadas a través de un abordaje femoral sobre una guía Lunderquist (Cook, Bloomington, IN). Se colocó un catéter “pigtail” de angiografía en la aorta ascendente a través de un abordaje femoral contralateral percutáneo. Se utilizó la cateterización retrógrada de la arteria carótida común derecha o carótida común izquierda expuestas quirúrgicamente para introducir los stents del tronco innominado o de la arteria carótida común izquierda, respectivamente. Se accedió a la arteria humeral izquierda para colocar el stent en la arteria subclavia izquierda. La guía y el introductor se avanzaron hasta sobrepasar el vaso deseado llegando a la aorta junto con la endoprótesis aórtica aún sin desplegar. El stent se situó con su extremo proximal adyacente al extremo proximal del implante Gore TAG dentro del cayado aórtico (fig. 1A). Se realizó otra angiografía para confirmar la posición, y seguidamente se expandió de forma secuencial: primero el implante TAG y luego el stent (fig. 1B). La expansión de ambos stents se produjo en una sucesión rápida y la realizaron operadores diferentes que supervisaron la rama arterial y los dispositivos aórticos. Los stents de la rama innominada se expandieron tras situar su extremo distal proximalmente al origen de la arteria carótida común derecha. Simultáneamente se realizó la dilatación mediante la técnica de “kissing ballon” utilizando en la endoprótesis aórtica un balón Gore Tri-Lobe y para el stent un balón de angioplastia de tamaño adecuado para optimizar la aposición entre el implante y el stent y la pared de la aorta (fig. 1C). Antes de expandir ambos implantes se redujo la presión arterial sistólica a 80 mmHg mediante el uso de vasodilatadores. La expansión con balón de los stents se realizó de forma similar con insuflación y deflación rápida para evitar una obstrucción prolongada del flujo y la subsiguiente isquemia cerebral. Por último, se realizó una angiografía de comprobación para evaluar la corrección y la exclusión del aneurisma.

Fig. 1.

A Colocación de la endoprótesis aórtica y el stent de la rama. B Postexpansión. C Postexpansión con balón de angioplastia.

La colocación de los stents en doble cañón para lograr el rescate tras el recubrimiento inadvertido de las ramas del cayado se realizó con una secuencia ligeramente diferente. Al identificar el recubrimiento inadvertido del origen de la carótida izquierda, se expuso ésta a través de un abordaje en la parte inferior del cuello y se realizó la cateterización retrógrada. Tras el paso de la guía hacia la aorta ascendente se desplegó el stent de forma simultánea a la endoprótesis aórtica, tal y como se ha descrito anteriormente.

Todos los pacientes se mantuvieron con clopidogrel (75 mg/día) y ácido acetilsalicílico (81 mg/día) durante el postoperatorio. Todos los pacientes fueron sometidos a una angiografía por tomografía computarizada (TC) antes del alta, a menos que estuviese contraindicado debido a una insuficiencia renal. Un paciente que no fue sometido a oclusión deliberada de arteria subclavia izquierda proximal durante la intervención inicial requirió su embolización posterior para tratar una endofuga tipo II. El seguimiento incluyó la realización de angiografía por TC a intervalos regulares; sin embargo, dos pacientes fueron perdidos de seguimiento.

Resultados

Siete pacientes fueron sometidos a REVAT mediante la técnica de stent en doble cañón para el tratamiento de aneurismas de la aorta torácica que afectaba al cayado (tabla I). En 3 casos, la técnica se utilizó para tratar el recubrimiento inadvertido de la carótida izquierda durante una REVAT y supuso la colocación retrógrada de un stent para restaurar el flujo carotídeo. Las 4 intervenciones programadas con stent en doble cañón incluyeron a 3 pacientes sometidos a un recubrimiento total del cayado aórtico mediante endoprótesis con la colocación de un stent en el tronco innominado y un bypass cervical para restaurar la perfusión de los troncos supraaórticos. El resto de las intervenciones programadas incluyeron la colocación de un stent para mantener la permeabilidad de la arteria subclavia izquierda cubierta.

La colocación del stent en doble cañón fue técnicamente un éxito en todos los casos. El tiempo de la intervención osciló entre 3,5 y 7,0 h. La media de la pérdida de sangre fue de 350 ml, con un máximo de 700 ml. La angiografía de comprobación mostró la exclusión de la patología aórtica sin endofuga en 5 de 7 casos. En un paciente se produjo una pequeña fuga proximal de tipo I que había desparecido en la angiografía por TC realizada el tercer día del postoperatorio. En otro paciente, una endofuga de tipo II de la arteria subclavia izquierda se trató mediante embolización percutánea con espirales el sexto día del postoperatorio.

Una característica común de las 4 intervenciones programadas fue la presencia de un cuello del cayado aórtico proximal corto entre el tronco innominado o subclavia y el aneurisma. En estos 4 casos, los cuellos (distancia entre la rama del arco aórtico y margen proximal del aneurisma aórtico) tenían una longitud de 12 mm, 12 mm, 10 mm para los casos de afectación del tronco innominado y 11 mm en el caso que incluía a la arteria subclavia. La longitud adicional ganada para la fijación proximal tras la colocación del stent en doble cañón fue de 12, 22, 12, y 24 mm, respectivamente. En cada caso, la técnica en doble cañón proporcionó una longitud total del cuello proximal para la fijación > 20 mm (fig. 2).

Fig. 2.

A Reconstrucción tridimensional preoperatoria y postoperatoria. B Reconstrucción tridimensional y C reconstrucción multiplanar de la reparación endovascular en doble cañón con desramificación cervical.

La revisión de las complicaciones perioperatorias no reveló episodios de infarto de miocardio, neumonía, o complicaciones de la herida. No se produjeron casos de insuficiencia renal perioperatoria. La hospitalización osciló entre 3 y 12 días, con la excepción del paciente que sufrió politraumatismo y que requirió una estancia más larga debido a las lesiones intraabdominales y vertebrales no relacionadas con la REVAT. Un caso de anclaje de endoprótesis en la zona 0 con un stent en el tronco innominado se vio complicado por un ictus de hemisferio izquierdo que se atribuyó a un problema técnico con el bypass carótido-carotídeo, y requirió la revisión del mismo el primer día del postoperatorio. Este paciente llegó a recuperar totalmente la función neurológica y vive de forma autónoma. Este paciente también necesitó tratamiento para una fibrilación auricular durante el transcurso del postoperatorio.

El seguimiento clínico osciló entre los 2 meses y los 2 años. Dos pacientes fallecieron durante el seguimiento, a los 9 y 30 meses, respectivamente, por causas no relacionadas con los dispositivos ni el aneurisma. No se produjeron casos diferidos de ictus, rotura aórtica u otro tipo de morbilidad/mortalidad relacionados con la corrección del cayado aórtico. No fueron necesarias intervenciones secundarias tras el alta hospitalaria. Un paciente sufrió un deterioro neurológico durante el seguimiento que su neurólogo consideró compatible con la progresión de la enfermedad de Parkinson preexistente. Durante el seguimiento radiográfico a los 2-18 meses, todos los stents en doble cañón y endoprótesis seguían siendo permeables, sin que se detectaran endofugas, expansión aneurismática, migración, o pérdida de la integridad del dispositivo. Hasta la fecha no han existido indicios de disección, estenosis u oclusión de las ramas.

Discusión

Las estrategias de colocación de implantes protésicos endovasculares constituyen una alternativa atractiva y mínimamente invasiva a la corrección quirúrgica abierta de la aorta torácica^2,3. Sin embargo, el tratamiento de los aneurismas que afectan al cayado aórtico sigue siendo un desafío debido a la necesidad de mantener la perfusión en las ramas del cayado. La expansión de endoprótesis en el cayado cubriendo las arterias subclavia, carótida, o innominada requiere de estrategias adicionales complementarias para mantener el flujo sanguíneo en los vasos braquiocefálicos⁴. En la actualidad, el tratamiento endovascular de los aneurismas que afectan al cayado aórtico utiliza en su mayor parte una estrategia híbrida con la desramificación quirúrgica a través de una exposición cervical o esternotomía para mantener la perfusión de los troncos supraaórticos^5-10. Cuando se comparan con la corrección quirúrgica abierta tradicional, las estrategias híbridas pueden reducir la morbilidad y la mortalidad evitando el paro circulatorio por hipotermia y el clampaje de la aorta^11-13. Sin embargo, las técnicas híbridas suelen seguir sometiendo al paciente a los riesgos asociados con la esternotomía. El riesgo es especialmente elevado en los pacientes con antecedentes de esternotomía previa para cirugía cardíaca debido a la presencia de adherencias y al abordaje limitado a la aorta ascendente para poder realizar un bypass. La desramificación cervical mediante un bypass o transposición extraanatómica también se utilizan como coadyuvantes durante la corrección híbrida del cayado, pero tiene una morbilidad inherente en pacientes que son malos candidatos para la cirugía o requieren una revascularización cefálica urgente. Se ha descrito la reparación endovascular de los aneurismas del cayado aórtico utilizando endoprótesis fenestradas o ramificadas para el cayado aórtico con ramas única o múltiples para mantener la perfusión de los troncos supraaórticos^14,15, pero estos dispositivos siguen en fase de investigación, y su disponibilidad es muy limitada. Por último, se ha descrito el recubrimiento completo del cayado aórtico mediante implantes protésicos tras un bypass extraanatómico femoroaxilar retrógrado y bypass carótido-carotídeo para mantener la perfusión de los troncos supraaórticos.

Utilizando la estrategia del stent en doble cañón, hemos podido mantener la permeabilidad de las ramas del cayado aórtico a la vez que se minimizan o eliminan las intervenciones de desramificación coadyuvantes. Esta técnica puede minimizar aún más la morbilidad perioperatoria asociada con las intervenciones REVAT para el tratamiento de aneurismas del cayado aórtico y de cuellos proximales cortos. Además, esta estrategia utiliza dispositivos comercializados y, cuando se aplica a las arterias carótida izquierda y subclavia izquierda, puede permitir la eliminación de la desramificación cervical. La técnica del doble cañón fue descrita por primera vez por nuestro grupo como una solución de “rescate'' para tratar el cubrimiento inadvertido del origen de la carótida izquierda durante la REVAT¹. Desde entonces, Criado¹⁶ ha descrito una serie de 8 pacientes que fueron sometidos a la colocación de un stent interpuesto entre el endoimplante torácico y la pared aórtica. Esta técnica fue utilizada para mantener la permeabilidad en casos de recubrimiento inadvertido de las arterias subclavia izquierda (n = 2) y carótida izquierda (n = 6) durante la REVAT. La técnica fue satisfactoria en todos los pacientes, con un mantenimiento de la permeabilidad del stent durante el seguimiento y sin casos de ictus, parálisis o fallecimientos.

También hemos utilizado la técnica del doble cañón para mantener la permeabilidad de las ramas del cayado aórtico que se cubrieron de forma intencionada durante la REVAT¹⁷. En concreto, hemos utilizado esta técnica en 3 pacientes con recubrimiento mediante endoimplante de todas las ramas del cayado aórtico (zona 0) y la colocación de un stent en doble cañón para mantener la permeabilidad del tronco innominado. En estos 3 casos, la perfusión de los troncos supraaórticos se mantuvo a través del stent en doble cañón del tronco innominado y de un bypass protésico cervical y/o la transposición vascular, lo que permitió la exclusión de la totalidad del cayado aórtico sin necesidad de realizar esternotomía media. La exclusión satisfactoria del aneurisma se logró en todos los pacientes, si bien uno de ellos sufrió un ictus que se atribuyó a un problema técnico con el bypass carótido-carotídeo.

La ventaja principal de la técnica del doble cañón es que proporciona una mayor longitud de la aorta para poder realizar la fijación proximal del implante protésico en los aneurismas con cuellos relativamente cortos. En teoría, el alargamiento de la zona de fijación puede mejorar la orientación del implante dentro de la aorta torácica, y prevenir el desplazamiento del stent o la formación de un pliegue en dirección opuesta a la curvatura interna del cayado, fenómeno que se ha asociado con el colapso de la endoprótesis. Es importante entender que, mientras que la técnica del doble cañón proporciona una longitud adicional para la fijación proximal, no proporciona un sellado adicional proximal (fig. 3). El stent de la rama empuja a la endoprótesis alejándola de la pared aórtica y, por tanto, interfiere en su completo despliegue circunferencial en el segmento del doble cañón. El sellado proximal solamente se obtiene más allá del doble cañón. Así pues, un concepto fundamental de esta técnica es que es necesario un segmento de cuello adecuado distal a la zona del doble cañón para obtener una zona óptima de sellado y prevenir una endofuga proximal de tipo I. Hemos observado que las propiedades del dispositivo Gore TAG están muy indicadas para esta técnica. Los anillos de nitinol cortos permiten deformar el stent recubierto en la zona del doble cañón sin alterar de forma significativa la aposición con la pared y sellar distalmente al stent de la rama en doble cañón. Otros stents recubiertos también pueden ser adecuados, pero nuestra experiencia con esta técnica se limita al dispositivo TAG. Además, hemos observado que la técnica del doble cañón facilita la reparación endovascular de los aneurismas de la aorta torácica con cuellos cortos que, de otra forma, no se considerarían adecuados para una REVAT. Hay que destacar que, en los 4 casos en los que esta técnica se planificó con antelación, la longitud de todos los cuellos proximales era < 12 mm. Los aneurismas del cayado sin cuello proximal distal más allá del origen del tronco innominado deben tratarse con esta técnica.

Fig. 3.

Modelo de stent en doble cañón mostrando las zonas de fijación y sellado.

Si bien el método del doble cañón puede ampliar y simplificar las aplicaciones de las técnicas endovasculares para el tratamiento de los aneurismas que afectan al cayado aórtico, es necesario conocer las posibles complicaciones potenciales y la durabilidad antes de aconsejar una aplicación más amplia. Las fuerzas hemodinámicas en el cayado aórtico y la interacción mecánica directa entre el stent de las ramas aórticas y la endoprótesis aórtica podrían provocar la fractura del dispositivo o la aparición de lesiones vasculares. La pérdida de la integridad del dispositivo y el colapso del stent podrían provocar la oclusión de las ramas y un ictus mayor. Afortunadamente, en arterias de menor diámetro, el stent proporciona una fuerza radial mayor que la de las endoprótesis torácicas de mayor diámetro, manteniendo la permeabilidad de las ramas del cayado aórtico. Como mecanismo de seguridad frente a la torsión o la compresión del stent de la rama, generalmente se expandió un segundo stent dentro del mismo para proporcionar su refuerzo adicional.

El stent que elegimos tenía el mismo diámetro que el diámetro máximo de la rama arterial. No está claro si la elección de otras estrategias para revascularizar los troncos supraaórticos (stent recubierto frente a desnudo, autoexpansible frente a expansible con balón) influye en el éxito de la intervención y en su durabilidad a largo plazo. Se utilizaron stents autoexpansibles en todos los casos, excepto en uno, debido al riesgo de compresión o deformación de los stents expansibles con balón. Se tuvo especial cuidado en situar el extremo proximal del stent de la rama adyacente al extremo proximal del implante Gore TAG, a fin de facilitar su aposición. El espacio entre el stent de la rama y la endoprótesis crea un espacio ciego que podría dar lugar a la formación de trombos y, eventualmente, a la liberación de émbolos hacia el cerebro. Por este motivo, administramos clopidogrel a todos los pacientes, sugiriendo además la conveniencia de utilizar un stent recubierto para dicha revascularización.

Dada la importancia de una evaluación exacta de las zonas de fijación, las zonas de sellado y el diámetro del vaso, todos los pacientes candidatos a la corrección del cayado aórtico mediante stents en doble cañón deben someterse a angiografía por TC de cortes finos y alta calidad con reconstrucción tridimensional y multiplanar. La presencia de trombos significativos en el cayado aórtico, ateroma complejo, o estenosis severas del origen de los troncos supraaórticos se considera una contraindicación relativa para la intervención de doble cañón debido al aumento del riesgo de complicaciones neurológicas. Aunque no se observó en nuestra serie, la anatomía en tronco bovino puede complicar la planificación de la reconstrucción en doble cañón. Ante esta situación, prevemos dos estrategias para mantener la permeabilidad de la arteria carótida común izquierda: realización de un bypass carótido-carotídeo con colocación de un stent en el tronco innominado o la colocación de kissing stents en la arteria carótida común izquierda y el tronco innominado. El diámetro del tronco innominado puede dictar qué estrategia es más adecuada en cada caso. Aunque no tenemos experiencia personal en este sentido, la colocación de más de un stent en diferentes ramas del cayado para crear múltiples salidas podría ser una alternativa¹⁸.

En resumen, la técnica del doble cañón puede ampliar los límites de la REVAT preservando las ramas del cayado aórtico a la vez que evita la necesidad de una esternotomía. Utilizando esta técnica, puede obtenerse la fijación proximal adecuada en la aorta ascendente (zona 0) para la exclusión endovascular de la patología del cayado. Además, la técnica utiliza dispositivos que ya están comercializados. El seguimiento de los pacientes es limitado en este momento, y por tanto, no se ha demostrado su durabilidad. No debe ofrecerse esta estrategia como opción primaria a los candidatos para la reconstrucción abierta o para intervenciones endovasculares híbridas contemporáneas hasta que las investigaciones aporten datos sobre la durabilidad y la ausencia de complicaciones diferidas. No obstante, el stent recubierto en doble cañón puede ser una alternativa viable para la corrección de aneurismas del cayado aórtico en aquellos pacientes en los que está contraindicada la esternotomía y el clampaje aórtico.