La pericarditis es una condición infecciosa/inflamatoria relativamente rara en entornos hospitalarios. La pericarditis purulenta es la manifestación más usual, pero se asocia con altas tasas de mortalidad. Detallamos el caso de un varón de 53 años sometido a terapia de reemplazo renal de tipo peritoneal que desarrolló pericarditis purulenta atribuida a Staphylococcus aureus resistente a meticilina (MRSA, por sus siglas en inglés), secundario a una fuente de piel y tejidos blandos. Este representa el primer caso reportado con tales características. El presente manuscrito tiene como objetivo enfatizar que a pesar de su rareza la pericarditis purulenta por MRSA, conlleva un significativo riesgo de mortalidad a corto plazo, de allí la importancia de realizar un diagnóstico y un tratamiento oportuno.
Pericarditis is a relatively rare infectious/inflammatory condition observed in clinical hospital settings. The purulent pericarditis being the most uncommon manifestation and associated with the highest mortality rates. We detail the case of a 53-year-old male undergoing peritoneal-based renal replacement therapy who developed purulent pericarditis attributed to methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA), secondary to a skin and soft tissue source. This represents the first reported case with such features. Despite their rarity, such events carry a significant short-term mortality risk, emphasizing the importance of timely diagnosis. This manuscript aims to emphasize that despite its rarity, MRSA purulent pericarditis carries a significant risk of short-term mortality, hence the importance of timely diagnosis and treatment.
Las infecciones de piel y tejidos blandos (IPTB) generalmente son adquiridas en la comunidad, y dentro de sus principales agentes etiológicos se encuentra el Staphylococcus aureus (Sa). En Colombia, se ha documentado de un 45 a un 51% de Staphylococcus aureus resistente a meticilina (MRSA, por sus siglas en inglés) en los pacientes hospitalizados1. El Sa tiene la capacidad de generar compromiso infeccioso local y sistémico. Afectando con mayor frecuencia en pulmón, hueso, válvulas cardíacas e IPTB1,2.
La pericarditis purulenta es una entidad poco frecuente, pero que se asocia con una mortalidad significativa. Para el año 2022, se habían publicado 30 casos de pericarditis purulenta en el mundo por MRSA en la población adulta, de los cuales 5 casos tenían enfermedad renal crónica3.
Este sería el primer caso reportado de pericarditis por MRSA en paciente en diálisis peritoneal cuyo foco primario correspondió a IPTB. Dada la particularidad del caso, y previo consentimiento informado se realizó el presente reporte que tiene como objetivo enfatizar que, a pesar de su rareza, la pericarditis purulenta por MRSA conlleva un significativo riesgo de mortalidad a corto plazo, de ahí la importancia de realizar un diagnóstico y tratamiento oportuno.
Descripción del casoPaciente masculino de 53 años, que 15 días previos al ingreso hospitalario inició con disnea progresiva, fiebre y escalofríos. Dentro de sus antecedentes personales destaca hipertensión arterial y enfermedad renal crónica estadio 5 en terapia de reemplazo renal tipo peritoneal desde hacía 2 meses.
Al examen físico de ingreso al servicio de urgencia, se presenta el paciente con hipotensión arterial (tensión arterial: 92/50mmHg), taquicárdico (frecuencia cardiaca: 123 latidos/minuto), taquipneico (frecuencia respiratoria: 27 respiraciones/minuto), desaturado con tirajes intercostales y subcostales, ruidos pulmonares disminuidos asociado a crépitos bilaterales y disminución de las vibraciones vocales principalmente en hemitórax izquierdo, ruidos cardiacos se percibían ligeramente disminuido en intensidad. Abdomen con catéter de diálisis peritoneal en regulares condiciones higiénicas y edema en miembros inferiores grado 2, se encontró alerta, orientado, sin focalización neurológica.
Dentro de sus paraclínicos de ingreso: Proteína C reactiva (326mg/dl) y anemia grave, que requirió de transfusión de 2 unidades de glóbulos rojos. La tomografía axial computarizada (TAC) de tórax evidenció derrame pleural bilateral de predominio izquierdo e imagen sugestiva de cardiomegalia (fig. 1). La ecografía en el punto de atención (POCUS) reveló líneas B en ambos campos pulmonares y derrame pericárdico circunferencial con signos ecográficos de taponamiento cardiaco; por lo anterior se realizó pericardiocentesis emergente con drenaje de 600cc de líquido purulento (fig. 2). Análisis de líquido pericárdico con aislamiento de MRSA al igual que en hemocultivos periféricos, en líquido peritoneal y pleural no se encontraron anormalidades (tabla 1).
Tomografía axial computarizada (TAC) de tórax, paciente con pericarditis purulenta por MRSA. A) Derrame pleural bilateral de moderado volumen asociado a atelectasias bibasales. Neumotórax izquierdo. Catéter percutáneo con extremo distal en base izquierda. B) Derrame pericárdico leve postimplante de catéter pericárdico.
Reporte citoquímico del líquido peritoneal, pleural y pericárdico
| Apariencia | pH | Glucosa (mg/dl) | LDH(UI/l) | Proteínas(mg/dl) | Recuento eritrocitos | Recuento leucocitos | Bacterias | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Líquido peritoneal | Incoloro | 511 | 20 | 0,16 | 6 | 3-5 | Ausentes | |
| Líquido pleural | Amarillo turbio | 9 | 89 | 818 | 89 | 6 | 1 | Ausentes |
| Líquido pericárdico | Amarillo turbio | — | 16,1 | 41 | 5,16 | 10-12 | 0 | Presente |
LDH: lactato deshidrogenasa.
En vista de la infección endovascular que presentaba el paciente (bacteriemia y pericarditis) por MRSA, se inició manejo con un glucopéptido tipo vancomicina por su concentración inhibitoria mínima (CIM) de 1 en el antibiograma, las dosis empleadas correspondieron a las recomendadas por protocolos internacionales. Teniendo en cuenta que la bacteriemia por Sa está relacionada con un 19-57% de mortalidad en adultos se realizaron hemocultivos de control para confirmar su erradicación4. Estos cultivos a las 72h de incubación fueron reportados positivos por lo que se consideró bacteriemia persistente con compromiso pericárdico y pleural. Se suspendió vancomicina y se inició manejo como lo recomienda la literatura con terapia combinada con daptomicina más ceftarolina.
Debido a la bacteriemia persistente es mandatorio buscar foco de esta. Dentro de las posibles causas de la bacteriemia persistente se descartó bacteriemia asociada a catéter venoso central, colección a nivel intraabdominal, empiema, mediante ecocardiograma transesofágico se excluyó endocarditis, solo se encontró lesión indurada (absceso) en glúteo izquierdo; confirmada por ecografía de tejidos blandos que reportó absceso de 117cc. Se realizó drenaje quirúrgico, el cultivo de secreción reportó crecimiento de MRSA. Posterior al drenaje de colección en glúteo izquierdo se toman hemocultivos de control, reportándose como negativos. Por tener control y erradicación de la bacteriemia se ajustó la terapia antibiótica, es decir, se suspendió la terapia combinada daptomicina más ceftarolina y se continuó linezolid por su buen volumen de distribución para mantener concentraciones a nivel de tejido (pericardio, piel y tejidos blandos), el paciente presentó buena respuesta clínica, sin efectos adversos hematológicos.
DiscusiónLa pericarditis purulenta por MRSA ocurre con mayor frecuencia secundaria a neumonía complicada con empiema5. Las infecciones de piel y tejidos blandos rara vez se han descrito como foco primario, debido a que el riesgo de bacteriemia en pacientes inmunocompetentes es menor del 10%, sin embargo, en presencia de comorbilidades puede llegar hasta un 50%6.
De los casos reportados en la literatura, las principales condiciones asociadas a la pericarditis purulenta por MRSA son la inmunosupresión (69,2%), la diabetes mellitus (23,1%) y la enfermedad renal crónica (19,2%), esta última población bajo terapia de reemplazo renal por hemodiálisis. Dentro de los focos infecciosos reportados como fuente primaria de pericarditis purulenta se han incluido focos a nivel óseo y ocular, pero ninguno secundario a una IPTB (tabla 2)3.
Resumen de pacientes con enfermedad renal crónica y pericarditis purulenta por MRSA reportados en la literatura
| Caso clínico | Sexo/edad | Condiciones asociadas | Tipo de terapia reemplazo renal | Foco infeccioso primario | Hipotensión/ choque(al ingreso) | Taponamiento cardiaco(al ingreso) | Bacteriemia | Desenlace (mortalidad) | Tratamiento |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Zarour, C. et al., 2020 | Masculino, 42 años | Anemia grave | Hemodiálisis | Sin información | Sí | No | No | No | Drenaje pericárdico y vancomicina |
| Oizumi, H. et al., 2019 | Masculino, 58 años | Nefropatía gotosa | Hemodiálisis | Sin información | Sí | Sí | Sin información | No | Pericardiocentesis emergente.Ampicilina/sulbactam más vancomicina |
| Dherange, P. et al., 2015 | Femenino, 55 años | Diabetes mellitus tipo 2Artropatía de Charcot | Hemodiálisis | Hueso | Sí | Sí | Sí | No | Pericardiocentesis emergente.Amputación de la rodilla derecha.Ceftarolina y daptomicina |
| Kumar, V. et al., 2013 | Masculino, 78 años | Hipertensión arterial | Hemodiálisis iniciada durante hospitalización | Sin información | Sí | Sí | Sí | Sí | Pericardiocentesis emergente.Vancomicina |
| Sheridan, K. et al., 2010 | Femenina, 53 años | Enfermedad coronaria Cardiopatía isquémicaAntecedente de bacteriemia complicada por MRSA | Hemodiálisis | Ojo | No | No | Sí | Sí | Drenaje pericárdico.Daptomicina.Hemodiálisis |
| Artículo presente | Masculino, 53 años | Hipertensión arterial | Diálisis peritoneal | Piel y tejidos blandos | Sí | Sí | Sí | No | Drenaje pericárdico y vancomicina, ceftarolina, daptomicina, linezolid. |
MRSA: Staphylococcus aureus resistente a Meticilina.
La literatura ha reportado, que dentro de los pacientes bajo terapia de reemplazo renal que cursan con pericarditis purulenta, un 80% se presenta con choque y un 60% con taponamiento cardiaco3; el caso que se reporta presentó una clínica muy similar a lo reportado en la literatura.
Dentro de las estrategias de manejo de los pacientes con bacteriemia por MRSA, y en especial por bacteriemia persistente, es fundamental el control de foco causante, porque la persistencia de la infección del torrente sanguíneo está asociada con mayor mortalidad y complicaciones, por ejemplo, si la fuente es un dispositivo tipo catéter venoso central, la conducta es retirarlo; en el caso de nuestro paciente, la fuente de la persistencia de la bacteriemia fue el foco en piel y tejidos blandos en región glútea, inmediatamente, se controló el foco, y se logró erradicar a la bacteriemia7,8.
Resaltar la importancia de ayudas diagnósticas como el POCUS, el cual se puede hacer en la cabecera del paciente; en el caso que se presenta, la aplicación del POCUS permitió la identificación temprana del taponamiento cardiaco y su intervención inmediata de la pericardiocentesis, la cual fue diagnóstica y terapéutica, ya que posterior a su realización, el paciente presentó mejoría de su cuadro clínico7,8.
Con respecto al MRSA encontrado en las muestras de secreción pericárdica y en torrente sanguíneo, resaltar la capacidad virulenta de este germen y la producción de glucoproteínas como el slime, la cual le permite adherencia a tejidos, en especial en este caso, al fibrinógeno, la cual le permite al Sa producir o formar Biofilm o Quorum Sensig, confiriéndole resistencia a los antibióticos, capacidad de evasión a la respuesta inmune, subsistir a bajo metabolismo9,10.
Es importante destacar que, aunque habitualmente la pericarditis purulenta se produce como consecuencia de una infección contigua al pericardio, es mandatorio buscar y descartar o confirmar focos a distancia como fuentes primarias, como por ejemplo las IPTB, como en el caso que se presenta.
Como fortaleza del presente caso, destacamos que se describe de forma secuencial y detallada el abordaje diagnóstico y terapéutico realizado al paciente, así como las modificaciones a la terapia de acuerdo con los aislamientos microbiológicos obtenidos que llevaron a la mejoría clínica del paciente. Dentro de las limitaciones, anotamos que no contamos con imágenes del POCUS realizado al paciente.
Perspectiva del pacienteDurante su estancia hospitalaria el paciente manifestó que sintió preocupación durante la fase inicial de su estudio, y al iniciar el tratamiento al ver que no mejoraba. Una vez dado el diagnóstico y al obtener una resolución del proceso infeccioso relató sentirse tranquilo. Presentó una evolución clínica satisfactoria, se realizó seguimiento por vía telefónica, manifestó que finalizó 8 semanas de tratamiento con linezolid con buena tolerancia, se realizaron hemogramas semanales sin evidencia de citopenias, sin mención de efectos secundarios. Comentó mejoría a nivel nutricional y de su calidad de vida; sus familiares afirmaron que el paciente presenta mejor conexión con su entorno y ausencia de secuelas.
ConclusiónLa pericarditis purulenta por MRSA es una entidad rara, que como describimos puede comenzar con taponamiento cardiaco y amenazar la vida, requiere para su diagnóstico una historia clínica completa que permita identificar si el paciente tiene factores de riesgo para MRSA, un examen físico detallado en búsqueda de foco primario y reconocer si existen siembras a distancia, con el fin de instaurar tratamiento antibiótico de forma oportuna y hacer control del foco infeccioso dado que la persistencia de la bacteriemia se asocia con peores desenlaces.
Aprobación del Comité de ÉticaLos autores declaran que antes del inicio de este proyecto, fue sometido a una evaluación por parte del Comité de Ética del hospital local.
FinanciaciónTodos los autores afirman que no han recibido apoyo financiero de ninguna organización para el trabajo presentado.
Conflicto de interesesTodos los autores aseguran que no existen otras relaciones o actividades que podrían haber influido potencialmente en el trabajo presentado.
