En los últimos años ha habido un incremento de reclamaciones contra médicos por presunta mala praxis. Nuestro objetivo ha sido analizar retrospectivamente las denuncias por responsabilidad médica en los juzgados de Barcelona durante los años 2004-2009, evaluadas en el Instituto de Medicina Legal y Ciencias Forenses de Cataluña.
Material y métodoSe realizó a partir de 3 bases de datos: la primera, las 283 periciales elaboradas por los médicos forenses durante estos años; la segunda, el programa informático judicial TEMIS-2; y la tercera, revisión de sentencias judiciales.
ResultadosEn 257 casos (90,81%) la reclamación fue penal, 18 (6,36%) procedimientos contencioso-administrativos, 5 civiles (1,77%) y 3 de Fiscalía (1,06%). La edad media fue de 48,38 años (DE±19,39), en el 62,77% la perjudicada fue una mujer, siendo estas las que sufrieron más secuelas. En el 88,34% la reclamación era contra un médico, siendo la más habitual el mal resultado terapéutico (32,86%). Las especialidades más denunciadas fueron la traumatología, obstetricia y ginecología y cirugía general. Hubo más reclamaciones en la sanidad privada. En el 72,41% de los casos que llegaron a juicio la sentencia fue absolutoria y de los 8 que fueron condenados, solo en uno hubo prisión. La mediana del tiempo hasta la sentencia fue de 1.602 días.
ConclusionesLa vía penal es la más frecuente. Las mujeres reclaman más y sufren más secuelas. Las especialidades quirúrgicas son las más denunciadas. En el 27,59% de los casos que llegaron a juicio hubo sentencias condenatorias y solo en uno privación de libertad.
In recent years there has been an increase in claims against doctors for alleged malpractice. Our objective was to retrospectively analyze complaints of medical liability in the courts of Barcelona between 2004-2009, evaluated at the Institute of Legal Medicine and Forensic Sciences of Catalonia.
Material and methodWe used 3 databases: the first, the 283 forensic reports prepared by forensic doctors during those years; the second, the judicial computer programme TEMIS-2; and the third, a review of judicial sentences.
ResultsIn 257 cases (90.81%) the claim was criminal, 18 (6.36%) contentious-administrative proceedings, 5 civil (1.77%) and 3 Prosecutor's Office claims (1.06%). The average age was 48.38 years (SD±19.39), in 62.77% the injured party was a woman, and they suffered more sequelae. In 88.34% the claim was against a doctor, a poor therapeutic outcome being the most common (32.86%). The most reported specialties were traumatology, obstetrics and gynaecology, and general surgery. There were more complaints in private healthcare. In 72.41% of the cases that came to trial the sentence was acquittal, and of the 8 convictions, only one was imprisoned. The median time to sentencing was 1,602 days.
ConclusionsThe criminal route is the most frequent. Women claim more and suffer more consequences. Surgical specialties are the most reported. In 27.59% of the cases that came to trial there were convictions, and only one resulted in deprivation of liberty.
En 1923 Lucas Championiere afirmó «el problema de la responsabilidad médica es cada día más grave y angustiante y preocupa a todos los médicos». Y añadía que «si no se quiere cortar la iniciativa benefactora que puede curar a los enfermos, interesa mucho proteger al médico honesto y consciente de las persecuciones injustas». Esta afirmación continúa estando de actualidad, dado el número creciente de demandas médicas1. La protección de la salud es un derecho y se ha pasado de una antigua «sacralización» del médico a considerarlo «culpable» de las frustraciones de aspectos vitales que no pueden ser solucionados: la enfermedad y la muerte2.
En diferentes países se ha observado el incremento progresivo del número de reclamaciones contra médicos por pretendidas malas praxis, situación que podría explicarse por algunos factores. Entre ellos, la tendencia del hombre moderno a aumentar su seguridad intentando buscar las causas y las responsabilidades ante un suceso que ha generado un daño3; la tecnificación y la masificación de la medicina; el paciente no se encuentra en muchos casos ante su médico sino ante un equipo que forma parte de una institución sanitaria anónima a la que pide responsabilidades3,4; la gran demanda de prestaciones que repercute en un menor tiempo de dedicación al paciente, así como la práctica de técnicas más sofisticadas y agresivas que incrementa el riesgo de efectos adversos. Algunos autores consideran que los seguros de responsabilidad civil pueden ser una motivación económica que incrementa el riesgo de reclamación en determinadas circunstancias2. Studdert et al. resumen las causas del incremento de reclamaciones: más conciencia pública de los errores médicos, disminución del nivel de confianza hacia el sistema de salud, los avances y la innovación tecnológica, y el aumento de la actividad médica5.
La seguridad de los pacientes constituye una nueva dimensión en la calidad asistencial que en los últimos años ha alcanzado gran relevancia, ya que sin ella aumenta la probabilidad de que otros aspectos como la efectividad o la satisfacción de los pacientes se vean afectadas negativamente6. Se puede definir como la reducción del riesgo de producir daños innecesarios durante la atención sanitaria7. Un efecto o suceso adverso (advers event) se define como cualquier incidente que causa un daño al paciente y que se asocia al proceso asistencial7,8. Las tendencias actuales indican que la seguridad del paciente tiene que ser fundamento necesario de la buena calidad de la atención sanitaria y que tiene que estar basada en una actitud preventiva así como en la información, análisis y comunicación de los incidentes ocurridos durante el proceso asistencial por parte de los profesionales sanitarios9.
La cultura de seguridad predominantemente en las organizaciones de nuestro país tiene un perfil caracterizado por la tendencia a ocultar los errores, el individualismo y la identificación de un culpable como solución final10. Lo que se intenta es mejorar la calidad asistencial, la búsqueda de la evitabilidad para adoptar políticas que mejoren la seguridad del paciente en los sistemas de salud8. El objetivo es desarrollar estrategias de control de sucesos adversos. La frecuencia, gravedad, impacto y evitabilidad son las claves para guiar las organizaciones en el diseño de estrategias más eficaces para la mejora de la seguridad del paciente. Según el estudio realizado por Aranaz-Andrés et al. en hospitales españoles, de una muestra de 5.624 pacientes, 112 murieron, 23 de los cuales a consecuencia de un suceso adverso8. La incidencia de muerte en pacientes con reacciones adversas fue del 4,4%. En 15 de los pacientes que fallecieron, se observó que existían asociaciones entre el suceso adverso y la muerte y en 7 fue considerado como causa directa del fallecimiento. Entre los sucesos adversos relacionados con la muerte, la mitad fueron considerados evitables8.
Tradicionalmente se ha culpabilizado al profesional como desencadenante del error. La nueva teoría de sistemas asume que los errores son consecuencia de fallos del sistema y que, por tanto, será necesario analizarlos y aprender de ellos, identificándolos, buscando las causas del sistema que los ha originado y rediseñándolos en función de los resultados del análisis9,11.
El objetivo principal de este estudio ha sido analizar de forma cuantitativa y cualitativa las denuncias presentadas por presunta responsabilidad médica en la ciudad de Barcelona durante los años 2004-2009, a partir de los datos del archivo del Servicio de Clínica-Médico Forense del Instituto de Medicina Legal y Ciencias Forenses de Catalunya. Objetivos secundarios han sido: estudiar los motivos más frecuentes de reclamación, determinar las especialidades médicas con mayor riesgo de denuncia, evaluar en qué ámbito sanitario se producen más reclamaciones y analizar las sentencias judiciales de los casos disponibles.
Material y métodoDatosEste estudio se realizó a partir de 3 bases de datos:
La primera, obtenida a partir de las periciales médicas elaboradas por los médicos forenses de Barcelona durante los años 2004-2009. De aquí se obtuvo un total de 283 informes periciales que constituyeron el total de la muestra y de donde se extrajeron las principales variables estudiadas. En cuanto a las especialidades médicas denunciadas, hemos de mencionar que las denuncias realizadas en asistencias derivadas de los servicios de urgencias se agruparon como «medicina general», al no existir aún la especialidad propia de medicina de urgencias.
La segunda, a partir del acceso al programa informático de la Administración de Justicia TEMIS-2, gracias a la autorización de la Comisión de Organización y Modernización del Consejo General del Poder Judicial. Es necesario hacer constar que solo se dispone en esta base de datos de 161 casos, ya que la informatización de la Administración de Justicia en Cataluña se realizó en 2005.
Finalmente, gracias al acceso al programa TEMIS-2 se pudieron localizar algunas de las sentencias judiciales a partir de las cuales se extrajeron las correspondientes variables para su análisis.
Métodos estadísticosSe realizó un análisis estadístico descriptivo univariante para cada una de las variables de dicha base de datos. Para las variables cuantitativas se calcularon los estadísticos descriptivos: media, mediana, desviación estándar (DE), mínimo y máximo. Para las variables cualitativas se calcularon tablas de frecuencias absolutas y relativas y se completó el análisis con gráficos de barras.
Se llevó a cabo un análisis bivariante para valorar la asociación entre algunas variables tanto cuantitativas como cualitativas. Para analizar la relación entre 2 variables cualitativas se elaboraron tablas de contingencias entre las variables con los correspondientes gráficos de barras. Para determinar si la asociación era estadísticamente significativa, se realizó la prueba de Х2 o la razón de verosimilitud según el caso.
Cuando en los análisis intervenía la variable cuantitativa «edad», se utilizó la prueba no paramétrica de Kruskal-Wallis en el caso de que la covariable tuviera más de 2 categorías y la prueba no paramétrica de Wilcoxon en el caso de que la covariable tuviera 2 categorías.
Para la variable «tiempo», se llevó a cabo un análisis de supervivencia. Esta área de la estadística tiene como objetivo analizar el tiempo hasta la ocurrencia de un evento bien definido. En el presente estudio se calcularon:
Tiempo hasta emisión del informe=fecha de los hechos hasta la fecha de emisión del informe
Tiempo hasta la sentencia=fecha de los hechos hasta la fecha de la sentencia judicial
En el análisis del tiempo hasta la emisión del informe, se calculó la mediana en días con su intervalo de confianza del 95% (IC95%) así como la estimación no paramétrica de la función de supervivencia mediante las curvas de Kaplan-Meier. Asimismo, se utilizó la prueba de Log-Rank para determinar si hubo diferencias estadísticamente significativas entre las curvas de supervivencia de los diferentes grupos.
Todos los resultados fueron obtenidos mediante el software SAS 9.2 (SAS Institute Inc., Cary, NC, EE. UU.). El nivel de significación se fijó en el 0,10 o en el 0,05 según la prueba.
ResultadosAnálisis de las variables generalesVía judicial de inicio de la reclamaciónEn 257 casos (90,81%) la vía de inicio de la reclamación fue la penal, de los cuales en 130 (50,58%) el procedimiento se inició a través de una denuncia. En 52 casos (20,23%) a través de una querella y en 75 casos (29,19%) fue un procedimiento penal del que se desconocía la vía de inicio. El resto, 18 (6,36%), correspondieron a procedimientos contencioso-administrativos, civiles 5 (1,77%) y diligencias de Fiscalía 3 casos (1,06%).
SexoDe los 283 casos, en 177 (62,77%) la perjudicada fue una mujer. En todos los años estudiados, excepto en el 2009, son las más afectadas. Asimismo, son las que resultan con más secuelas y que más fallecen por complicaciones asistenciales.
EdadLos perjudicados tenían un mínimo de 0 años (correspondía a un feto) y un máximo de 90. La media de la edad fue de 48,38 años (DE±19,39), en los hombres de 51,92 años (DE±19,7) (0-88 años) y en las mujeres de 46,66 años (DE±19) (1-90 años).
Motivo de reclamaciónLo más habitual fue que el paciente reclamase cuando existía un mal resultado terapéutico, bien por la existencia de secuelas, bien por fallecimiento (tabla 1).
Motivos de reclamación
| N (%) | |
|---|---|
| ≥10 casos | |
| Mal resultado terapéutico | 93 (32,86) |
| Mala técnica quirúrgica | 54 (19,08) |
| Complicaciones evolutivas | 37 (11,66) |
| Error diagnóstico | 33 (11,66) |
| Control evolutivo deficiente | 25 (8,83) |
| Retraso asistencial | 25 (8,83) |
| Tratamiento inadecuado | 24 (8,48) |
| Retraso diagnóstico | 18 (6,36) |
| Infecciones | 17 (6,01) |
| Complicaciones quirúrgicas | 13 (4,59) |
| Complicaciones anestésicas | 10 (3,53) |
| Retraso traslado | 10 3,53) |
| Otros motivos de reclamación (<10 casos) | |
| Cuerpos extraños en el organismo | 9 (3,18) |
| Defecto de información | 6 (2,12) |
| Falta indicación pruebas complementarias | 5 (1,77) |
| Error prescripción/efectos indeseables medicación | 4 (1,41) |
| Exploración incorrecta | 3 (1,06) |
| Error extremidad intervenida | 2 (0,71) |
| Vigilancia enfermería incorrecta | 2 (0,71) |
| Denegación deber auxilio | 2 (0,71) |
| Falta de titulación | 1 (0,35) |
En 250 de los 283 casos (88,34%) la reclamación fue contra un médico, en 5 casos (1,77%) el profesional denunciado correspondió a enfermería y en 12 (4,24%) contra ambos. En 6 (2,12%) se realizó a un administrativo, en 5 casos (1,77%) era una combinación de las anteriores y en 5 (1,77%) se desconocía.
EspecialidadLas 3 especialidades más denunciadas fueron la cirugía ortopédica y traumatología (COT), obstetricia y ginecología, y cirugía general. El número total de especialidades reclamadas no coincide con el número total de la muestra. Es así por el hecho de que una reclamación podía ir dirigida hacia varias especialidades y hacia diferentes profesionales (tabla 2). En las más reclamadas, se observó que en la COT fue el mal resultado terapéutico el motivo más frecuente de reclamación. En la obstetricia y ginecología, fue la presencia de cuerpos extraños en el organismo seguido del control evolutivo deficiente. No obstante, si valoramos la especialidad de obstetricia separada de la ginecología, los motivos más frecuentes de reclamación serían: muerte fetal en 8 casos (32%), secuelas en el feto 7 casos (28%), secuelas maternas en 3 casos (12%), muerte materna en un caso (4%), retraso diagnóstico un caso (4%) y complicaciones evolutivas en un caso (4%), como datos más relevantes. En la de cirugía general, fueron las complicaciones evolutivas a lo largo del proceso asistencial. En cambio, el mal resultado terapéutico fue el motivo de reclamación común a oftalmología, medicina estética y estomatología. En la de anestesiología fue la complicación anestésica, mientras que en el caso de la geriatría fue el déficit de control evolutivo al igual que en medicina interna, especialidad en la que también se reclamó por el retraso asistencial, error diagnóstico y mal resultado. En el caso de la medicina de urgencias fue el retraso de traslado a un centro asistencial.
Especialidades reclamadas
| n | % | |
|---|---|---|
| Cirugía ortopédica y traumatología | 43 | 15,19 |
| Obstetricia y ginecología | 35 | 12,37 |
| Cirugía general | 27 | 9,54 |
| Oftalmología | 23 | 8,13 |
| Estomatología | 19 | 6,71 |
| Medicina general | 17 | 6,01 |
| Medicina interna | 13 | 4,59 |
| Medicina estética | 12 | 4,24 |
| Geriatría | 12 | 4,24 |
| Anestesiología | 10 | 3,53 |
| Cirugía plástica y reparadora | 9 | 3,18 |
| Cirugía vascular | 8 | 2,83 |
| Urología | 8 | 2,83 |
| Neurocirugía | 7 | 2,47 |
| Medicina familia | 6 | 2,12 |
| Hematología | 6 | 2,12 |
| Otorrinolaringología | 6 | 2,12 |
| Cirugía torácica | 3 | 1,06 |
| Neumología | 3 | 1,06 |
| Radiología | 3 | 1,06 |
| Cardiología | 2 | 0,71 |
| Psiquiatría | 2 | 0,71 |
| Neurología | 2 | 0,71 |
| Pediatría | 1 | 0,35 |
| Rehabilitación | 1 | 0,35 |
| Neurofisiología clínica | 1 | 0,35 |
| Medicina del trabajo | 1 | 0,35 |
| Medicina intensiva | 1 | 0,35 |
| Aparato digestivo | 1 | 0,35 |
En 114 casos (40,28%), las denuncias estuvieron dirigidas contra centros asistenciales de carácter privado, fueran hospitales o clínicas. En 81 (28,62%), el centro sanitario correspondió a un hospital o a una clínica adheridos a la red pública. El resto fueron otros centros o consultas médicas.
Situación del enfermo en el momento en que se produjeron los hechos que motivaron la reclamaciónEn 107 casos (37,81%) el paciente estaba ingresado en el centro asistencial. En 54 (19,08%) se produjo estando el paciente dado de alta hospitalaria y en 54 casos (19,08%) durante el seguimiento en consultas externas. En 29 (10,25%) el paciente se encontraba en el servicio de urgencias y en 18 casos (6,36%) en su domicilio. En 9 (3,18%) sufrió una evolución tórpida de su enfermedad y presentó múltiples ingresos hospitalarios. En 8 casos (2,83%) la complicación se produjo secundariamente a una cirugía ambulatoria. Tres correspondieron a otras circunstancias (1,06%) y en un caso, era desconocido (0,35%).
Paciente con secuelas y motivo de reclamación más frecuenteCuando el paciente tuvo secuelas se observó que el motivo más habitual de reclamación fue el mal resultado (36,75%). Si no tuvo secuelas, fue el error diagnóstico (18,52%). Hay más motivos de reclamación que número de pacientes, puesto que un mismo paciente podía tener más de un motivo de reclamación (tabla 3).
Motivo de reclamación más frecuente en pacientes con o sin secuelas*
| Motivo reclamación | Paciente con secuelas | Paciente sin secuelas |
|---|---|---|
| Mal resultado | 61 (36,75%) | 9 (16,67%) |
| Mala técnica quirúrgica | 31 (18,67%) | 8 (14,81%) |
| Complicaciones evolutivas | 21 (12,65%) | 1 (1,85%) |
| Complicación quirúrgica | 9 (5,42%) | |
| Terapéutica inadecuada | 8 (4,82%) | 6 (11,11%) |
| Retraso diagnóstico | 7 (4,22%) | 4 (7,41%) |
| Infecciones | 7 (4,22%) | 3 (5,56%) |
| Falta de control evolutivo | 7 (4,22%) | 3 (5,56%) |
| Complicación anestésica | 5 (3,01%) | 2 (3,70%) |
| Retraso asistencial | 4 (2,41%) | 7 (12,96%) |
| Error diagnóstico | 4 (2,41%) | 10 (18,52%) |
| Retraso de traslado | 2 (1,20%) | 1 (1,85%) |
Dentro de las especialidades más reclamadas (es decir, con más de 10 reclamaciones), las que tuvieron más denuncias por secuelas fueron: la oftalmología (24,68%), la COT (23,38%) y la ginecología (18,18%) (tabla 4).
Especialidades médicas con más secuelas*
| Especialidad | Paciente con secuelas | Paciente sin secuelas |
|---|---|---|
| Oftalmología | 19 (24,68%) | 3 (8,11%) |
| Cirugía ortopédica y traumatología | 18 (23,38%) | 6 (16,22%) |
| Ginecología | 14 (18,18%) | 7 (18,92%) |
| Estomatología | 8 (10,39%) | 7 (18,92%) |
| Anestesiología | 5 (6,49%) | 2 (5,41%) |
| Cirugía general | 5 (6,49%) | 4 (10,81%) |
| Medicina estética | 5 (6,49%) | 1 (2,70%) |
| Geriatría | 1 (1,30%) | 1 (2,70%) |
| Medicina interna | 1 (1,30%) | 2 (5,41%) |
| Medicina general | 1 (1,30%) | 4 (10,81%) |
En los centros privados hubo más reclamaciones de pacientes con secuelas (fig. 1).
Paciente fallecido
De la muestra estudiada, en 91 casos (32,16%) el paciente falleció.
Análisis de la evolución del procedimiento judicialEn la tabla 5 se muestra la evolución judicial de los 161 casos que se pudieron localizar a través del programa de informática judicial TEMIS-2.
Evolución del procedimiento judicial
| N.o casos (%) | Resolución |
|---|---|
| 62 (38,5) | Sobreseimiento provisional por falta de delito |
| 46 (28,5) | Juicio en juzgado de lo penal |
| 31 (19,2) | Archivo |
| 13 (8) | Juicio por falta penal en un juzgado de instrucción |
| 4 (2,4) | Sobreseimiento provisional por falta de autor |
| 3 (1,8) | Transformación a procedimiento civil |
| 2 (1,2) | Procedimiento en tramitación |
En el 48,28% de los casos en que el paciente tuvo secuelas, el procedimiento se trasladó a un juzgado de lo penal para celebrar el juicio oral. Cuando el paciente no tenía secuelas solo en el 25% de los casos se celebró juicio en el juzgado de lo penal.
Paciente fallecido y evolución del procedimiento judicial según el programa informático TEMIS-2En el 19,78% de los casos en que el paciente había fallecido, el procedimiento judicial se archivó por falta de delito mientras que en el 17,58% continuó la instrucción hasta la celebración de juicio oral en el juzgado de lo penal. En el 8,79% el procedimiento se archivó, en el 3,30% se celebró un juicio de faltas en el juzgado de instrucción. El 2,20% se encontraban en tramitación el momento del estudio. El resto de los casos, o bien se sobreseyeron por falta de autor, o bien se desconocía la situación.
Análisis general de las variables obtenidas a partir de las sentencias judicialesSe obtuvo un total de 29 sentencias judiciales a partir de las cuales se valoraron las siguientes variables más relevantes:
EspecialidadLa especialidad médica denunciada que más frecuentemente llegó a juicio fue la obstetricia y ginecología (17,24%), seguida de cirugía general y estomatología (ambas en un 13,79%) (fig. 2).
Calificación del ministerio fiscal
En 17 casos la posición del ministerio fiscal fue la de acusación (58,62%), en 10 no acusó (34,48%) y en 2 retiró la acusación durante el juicio (6,90%).
Valoración de la actuación pericial del médico forenseEn un 55,55% de los casos, los magistrados valoraron la calidad de la intervención del médico forense de forma positiva, teniendo en cuenta los valores que aporta la función pública: objetividad e imparcialidad. En 6 casos (16,67%) en la sentencia no se hizo ninguna referencia sobre la calidad de la pericial. En 3 casos (8,33%) la actuación del médico forense no estuvo bien valorada. En 7 casos (19,44%), no hubo pericial médico-forense.
Resolución judicial y tipo penal de condenaEn 21 casos (72,41%) la sentencia fue absolutoria y en 8 (27,59%), condenatoria. Se incluye en este caso una sentencia de conformidad. Los artículos del Código Penal aplicados en caso de condena se recogen en la tabla 6.
Tipo de condena en 8 casos
| Tipo de condena | Falta | Delito |
|---|---|---|
| Falta por imprudencia grave | 1 (art. 621.1)a | |
| Falta por imprudencia leve | 1 (art. 621.3) | |
| Homicidio por imprudencia grave | 1 (art. 142) | |
| Intrusismo y lesiones imprudentes | 2 (art. 403, 152) | |
| Lesiones imprudentes | 2 (art. 152) | |
| Delito de lesiones por imprudencia grave | 1 (art. 147 y 152) |
En los casos en que hubo condena, ésta consistió en: 5 casos multa (29,41%), en 2 inhabilitación profesional (11,76%) y en solo uno la pena fue de prisión (5,88%).
Duración del proceso judicialEn la muestra de las 29 sentencias obtenidas se valoró el tiempo transcurrido desde la fecha de los hechos hasta la emisión de la sentencia judicial y se obtuvieron los siguientes resultados: la mediana del tiempo hasta la sentencia fue de 1.602 días (IC95%=1,329-2,061) (fig. 3).
Tiempo transcurrido desde la emisión del informe médico-forense hasta la sentencia judicial
La estimación de la mediana del tiempo hasta la emisión del informe médico-forense en el caso de absolución fue de 614 días con un IC95%=519-1132; en el caso de condena de inhabilitación, la estimación de la mediana fue de 630 días con un IC95%=516- 1171; en el caso de condena de multa, la estimación de la mediana fue de 821 días con un IC95%=454-1257 y en el caso de condena con pena de prisión, la estimación de la mediana del tiempo fue de 843,5 días, con un IC95%=516-1171 (fig. 4).
Discusión
Los resultados evidencian que en nuestro estudio la penal es la vía más habitual de inicio de una reclamación por presunta mala praxis (89,05% de los casos). Este dato coincide con los trabajos publicados por autores como Rodríguez Hornillo et al.12 o Pujol Robinat y Puig Bausili13. No obstante, en nuestro caso este resultado podría estar parcialmente sesgado puesto que la base de datos se realizó a partir de periciales médico-forenses y la intervención del médico forense se inicia más frecuentemente a través del juzgado de instrucción.
En cambio, según la memoria publicada por el Servicio de Responsabilidad Profesional del Colegio de Médicos de Barcelona (que incluye denuncias judiciales y extrajudiciales) del año 2016, el número de reclamaciones por posible mala praxis disminuyó un 3% y las reclamaciones extrajudiciales con un 60% continúan siendo el tipo de reclamación más frecuente. Se mantiene así una tendencia iniciada en el año 2008 de disminución de los litigios judiciales, sobre todo de las denuncias14.
En nuestro estudio, se demuestra que aunque la vía más frecuente de inicio de una reclamación judicial en materia de responsabilidad médica es la penal, del estudio de las sentencias analizadas se desprende que en el 72,41% estas han sido absolutorias por lo que entendemos que deberían buscarse otras vías alternativas a la jurisdicción penal para gestionar la responsabilidad médica y, cuando fuese necesario, restituir el daño causado sin intervención judicial. Estos datos coinciden con los del Servicio de Responsabilidad Profesional del Colegio de Médicos de Barcelona, donde consta que durante el año 2016 el 89% de los asuntos penales se resolvieron con un archivo o sentencia absolutoria y las condenas en el ámbito civil únicamente representaron el 29%14.
Engel y Livingston refieren que las estadísticas demuestran que una condena por mala praxis es poco frecuente, con una prevalencia del 1%, por lo que proponen modificar el sistema legal para reducir costes y disminuir la medicina defensiva15.
Observamos que en la franja de edad comprendida entre los 44 y los 56 años es la que se producen más reclamaciones. Estos resultados podrían explicarse por el hecho de que socialmente este intervalo se considera una etapa de madurez y aún de plenitud física y laboral y, por tanto, ni las discapacidades, ni la muerte son tan aceptadas como en fases avanzadas de la vida. En edades inferiores, posiblemente la demanda asistencial no es tan frecuente o la supervivencia es superior. La mayoría de los autores consultados como Somville et al. y Hammami et al.16,17 coinciden en estos datos.
Respecto al sexo de los reclamantes, son las mujeres las más afectadas y ello coincide con Madea et al.18, Hernández Gil2 y Studdert et al.19. Quizás se podría justificar por el hecho de que las mujeres podrían precisar más visitas médicas a lo largo de su vida o porque cuando solicitan una asistencia se encuentran en un estado de salud peor y las consecuencias también lo son.
Uno de los aspectos relevantes es saber el motivo por el cual el paciente reclama. Conocer la queja del usuario es un elemento fundamental para poder subsanar posibles disfunciones asistenciales, realizar una medicina legal preventiva, y sobre todo, mejorar la seguridad del paciente.
En nuestra serie se evidencia que el motivo más frecuente de reclamación es el mal resultado terapéutico (32,86%); seguido de la mala técnica quirúrgica (19,08%); en tercer lugar, las complicaciones evolutivas durante el proceso asistencial (13,7%); y en cuarto lugar, hallamos el error diagnóstico (11,66%). Sanz Martín y Sanz Hospital coinciden con estos datos20.
Las especialidades quirúrgicas (66,78%) tienen más reclamaciones que las médicas (30,04%), dato coincidente con otros autores21,22.
Dentro de las especialidades más conflictivas encontramos (de más a menos): cirugía ortopédica y traumatología, obstetricia y ginecología, cirugía general y oftalmología. La medicina interna ocupa el séptimo lugar. Estos datos coinciden con los publicados por Anupam et al.21. Se podría explicar porque, en general, las especialidades quirúrgicas realizan procedimientos más agresivos y complejos que las médicas, y por tanto, puede existir mayor riesgo de complicaciones, secuelas y muerte del paciente. Ello se confirmaría en nuestro caso por el hecho de que son las especialidades quirúrgicas (87%) las que tienen un porcentaje más elevado de secuelas respecto a las médicas (20%). En cambio, el porcentaje de fallecidos es el mismo en especialidades médicas que quirúrgicas. Nunno et al. realizan un estudio a partir de una muestra de 364 casos y establecen una proporción de especialidades quirúrgicas reclamadas del 52% frente al 41% de las médicas22.
Al analizar las diferentes especialidades, el error y el retraso diagnóstico, y el déficit de control evolutivo son los motivos más habituales de reclamación de las especialidades médicas. Mientras que la complicación anestésica, el mal resultado y las complicaciones evolutivas afectan más a las especialidades quirúrgicas.
En Estados Unidos existe un modelo asistencial llamado «modelo hospitalista», que ya existe en España (Navarra, Madrid…) y se caracteriza por la realización del trabajo en equipo y por la cooperación interdisciplinaria tanto de médicos como de enfermería: el médico «hospitalista» actúa como coordinador del proceso asistencial, y se trata de un especialista en medicina interna, y el médico de la especialidad correspondiente, con el soporte de personal de enfermería especializado, un farmacéutico, un radiólogo y un microbiólogo clínico23. El médico «hospitalista» actúa como coordinador del proceso asistencial. Este modelo multidisciplinario supone la mejora de la atención al paciente, una mayor protección, y de hecho, los estudios corroboran que se ha observado una reducción de la mortalidad del 11%. Al mismo tiempo, mejora la formación de los médicos residentes23. El artículo publicado por Somville et al. y el de Arimany-Manso y Martín-Fumadó coinciden en que la comunicación y colaboración entre profesionales puede reducir los errores técnicos durante el proceso asistencial sobre todo en pacientes quirúrgicos o con gran comorbilidad16,24.
En nuestra serie podemos observar que la sanidad privada (clínicas u hospitales) recibe más reclamaciones por posible mala praxis que los centros públicos. No coincide con el artículo publicado por Alvarez González et al.25, donde existe cierto equilibrio entre las reclamaciones de la sanidad pública y la privada.
Respecto a la situación del paciente en el momento en que se produce la reclamación, en el 37,81% de los casos se encuentra ingresado. Este dato coincide con el trabajo de Martínez Mondéjar et al. (el 87% de los casos los efectos adversos en el paciente se producen durante la hospitalización). En segundo lugar encontramos las complicaciones después del alta hospitalaria, en tercer lugar, durante el seguimiento evolutivo y finalmente en el servicio de urgencias6.
Según Hernández Gil y Tudela et al., las áreas asistenciales que generan más conflicto son en este orden: las urgencias, el quirófano, consultas externas, hospitalización y finalmente la sala de partos2,26.
En cambio, Madea y Preub en su trabajo realizado sobre una serie de pacientes fallecidos durante el proceso asistencial, consideran que el mayor número de reclamaciones se produce durante el ingreso hospitalario, en los servicios de urgencias en segundo lugar, y en tercer lugar contra facultativos de centros asistenciales privados27 coincidiendo con Cohen y Hughes28.
De los 283 casos que integran la muestra, en 207 (73,14%) el médico forense concluye que no ha existido responsabilidad profesional. Cuando el paciente tiene secuelas, la valoración pericial concluye que en el 70% de los casos la praxis ha sido correcta. Incluso cuando se ha producido el fallecimiento del paciente, la valoración pericial concluye en el 71,43% de los casos que no ha existido mala praxis. Estos datos reflejan la situación actual con relación a las denuncias por mala praxis. Una reclamación por vía penal ante un mal resultado no sería el camino más idóneo.
Realizando un seguimiento judicial de los expedientes, podemos observar que el 16,25% de los casos ha pasado a un procedimiento judicial abreviado y en el 4,59% se ha mantenido como juicio de faltas. Las sentencias judiciales obtenidas confirman que las especialidades quirúrgicas son más conflictivas que las médicas y entre ellas destaca la obstetricia y ginecología. Asimismo, existen más sentencias provenientes del sector asistencial privado que del público.
Es importante la coincidencia entre la valoración de la praxis asistencial que realiza el médico forense y el resultado de las sentencias, ya que en aquellos casos en que el médico forense llega a la conclusión de que no hay mala praxis, el 100% de las sentencias son absolutorias.
En el análisis del tiempo de resolución de un procedimiento judicial de estas características, desde la fecha de producción de los hechos reclamados hasta la emisión de la sentencia judicial, la media corresponde a 4,38 años.
Por ello podemos afirmar que sería necesario establecer una nueva perspectiva con relación al análisis de la responsabilidad médica, con relación tanto a la gestión sanitaria y hospitalaria de las reclamaciones como a la gestión judicial y pericial.
Las estrategias actuales se encuentran enfocadas a la mejora de la seguridad del paciente a nivel asistencial y a la gestión extrajudicial de las reclamaciones. Debemos admitir que el error es inherente a la actividad profesional. Los eventos adversos que pueden producir un daño al paciente pueden ser detectados y se pueden prevenir. La correcta gestión del error permite mejorar la seguridad del paciente y la calidad asistencial así como reducir los costes sociales y sanitarios que se derivan11,29,30. La responsabilidad profesional médica, en el momento actual, es un concepto muy ligado al de seguridad clínica24.
La transparencia debe ser el elemento conductor de las nuevas estrategias en materia de seguridad del paciente: identificar el error y aprender. En Estados Unidos se ha implantado una nueva estrategia del error médico, el propuesto e impulsado por Barack Obama y Hillary Clinton: «National Medical Error Disclosure and Compensation». El objetivo del programa es potenciar la comunicación entre los médicos y los pacientes afectados por un efecto adverso31,32. Según los autores, la aceptación del error ha supuesto un menor número de demandas por mala praxis y ha implicado una reducción de los costes administrativos, legales y sanitarios.
El enfoque judicial, sobre todo de la vía penal de la responsabilidad médica, debe cambiar. Los resultados así lo demuestran: la penal no es la mejor vía para resolver estos conflictos.
En primer lugar, es lenta. Es una vía fría, sin discreción ni reserva y poco elástica según Hernández Moreno et al.33. La gestión judicial puede ser emocionalmente traumática tanto para el paciente como para su familia4. Además supone el aumento de la medicina defensiva lo que implica más costes sanitarios y sociales. Así lo indican autores como Studdert et al. o Wong et al.34,35. Asimismo, según Arimany-Manso et al., tras un proceso judicial algunos profesionales desarrollan el llamado «síndrome clínico-judicial» con ansiedad, aislamiento, merma de autoestima y gran impacto emocional36. Estas reflexiones han hecho que muchos autores se empiecen a plantear la vía extrajudicial y los tribunales de arbitraje como la mejor opción para resolver estos conflictos, con un sistema de indemnización más justo17,19,37,38
Este trabajo presenta limitaciones: pérdida de la muestra. Nuestro análisis se ha realizado a partir de los datos contenidos en los informes periciales emitidos por los médicos forenses de Barcelona durante los años 2004-2009. La muestra final no se corresponde a la totalidad de los expedientes tramitados, puesto que al tratarse de un estudio retrospectivo faltan algunos de los casos tratados.
Dificultad de acceso a los datos de la Administración de Justicia. Solo se ha podido conseguir un total de 29 sentencias judiciales de los 283 casos que contenía la muestra. Es complejo realizar el seguimiento de un procedimiento judicial. Por un lado, porque en el programa informático no se anotan todos los datos, y por otro, por los continuos cambios de numeración del procedimiento que hacen difícil su rastreo.
La larga duración del expediente judicial implica que muchas de las sentencias obtenidas en el momento del estudio no fueran firmes y por ello es muy difícil conocer el resultado definitivo de los procedimientos estudiados.
Se concluye por tanto que la vía penal como inicio de una reclamación por presunta mala praxis es la más frecuente. Las mujeres reclaman más y son las que sufren más secuelas derivadas de un proceso asistencial. Las reclamaciones afectan más a las especialidades quirúrgicas respecto a las médicas. Se producen más reclamaciones en el ámbito de la sanidad privada que en la pública. La causa más frecuente de reclamación son las complicaciones producidas durante el ingreso hospitalario. En el ámbito penal, solo en el 27,59% de los casos que llegaron a juicio hubo sentencias condenatorias y solo en un caso la condena fue de privación de libertad.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Queremos agradecer a todos los compañeros médicos forenses de Barcelona su colaboración y facilidades para poder realizar este estudio. Así como a la Comisión de Organización y Modernización del Consejo General del Poder Judicial que facilitó el acceso al programa informático de la Administración de Justicia. Finalmente, nuestro agradecimiento a la dirección del Instituto de Medicina Legal y Ciencias Forenses de Cataluña que dio soporte técnico y facilitó la realización de este trabajo.
