La insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida (IC-FEr) sigue siendo una causa importante de morbilidad y mortalidad a nivel mundial. A pesar del avance en las terapias farmacológicas, un subgrupo de pacientes permanece sintomático y en alto riesgo de muerte súbita. En este contexto, el desfibrilador automático implantable (DAI) y la terapia de resincronización cardíaca (TRC) representan herramientas fundamentales para mejorar la sobrevida y calidad de vida. Este artículo revisa la evidencia clínica que respalda su uso, las indicaciones actuales según las guías internacionales, y los desafíos en la selección de pacientes. Se discuten además los avances tecnológicos recientes y el futuro de la terapia con dispositivos en la insuficiencia cardíaca.
Heart failure with reduced ejection fraction (HFrEF) remains a major cause of morbidity and mortality worldwide. Despite advances in pharmacological therapies, a subgroup of patients continues to be symptomatic and at high risk of sudden death. In this context, the implantable cardioverter-defibrillator (ICD) and cardiac resynchronization therapy (CRT) represent key tools to improve survival and quality of life. This article reviews the clinical evidence supporting their use, the current guideline-based indications, and the challenges in patient selection. Recent technological advances and the future of device-based therapy in heart failure are also discussed.
La insuficiencia cardíaca (IC) representa una de las principales causas de hospitalización en adultos mayores, con un impacto sanitario y económico creciente. En particular, la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida (IC-FEr), definida por una fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) =40%, se asocia a una alta tasa de morbilidad, mortalidad y deterioro en la calidad de vida. A pesar del uso óptimo de terapias farmacológicas modificadoras de la enfermedad (beta bloqueadores, antialdosterónicos, inhibidores del receptor de angiotensina-neprilisina (ARNI) e inhibidores del cotransportador sodio glucosa 2 (iSGLT2)), un porcentaje significativo de pacientes continúa sintomático y en riesgo de eventos adversos1.
Dentro de este contexto, los dispositivos implantables, como el desfibrilador automático implantable (DAI) y la terapia de resincronización cardíaca (TRC), se han establecido como herramientas terapéuticas clave, con impacto demostrado en la sobrevida y en la reducción de hospitalizaciones2. El objetivo de este artículo es revisar en forma práctica y concisa la evidencia clínica que respalda el uso de estas terapias, las indicaciones actuales según las guías internacionales, y los desafíos en la selección de pacientes. Se discuten además los avances tecnológicos recientes y perspectivas a futuro.
Desfibrilador Automático Implantable (DAI)Justificación fisiopatológicaLa muerte súbita cardíaca (MSC), comúnmente debida a taquiarritmias ventriculares, es una de las principales causas de fallecimiento en pacientes con IC-FEr. La disfunción ventricular genera un sustrato arrítmico propicio para la aparición de una taquicardia ventricular sostenida o fibrilación ventricular. El DAI es capaz de detectar y tratar estos eventos mediante estimulación antitaquicardia (ATP) o descargas eléctricas2.
Evidencia clínicaVarios ensayos clínicos han demostrado la eficacia del DAI en la prevención primaria y secundaria de la MSC. El estudio MADIT-II evidenció una reducción significativa de la mortalidad total en pacientes postinfarto con FEVI =30% sin necesidad de documentar arritmias ventriculares previas3. Por su parte, el estudio SCD-HeFT mostró que el DAI reduce la mortalidad en pacientes con IC-FEr de cualquier etiología, clase funcional II-III y FEVI =35%, comparado con placebo o amiodarona4.
En pacientes con etiología no isquémica, la evidencia es más controvertida. Mientras estudios como el DEFINITE5 mostraron beneficios en mortalidad arrítmica, el estudio DANISH no logró demostrar una reducción significativa en la mortalidad total, aunque sí en la muerte súbita6.
Indicaciones actualesLas guías 2021 de la Sociedad Europea de Cardiología 2021 (European Society of Cardiology, ESC) y de la Asociación Europea del Ritmo Cardíaco (European Heart Rhythm Association, EHRA) recomiendan el uso del DAI para prevención primaria en pacientes con IC-FEr, sintomáticos (NYHA II-III), con FEVI =35% y al menos tres meses de tratamiento médico óptimo2. En prevención secundaria, está indicado en pacientes con arritmias ventriculares sostenidas o paro cardíaco recuperado, en ausencia de causas reversibles7.
Terapia de Resincronización Cardíaca (TRC)Fundamento fisiológicoUn subgrupo de pacientes con IC-FEr presenta disincronía eléctrica y mecánica, usualmente reflejada por un QRS ancho con morfología de bloqueo de rama izquierda (BRI). Esta alteración provoca contracción ventricular ineficiente, dilatación progresiva y remodelado desfavorable. La TRC consiste en el implante de un marcapasos biventricular que estimula ambos ventrículos, restaurando la sincronía contráctil7.
Evidencia clínicaLa TRC ha demostrado mejorar la FEVI, reducir los volúmenes ventriculares, disminuir los síntomas (mejora en clase funcional NYHA) y reducir la mortalidad. Los estudios más relevantes incluyen:
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COMPANION: mostró reducción de mortalidad y hospitalización en pacientes NYHA III-IV con QRS =120ms8.
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CARE-HF: demostró beneficio en mortalidad total y calidad de vida en pacientes con IC-FEr, FEVI =35% y evidencia de disincronía9.
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MADIT-CRT: evidenció reducción de eventos combinados en pacientes con QRS ancho y NYHA I-II10.
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REVERSE: destacó además mejoría en remodelado y síntomas11.
El beneficio de la TRC es mayor en pacientes con:
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QRS =150ms
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Morfología BRI
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Ritmo sinusal
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FEVI =35%
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NYHA II–IV pese a tratamiento médico óptimo1
Por el contrario, el beneficio es limitado o nulo en pacientes con QRS<130ms o sin morfología BRI. La tasa de no respondedores se sitúa en torno al 30%, motivando el desarrollo de estrategias de selección más precisas12.
Marcapaseo del haz de His (MHH) y de la rama izquierda (MRI)Representan modalidades de estimulación fisiológica que buscan restaurar la sincronía ventricular en pacientes con insuficiencia cardíaca y disincronía eléctrica, como alternativa a la terapia de resincronización cardíaca convencional con estimulación biventricular (BiVP).
Evidencia clínicaAmbas técnicas han demostrado acortar significativamente la duración del QRS y mejorar parámetros ecocardiográficos y clínicos en comparación con BiVP y marcapaseo convencional del ventrículo derecho. El MHH logra la activación biventricular más fisiológica, con la mayor reducción del QRS, mientras que MRI ofrece una mejora comparable en la sincronía ventricular y en la función sistólica, pero con mayor facilidad de implantación, menores umbrales de estimulación y menos complicaciones relacionadas con el electrodo13–15.
Metaanálisis y estudios multicéntricos han mostrado que MRI se asocia con mayor incremento en la fracción de eyección del ventrículo izquierdo, mayor reducción del volumen telediastólico y mejoría en la clase funcional NYHA, en comparación con BiVP y MHH, aunque la diferencia en hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca entre MHH/MRI y BiVP no es significativa16.
Indicaciones actualesEl MHH y MRI pueden considerarse en los siguientes escenarios13,17:
- 1.
Pacientes con indicación de TRC por insuficiencia cardíaca con LVEF =35% y bloqueo de rama izquierda, especialmente cuando la estimulación biventricular no es factible o no logra una adecuada corrección de la disincronía.
- 2.
Pacientes con indicación de marcapaseo por bradicardia y alta carga de estimulación ventricular, para prevenir el remodelado adverso y la disincronía inducida por estimulación convencional del ventrículo derecho.
- 3.
Pacientes en los que la implantación de un electrodo en el seno coronario es difícil o imposible, o cuando la respuesta clínica a BiVP es subóptima.
- 4.
MRI se prefiere sobre MHH en la práctica clínica actual por su mayor tasa de éxito, mejores parámetros eléctricos y menor tasa de complicaciones. El MHH puede estar limitado por umbrales elevados y dificultad para corregir bloqueos distales, mientras que MRI suele ser más sencillo de implantar y mantiene umbrales estables a largo plazo, aunque ambas técnicas ofrecen resultados clínicos y ecocardiográficos comparables. Sin embargo, aún no existen grandes ensayos aleatorizados a largo plazo que comparen directamente MHH y MRI, pero los datos observacionales y estudios pequeños sugieren equivalencia en resultados clínicos, con ventajas técnicas para este último13,14.
En muchos pacientes, especialmente aquellos con alto riesgo arrítmico y disincronía, se implanta un dispositivo combinado (TRC-D), que asocia ambas funciones. La decisión entre TRC-D y TRC-P (solo marcapasos) debe individualizarse considerando:
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Edad y comorbilidades
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Etiología de la IC
- •
Riesgo arrítmico
Las guías actuales resumen las indicaciones de DAI y TRC en función de la clase funcional, el QRS y la etiología. Estas recomendaciones, basadas en clase de indicación (I, IIa, IIb) y nivel de evidencia (A, B, C), facilitan la toma de decisiones clínicas y la estratificación de riesgo2,17. Las tablas 1 y 2 resumen gráficamente las recomendaciones principales de implante de TRC y DAI.
Recomendaciones para TRC en insuficiencia cardíaca. Clase de recomendación y nivel de evidencia según guías europeas
| Clase de Recomendación | Nivel de evidencia | |
|---|---|---|
| La TRC está recomendada para pacientes sintomáticos con IC, ritmo sinusal, QRS ≥150ms y con morfología de BRI, FEVI ≤35% a pesar del TMO | I | A |
| Para pacientes con IC-FEr que tienen una indicación para marcapasos ventricular y BAV de alto grado, se recomienda la TRC en lugar de marcapasos del VD independientemente de la clase funcional de la NYHA o la amplitud del QRS. Esto incluye a los pacientes con FA | I | A |
| Se debe considerar la TRC para pacientes sintomáticos con IC, en ritmo sinusal con QRS ≥150ms y de morfología sin BRI, con FEVI ≤35% a pesar del TMO | IIa | B |
| Se recomienda la TRC para pacientes sintomáticos con IC, en ritmo sinusal con QRS de 130-149ms y morfología de BRI, con FEVI ≤35% a pesar del TMO | IIa | B |
| Se debe considerar la TRC para los pacientes con IC-FEr que tienen un marcapasos convencional o un DAI y después sufren un empeoramiento de la IC pese al TMO y tienen un porcentaje alto de estimulación del VD | IIa | B |
| Se puede considerar la TRC para pacientes sintomáticos con IC, en ritmo sinusal con QRS de 130-149ms y morfología sin BRI, con FEVI ≤35% pese al TMO | IIb | B |
| No se recomienda la TRC para pacientes con QRS < 130ms que no tengan una indicación de marcapasos debido a BAV de grado alto | III | A |
T BAV: bloqueo auriculoventricular; BRI: bloqueo de rama izquierda; DAI: desfibrilador automático implantable; FA: fibrilación auricular; FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; IC: insuficiencia cardíaca; IC-FEr: insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida; NYHA: clase funcional de la New York Heart Association; TMO: tratamiento médico óptimo (tratamientos médicos con recomendación de clase I durante al menos 3 meses); TRC: terapia de resincronización cardíaca; VD: ventrículo derecho2,17.
Recomendaciones para DAI en insuficiencia cardíaca. Clase de recomendación y nivel de evidencia según guías europeas
| Clase de Recomendación | Nivel de evidencia | |
|---|---|---|
| Prevención secundaria | ||
| Se recomienda implantar un DAI en los pacientes que se han recuperado de una arritmia ventricular causante de inestabilidad hemodinámica y tienen una esperanza de vida >1 año en buen estado funcional si no hay una causa reversible o cuando la arritmia se produzca <48h después de un IM | I | A |
| Prevención primaria | ||
| Se recomienda implantar un DAI en pacientes con IC sintomática (NYHA II-III) de etiología isquémica (excepto si han sufrido un IM durante los últimos 40 días) y FEVI ≤35% pese al TMO ≥3 meses siempre que su esperanza de vida sea significativamente >1 año en buen estado funcional | I | A |
| Se debe considerar el implante de un DAI en IC sintomática (NYHA II-III) de etiología no isquémica y FEVI ≤35% pese al TMO ≥3 meses siempre que su esperanza de vida sea significativamente > 1 año en buen estado funcional | IIa | A |
| No se recomienda implantar un DAI durante los primeros 40 días tras el IM, ya que durante este periodo esta intervención no mejora el pronóstico | III | A |
| No se recomienda el implante de un DAI para pacientes en NYHA IV con síntomas graves y refractarios a tratamiento farmacológico, excepto si son candidatos a TRC, DAV o trasplante cardíaco | III | C |
DAI: desfibrilador automático implantable; DAV: dispositivo de asistencia ventricular; FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; IC: insuficiencia cardíaca; IM: infarto de miocardio; NYHA: clase funcional de la New York Heart Association; TMO: tratamiento médico óptimo; TRC: terapia de resincronización cardíaca2,17.
La tecnología de dispositivos ha avanzado significativamente. Se dispone de DAI subcutáneos, sistemas sin cables, marcapasos leadless y dispositivos con sensores de monitoreo remoto18. La telemonitorización ha demostrado reducir hospitalizaciones y detectar descompensaciones precoces19.
La medicina personalizada, el uso de biomarcadores, inteligencia artificial y herramientas de imagen avanzada podrían optimizar la selección de pacientes y reducir la proporción de no respondedores20.
ConclusiónEl DAI y la TRC son pilares terapéuticos en el manejo de pacientes con IC-FEr, con beneficios bien establecidos en la reducción de la mortalidad y mejora de la calidad de vida. La adecuada selección de pacientes basada en criterios clínicos, electrocardiográficos y de imagen es esencial para maximizar el beneficio. Las guías actuales ofrecen un marco sólido para la toma de decisiones, pero se requiere un enfoque individualizado considerando el riesgo arrítmico, la morfología del QRS y la expectativa de vida. El futuro apunta a una integración cada vez mayor entre tecnología, datos clínicos y monitoreo remoto, con el objetivo de ofrecer una terapia más eficaz y centrada en el paciente.
Declaración de conflictos de interésLos autores declaran no tener conflictos de interés.