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Vol. 50. Núm. 3.
Páginas 148-153 (Julio - Septiembre 2017)
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Vol. 50. Núm. 3.
Páginas 148-153 (Julio - Septiembre 2017)
Original
DOI: 10.1016/j.patol.2017.02.001
Caracterización de los errores asociados a la etapa preanalítica del proceso de biopsias en un hospital docente asistencial de Chile
Identification of errors in the pre-analytical stage of biopsies in a Chilean teaching hospital
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Rodrigo Orellana-Colea,
Autor para correspondencia
rodrigoorellana@med.uchile.cl

Autor para correspondencia.
, Iván Mendoza Gonzálezb
a Departamento de Promoción de la Salud de la Mujer y el Recién Nacido, Facultad de Medicina, Universidad de Chile, Santiago, Chile
b Unidad de Anatomía Patológica, Servicio de Salud Metropolitano Occidente, Hospital San Juan de Dios, Universidad de Chile, Santiago, Chile
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Tabla 1. Incidentes asociados a muestras de biopsias en la Unidad de Anatomía Patológica, el año 2012, de acuerdo con el tipo de incidente registrado
Tabla 2. Rechazos asociados a muestras de biopsias en la Unidad de Anatomía Patológica, el año 2012, de acuerdo con la causa de rechazo registrada
Tabla 3. Tipos de errores en las órdenes de biopsias en la Unidad de Anatomía Patológica, el año 2012, de acuerdo con la información obligatoria solicitada
Tabla 4. Tipo de tejido asociado a errores en las órdenes de biopsias en la Unidad de Anatomía Patológica, el año 2012, de acuerdo con la información obligatoria solicitada
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Resumen
Objetivo

Caracterizar los errores asociados a la etapa preanalítica del proceso de biopsias. Detectar puntos críticos y ciegos en el proceso de biopsias.

Material y método

Investigación descriptiva, longitudinal y prospectiva, con una etapa de identificación de puntos críticos y una de análisis de registros asociados a 11.145 muestras, tomadas el año 2012, que cumplían las condiciones de ingreso al estudio, entre ellas, registros de incidentes, rechazos de muestras y órdenes de solicitud de biopsias; se evaluó la calidad de la información epidemiológica obligatoria (identificación de paciente, tipo de muestra enviada, procedencia, solicitante, y legibilidad). Los datos fueron analizados con estadística descriptiva. Fueron cumplidas las normas éticas internacionalmente establecidas para este tipo de estudio.

Resultados

Se detectó que los principales errores se encuentran en las etapas preanalítica y analítica; en ellas se identificó que el mayor riesgo se encuentra durante el registro de información en la orden de examen y la entrega de muestras por lotes diariamente. Los traspasos de muestras entre unidades, tanto en la fase preanalítica como en la fase analítica, también figuran como elementos de riesgo. La tasa de error documentada por la Unidad mediante vigilancia pasiva fue del 2,0% del total de biopsias. Para el total de solicitudes de biopsias del año 2012, se evidenció en los registros un 18,95% de errores, entre ellos: ausencia o ilegibilidad de la identificación del solicitante (35,93%), ilegibilidad o error en la identificación del paciente (26,33%), ausencia de información de procedencia, errores o ausencia del número de historial clínico y errores o ausencia en el número de cédula de identidad, con un 13,12, 12,15 y 10,99%, respectivamente.

Conclusiones

El análisis de errores en el proceso de biopsias concuerda con los estudios que indican que la mayor frecuencia de estos se observa en las etapas analítica y preanalítica, llegando a un 18,95%; además, se hace urgente la necesidad de rediseñar algunos procesos, como el de identificación de muestras y datos epidemiológicos en las órdenes de examen. Este tipo de errores no solo demoran los procesos de análisis, sino que también generan un importante riesgo en el diagnóstico y, por lo tanto, en el tratamiento de los pacientes.

Palabras clave:
Biopsia
Seguridad del paciente
Evento adverso
Abstract
Objective

Identify errors in the pre-analytical stage of the biopsy process. Detect critical points and blind spots in the biopsy process.

Material and method

Longitudinal, prospective, descriptive study. The authors analyzed the records of 11,145 samples taken during 2012, as well as hospital log books of sample rejections and incidents. The quality of the epidemiological information in the records was evaluated (patient identification, type of sample, origin of sample, referring physician, and legibility). The data were analyzed using descriptive statistics. This research complied with all international ethical norms for this type of study.

Results

Errors occurred mainly during the pre-analytical and analytical stages. Critical points of vulnerability to error included physician order entry and daily deliveries of batches of samples. Transfers of samples between units during the pre-analytical and analytical phases were also critical points. The unit reports an error rate of 2.0% for all biopsies, according to passive observation. However, this analysis revealed an 18.95% error rate for all biopsy orders in 2012, including missing or illegible identification of the referring physician (35.93%), illegible or incorrect patient identification (26.33%), missing information on sample origin or type (13.12%), incorrect or missing clinical record number (12.15%), and incorrect or missing social identity card number (10.99%).

Conclusions

Our biopsy error analysis indicates that mistakes occur most frequently during the analytical and pre-analytical stages, with 18.95% of all entries containing some type of error. It is urgent that the unit redesign aspects of the biopsy ordering process such as sample identification and epidemiological data entry. This type of error not only delays the analysis but also creates a significant risk of misdiagnosis and therefore incorrect treatment.

Keywords:
Biopsy
Patient safety
Adverse event

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