Se ha realizado un estudio de seguimiento prospectivo de cohortes, no aleatorizado. Los criterios de inclusión fueron pacientes mayores de 70 años de ambos sexos atendidos en las consultas de Endocrinología del Hospital Dr. José Molina Orosa o de Geriatría del Hospital Insular de Lanzarote por diabetes mellitus tipo 2, con índice de Barthel >80 puntos15 y Global Deterioration Scale-Functional Assessment Staging (GDS-FAST)<3 puntos16. Todos los pacientes recibieron una hoja informativa sobre el estudio y dieron su consentimiento informado. El protocolo del estudio fue aprobado por el Comité Ético local.

El seguimiento de los pacientes se articuló en 3 visitas: la inicial, la intermedia a los 3 meses y la final a los 6 meses. En la visita inicial se efectuaron los siguientes procedimientos diagnósticos:

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  Historia clínica y exploración física completas. Se preguntó sobre las complicaciones micro o macrovasculares, el hábito tabáquico y los fármacos utilizados. Se midieron peso, talla, perímetro de cintura y presión arterial. El índice de masa corporal (IMC) se calculó dividiendo el peso en kilogramos entre la altura en metros al cuadrado.

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  Extracción analítica para determinar HbA1c, colesterol total, lipoproteína de baja densidad (cLDL), lipoproteína de alta densidad (cHDL), triglicéridos, 25-OH-vitamina D, filtrado glomerular y cociente albúmina/creatinina en orina aislada. Los antidiabéticos se ajustaron durante los meses de seguimiento cuando la HbA1c estaba fuera de objetivo (objetivos: <7,5% para los pacientes no frágiles, <8,5% para los pacientes frágiles).

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  Evaluación de la fragilidad según los criterios de Fried (tabla 1), asumiendo los valores normativos validados de velocidad de la marcha y fuerza prensora en población española17. Se cuantificó la fuerza muscular mediante dinamómetros tipo Jamar y Camry. Se midió el tiempo invertido en recorrer 4,6m con un cronómetro Casio.

  Tabla 1.

  Criterios de Fried

  		Respuestas posibles
  1. Pérdida de peso involuntaria	¿Ha perdido más de 4,5kg, o más de un 5% de peso de forma involuntaria, en el último año?	NoSí
  2. Estado de ánimo decaído	En la última semana, ¿cuántos días ha sentido que todo lo que hacía era un esfuerzo?En la última semana, ¿cuántas veces no ha tenido ganas de hacer nada?	<1 día1-2 días3-4 días5-7 días
  3. Velocidad de la marcha	Según la altura y sexo, ¿el paciente tarda igual o más de lo indicado en caminar 4,6 metros?Hombres ≤173cm → ≥7segundos; >173cm → ≥6segundosMujeres ≤159cm → ≥7segundos; >159cm → ≥6segundos	NoSí
  4. Actividad física	¿Realiza semanalmente menos o igual de la actividad física indicada según Minnesota Leisure Time Activity Questionnaire?Hombres → <383kcal/semana (pasear ≤2:30h/semana)Mujeres → <270kcal/semana (pasear ≤2h/semana)	NoSí
  5. Debilidad muscular	Según el índice de masa corporal y sexo, ¿la fuerza de prensión de la mano es menor o igual a la indicada?Hombres ≤24kg/m2 → ≤29kg; 24,1-28kg/m2 → ≤30kg; >28kg/m2 → ≤32kgMujeres ≤23kg/m2 → ≤17kg; 23,1-26kg/m2 → ≤17,3kg; 26,1-29kg/m2 → ≤18kg; >29kg/m2 → ≤21kg	NoSí

  Se diagnostica fragilidad con cumplir 3 o más criterios y prefragilidad con uno o 2 criterios.
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  Valoración de la capacidad funcional mediante las pruebas de ejecución del Short Physical Performance Battery (SPPB, tabla 2)18.

  Tabla 2.

  Short Physical Performance Battery (SPPB)

  		Resultados posibles
  1. Test de equilibrio	Probar estas 3 posiciones y sumar puntos
  	Pies juntos uno al lado del otro	10segundos → 1 punto
  		<10segundos → 0puntos
  	Posición semitándem (talón de un pie a la altura del dedo gordo del contrario)	10segundos → 1 punto
  		<10segundos → 0puntos
  	Posición tándem (talón de un pie en contacto con la punta del otro pie)	10segundos → 2puntos
  		3-9segundos → 1punto
  		<3segundos → 0puntos
  2. Test de velocidad de la marcha	Medir el tiempo invertido en caminar 4m a paso normal (utilizar el mejor tiempo de 2 intentos)	<4,82segundos → 4puntos
  		4,82-6,2segundos → 3puntos
  		6,21-8,7segundos → 2puntos
  		>8,7segundos → 1punto
  		Incapaz → 0puntos
  3. Test de levantarse de la silla	El paciente debe cruzar los brazos sobre el pecho e intentar levantarse con los brazos cruzados en esa posición. Si es capaz de lo anterior, medir el tiempo invertido en levantarse 5 veces de la silla lo más rápido posible, con la espalda recta, manteniendo los brazos cruzados	>60segundos o incapaz → 0puntos
  		16,7-59segundos → 1punto
  		13,7-16,6segundos → 2puntos
  		11,2-13,6segundos → 3puntos
  		<11,1segundos → 4puntos

  Se diagnostica limitación grave con 0-3 puntos, moderada con 4-6 puntos, leve con 7-9 puntos, y mínima con 10-12 puntos.

En la visita inicial se prescribieron los ejercicios aeróbico (caminar 30min al día, 5 días a la semana) y de fuerza muscular (3 días a la semana). Se entregaron una banda elástica Thera-Band de resistencia media, que requiere ejercer una fuerza de 1,8kg para alcanzar un 100% de elongación, y un documento con una explicación ilustrada de cada ejercicio. En la visita inicial los investigadores realizaron una demostración de los ejercicios delante del paciente, de forma que pudiera observar su correcta ejecución y aclarar dudas al respecto. Se describen a continuación los 7 ejercicios de fuerza muscular recomendados (cada uno se realizó en 3 series de 10 repeticiones con cada extremidad, sin un límite de tiempo predefenido para su ejecución, y, salvo el último, en posición de pie):

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  Flexión - extensión del hombro. Se pisa un extremo de la banda con el pie, se sujeta el otro extremo con la mano homolateral y se eleva el brazo homolateral hacia arriba y adelante.

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  Abducción - aducción del hombro. Se pisa un extremo de la banda con el pie, se sujeta el otro extremo con la mano homolateral y se eleva el brazo homolateral hacia arriba y afuera, con una amplitud de 90°.

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  Movilización de antebrazos hacia fuera. Con los codos pegados al cuerpo, se sujetan los extremos de la banda con las manos y se elonga la misma desde el centro hacia fuera todo lo posible.

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  Movilización de antebrazos hacia dentro. Con el codo pegado al cuerpo, un eje vertical situado a un lado y un extremo de la banda unido a este eje a la altura de la mano, se sujeta el otro extremo de la banda con la mano homolateral al eje y se elonga la misma desde fuera hacia el cuerpo.

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  Movilización de piernas. Con una mano sujeta a una silla, se sitúa la banda alrededor de los tobillos con un nudo y se dirige la pierna estirada hacia delante, a un lado y atrás.

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  Flexión del cuádriceps. Con ambas manos sujetas a una silla y mirando hacia la silla, se sitúa la banda alrededor de los tobillos, se lleva el talón hacia el glúteo homolateral y se vuelve a la posición inicial.

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  Extensión del cuádriceps. Sentado en el borde de una silla, se sitúa la banda alrededor de los tobillos, se estira la pierna adelante y se regresa a la posición inicial.

A los 3 y 6 meses se revisó la adherencia a los ejercicios, mediante la pregunta de Haynes-Sacket, que se formuló a los pacientes y a sus acompañantes en la consulta: «Algunos pacientes pueden tener dificultades para realizar los ejercicios de fuerza y las caminatas que le recomendé, ¿está usted también teniendo dificultades con estos ejercicios?»19. A los 6 meses se midieron de nuevo todos los parámetros inicialmente valorados.

Se estudió el cambio experimentado en 6 meses en los porcentajes de pacientes con fragilidad y con una limitación funcional moderada-grave, así como las variaciones en cada criterio de Fried y prueba del SPPB. Se examinó qué variables condicionaban un cambio en la probabilidad de mejorar el número de criterios de fragilidad. Los resultados de las variables cuantitativas se expresaron como las medias y desviaciones estándar, y las variables categóricas como porcentajes. Cuando se comprobó una distribución normal de la muestra, para los contrastes de hipótesis con variables continuas se utilizó la t-Student. Cuando las variables no se distribuyeron de forma normal, se usó con ellas la prueba de Mann-Whitney. Para los contrastes de hipótesis con proporciones se empleó la chi-cuadrado. Una vez realizadas estas comparaciones, la probabilidad de mejorar la fragilidad mediante el ejercicio se valoró con una técnica de regresión binaria. El análisis estadístico de los datos se llevó a cabo con el programa SPSS versión 21.0 (Chicago, IL, EE.UU.). Se fijó para todas las pruebas un nivel de significación de p<0,05 bilateral.

Se reclutaron 55 pacientes y 44 completaron los 6 meses de seguimiento. Entre los 11 pacientes que resultaron pérdidas, 10 no acudieron a las visitas programadas y uno falleció. Las características basales fueron: edad media 77,3±5,3 años; duración media de la diabetes 15,2±10,6 años; proporción de mujeres 72,7%; IMC 28,4±4,3kg/m2; perímetro de cintura 98,7±11,3cm; HbA1c 7,6±1,5%; PA sistólica 135,2±24,9mmHg; PA diastólica 71,9±12,7mmHg; albuminuria 62,8±103,1mg/g; colesterol total 169,6±37,9mg/dl; cLDL 97,3±38,9mg/dl; cHDL 47,3±13,8mg/dl; triglicéridos 143,6±116,6mg/dl; fumadores 7,4%, y 25-OH-vitamina D 19,9±9,2ng/ml.

Las comorbilidades alcanzaron las siguientes prevalencias: retinopatía diabética 27,3%, enfermedad renal crónica (filtrado <60ml/min) 41,5%, polineuropatía diabética 29,1%, cardiopatía isquémica coronaria 18,2%, ictus 9,1%, arteriopatía periférica 12,7%, uso de antidepresivos 11,1%, uso de ansiolíticos junto con antidepresivos 13%, uso de hipnóticos 25,9%.

El número diario medio de fármacos por paciente fue de 12,1±3. En cuanto a los antidiabéticos, utilizaron metformina el 64,8% de los casos, sulfonilureas el 9,3%, repaglinida el 16,7%, inhibidores de la dipeptidil peptidasa tipo 4 el 50,2%, inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2 el 13%, insulina de acción lenta el 40,8%, insulina de acción rápida el 18,5%, mezcla de insulina el 9,3%. Tomaron vitamina D el 40,7% de los sujetos.

A los 6 meses se obtuvo una mejoría significativa de la HbA1c (valor final 7±1,1%, p=0,005) y del cLDL (valor final 83,3±35mg/dl, p=0,011), pero no del peso, cintura, presión arterial, albuminuria, otros lípidos ni vitamina D.

Se produjo falta de adherencia a los ejercicios aeróbicos en 17 casos (38,6%) y a los ejercicios con bandas elásticas en 21 (47,7%).

Según los criterios de Fried, inicialmente presentaron fragilidad el 34,1% de los pacientes y prefragilidad el 58,2%. Según los criterios del SPPB, padecían una limitación funcional grave el 1,8% de los casos, moderada el 24,4%, leve el 38,2% y mínima el 34,5%. No se encontraron diferencias en las características basales ni en la adherencia a los ejercicios en función del diagnóstico de fragilidad. En la tabla 3 se muestran las diferencias registradas en los criterios de Fried y del SPPB en función de la presencia inicial de fragilidad, que tendió a aumentar la proporción de pacientes con una limitación final moderada-grave (40% entre los frágiles, 11,2% entre los no frágiles, p=0,073).

Tras completar los 6 meses de ejercicios, el número de criterios de Fried mejoró en el 47,7% de los pacientes, se mantuvo en el 38,6% y empeoró en el 13,6%. La prevalencia de fragilidad disminuyó del 34,1 al 25% de los casos (p=0,043): el 53,3% de los participantes inicialmente frágiles dejaron de presentar fragilidad al terminar el estudio, mientras que el 13,8% de los ancianos inicialmente no frágiles se complicaron con fragilidad a los 6 meses. Después de 6 meses, la puntuación del SPPB mejoró en el 47,6% de los sujetos, se mantuvo en el 23,8% y empeoró en el 28,6%. El porcentaje de pacientes con una limitación funcional moderada-grave se redujo del 26,2 al 21,4% (p=0,007). En la tabla 4 se expone la evolución en estos 6 meses de cada criterio de Fried y prueba del SPPB.

La mejoría de la fragilidad se asoció a aumento de peso (+0,8±2,4kg entre quienes mejoraron, −1,7±2,6kg entre quienes no mejoraron, p=0,003), aumento de cintura (+0,8±5,5cm entre quienes mejoraron, −2,1±3,4cm entre quienes no mejoraron, p=0,038) y mejoría de la velocidad para recorrer 4,6m (−0,6±1s entre quienes mejoraron, +0,6±2,2s entre quienes no mejoraron, p=0,024). Los pacientes que mejoraron su fragilidad partían de una cintura más estrecha (97±8,7cm entre quienes mejoraron, 103,8±11,6cm entre quienes no mejoraron, p=0,033), presentaban una menor prevalencia de cardiopatía isquémica coronaria (4,8% entre quienes mejoraron, 34,8% entre quienes no mejoraron, p=0,036) y tuvieron una mejor adherencia a los ejercicios aeróbicos (85,7% entre quienes mejoraron, 52,2% entre quienes no mejoraron, p=0,039), pero no a los ejercicios de fuerza muscular (57,1% entre quienes mejoraron, 65,2% entre quienes no mejoraron, p=0,811). No se encontró relación entre la mejoría de la fragilidad y los valores iniciales de HbA1c (7,3±1% entre quienes mejoraron, 7,9±1,7% entre quienes no mejoraron, p=0,162), ni de 25-OH-vitamina D (22,2±12,1ng/ml entre quienes mejoraron, 18,7±7,2ng/ml entre quienes no mejoraron, p=0,382).

Al valorar la mejoría de la fragilidad mediante una técnica de regresión logística binaria, se comprobó que son predictores independientes de la misma la adherencia a los ejercicios aeróbicos (OR=6,32, p=0,034) y la ausencia de cardiopatía isquémica coronaria (OR=11,11, p=0,043), pero no la cintura inicial (OR=1,06, p=0,064).