XII Simposio de la Asociación Española de Vacunología
Más datosAnalizar los incidentes de seguridad relacionados con la vacunación en los últimos 5 años en un hospital de Madrid.
MétodoSe desarrolló una base de datos secundaria a partir de los incidentes de seguridad notificados en la aplicación de seguridad del paciente de la Comunidad de Madrid CISEM desde 1-1-2020 al 1-1-2025 en un hospital.
ResultadosDe los 430 incidentes de seguridad notificados, 10 (2,3%) correspondían a incidentes relacionados con la vacunación. De los cuales 9 (90%) fueron errores de administración y 1 (10%) fue un error de conservación.
En 2024, se notificaron 7 errores de administración, que tuvieron lugar en un día en la campaña de vacunación de profesionales.
Se administró Prevenar 13v en lugar de vacuna Tetrafluad (gripe adyuvada). Los notificantes atribuyeron el incidente a que la presentación de la especialidad farmacéutica daba lugar a confusión, a lapsus y a problemas en la interpretación de la prescripción. El análisis realizado por la unidad funcional de gestión de riesgos, apoyado en el diagrama de Ishikawa, permitió identificar como factores contribuyentes del incidente la rotación del personal y la isoapariencia entre los dos fármacos involucrados. Ninguno de los errores produjo daño al paciente.
Otras notificaciones estuvieron relacionadas con el almacenamiento inadecuado de vacunas a temperatura ambiente, así como con la suspensión de una intervención quirúrgica tras haberse administrado la vacuna frente a la COVID-19 72 horas antes del procedimiento.
ConclusionesDe los 430 incidentes registrados en un hospital durante los últimos cinco años, solo 10 estuvieron relacionados con la vacunación, la mayoría atribuibles a errores en su administración. Estos resultados evidencian una posible infra notificación de este tipo de incidentes en el centro. Se recomienda fortalecer la sensibilización de los profesionales para fomentar la notificación de incidentes de seguridad asociados a la vacunación.