Conocer el manejo perioperatorio de la hemostasia y la práctica transfusional en los pacientes adultos intervenidos de craneotomía.
MétodoCuestionario online dirigido a facultativos españoles de anestesiología e impulsado por la Sección de Neurociencias y de Hemostasia, Medicina Transfusional y Fluidoterapia de la SEDAR. El cuestionario fue enviado por correo electrónico y redes sociales, y estuvo activo entre junio y octubre del 2022.
ResultadosObtuvimos 155 respuestas de 67 centros; el 59,4% realiza >100 craneotomías al año. Un 61,7% se dedicaba de forma habitual a la neuroanestesiología. Solo en un 21,9% la evaluación preanestésica es realizada por un miembro de esa sección, y en la mayoría de las respuestas (83,0%) la evaluación se realiza ≤3 semanas de antelación. De los encuestados que disponen de programas de Patient Blood Management, un 58,2% no tenían protocolos específicos para craneotomías. Un 90,3% reportó que se hace reserva de hemoconcentrados de forma sistemática. Un 76,8% considera aceptable un límite inferior de plaquetas de 100.000 μl. El 99,4% de los encuestados suspendían la medicación antiplaquetaria basada en la vida media. Solo 23,9% encuestados interrumpían sistemáticamente los antiinflamatorios no esteroideos. El umbral transfusional de la hemoglobina durante el sangrado quirúrgico fue <10g/dl en el 18,7%, <9g/dl en el 38,1%, <8g/dl en 38,7% y <7g/dl en el 4,5%.
ConclusionesNo se aplican programas de detección y tratamiento de la anemia preoperatoria, y se sistematiza la reserva de hemoderivados en los pacientes programados para craneotomía. Se suspende la terapia antiagregante según la vida media del fármaco sin comprobar la funcionalidad plaquetaria.
To assess the perioperative management of haemostasis and transfusion practices in adult patients undergoing craniotomies.
MethodOnline questionnaire addressed to Spanish anaesthesiologists and promoted by the Neurosciences and Haemostasis, Transfusion Medicine and Fluid Therapy Sections of SEDAR. The questionnaire was sent by email and social media, and was active between June and October 2022.
ResultsWe obtained 155 responses from 67 centres; 59.4% perform >100 craniotomies per year. 61.7% were regularly involved in neuroanaesthesiology. Only 21.9% of respondents had pre-anaesthesia assessment performed by a member of that section, and in most of them (83.0%) the assessment was performed ≤3 weeks in advance. Of the respondents with Patient Blood Management programmes, 58.2% had no specific protocols for craniotomies. 90.3% reported that haemoconcentrates are systematically reserved. A lower platelet limit of 100,000/mcL is considered acceptable by 76.8%. 99.4% of respondents discontinued antiplatelet medication based on half-life. Only 23.9% respondents routinely discontinued non-steroidal anti-inflammatory drugs. The transfusion threshold for haemoglobin during surgical bleeding was <10g/dl in 18.7%, <9g/dl in 38.1%, <8g/dl in 38.7% and <7 g/dl in 4.5%.
ConclusionsPreoperative anaemia screening and treatment programmes are not implemented and blood product reserves are systematised in patients scheduled for craniotomy. Anti-aggregation therapy is discontinued according to the half-life of the drug without checking platelet functionality.
En las intervenciones neuroquirúrgicas es de vital importancia el manejo y el control del sangrado intracraneal. La transfusión es una práctica que puede ser necesaria para mantener la oxigenación cerebral, promover la homeostasis y evitar la coagulopatía de consumo en los procedimientos neuroquirúrgicos. Para mantener la hemostasia, además de las medidas locales, puede ser necesario administrar factores de coagulación, plaquetas y fármacos, como la desmopresina y los antifibrinolíticos1.
La literatura científica aún no alcanza un consenso basado en la evidencia respecto a las prácticas transfusionales durante las craneotomías para establecer guías definitivas, debido a varias causas fundamentales. En primer lugar, la interacción entre anemia y coagulopatía presenta una neurofisiopatología compleja, influenciada tanto por el tipo como por la ubicación de la lesión a tratar, ya sea tumoral o vascular. Además, es crucial considerar que, en situaciones de tumores malignos, las transfusiones de sangre autóloga o proveniente de donantes enfrentan restricciones significativas2,3. En segundo lugar, la creciente complejidad de los procedimientos neuroquirúrgicos, especialmente en casos de malformaciones vasculares, implica un mayor riesgo de sangrado. Añadido a esto, la población de pacientes sometidos a estos procedimientos es cada vez de mayor edad, con un incremento en la prevalencia de comorbilidades y, en muchas ocasiones, recibiendo tratamientos anticoagulantes y/o antiagregantes que complican aún más el escenario clínico. Finalmente, la última década ha visto cómo, al arsenal de pruebas de laboratorio convencionales para la evaluación de la hemostasia, se ha integrado la innovación tecnológica del Point-of-care testing (POCT), incluyendo herramientas como la tromboelastografía (TEG) y los analizadores de función plaquetaria, que aportan una dimensión adicional al diagnóstico y al manejo de los pacientes4.
La variabilidad de la práctica clínica habitual en neurocirugía de los anestesiólogos en España ha motivado la realización de una encuesta nacional. Su objetivo fue analizar la situación actual del manejo perioperatorio, la práctica transfusional, la tecnología disponible para monitorizar la hemostasia y el grado de protocolización del manejo de esta situación clínica en los hospitales de nuestro país. Todo ello, nos permitirá tener un punto de partida sobre el que trabajar mejoras futuras en el ámbito del programa de ahorro de sangre (Patient Blood Management [PBM]) para el manejo de la transfusión sanguínea del paciente sometido a craneotomía.
Material y métodosDiferentes miembros de la Sección de Neurociencias y de la Sección de Hemostasia, Medicina Transfusional y Fluidoterapia de la Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor (SEDAR) elaboraron un cuestionario de 43 preguntas especialmente diseñado para evaluar el manejo perioperatorio de la hemostasia y la práctica transfusional en los pacientes adultos intervenidos de craneotomías en diferentes hospitales de España (Apéndice A).
Dicho cuestionario fue difundido por correo electrónico y redes sociales (Twitter®, Instagram®, LinkedIn®) a los miembros de la SEDAR, jefes de servicio de anestesiología y jefes de sección de neuroanestesia entre junio y octubre de 2022. Se realizaron 2 campañas de difusión, una en junio y la otra en septiembre.
Los receptores diana fueron facultativos de anestesiología y reanimación pertenecientes a los distintos centros españoles públicos o privados donde se realizan procedimientos quirúrgicos de neurocirugía, que respondieron de forma individual y anónima. Al inicio de la encuesta, los participantes dieron su consentimiento expreso para participar en la investigación.
El cuestionario contenía diferentes preguntas de estructura y organización en relación con el número de craneotomías por año realizadas en el centro, la visita preanestésica, la valoración de la hemostasia preoperatoria, la monitorización intraoperatoria de la hemostasia y de la coagulación y la utilización de fármacos y derivados sanguíneos durante todo el periodo perioperatorio antes y durante la cirugía y en el periodo postoperatorio.
El diseño del cuestionario correspondía a preguntas categóricas, de múltiple respuesta y abiertas alternadas. Se realizó una validación interna entre los autores de la encuesta y una validación externa con 10 sujetos que no habían participado en el diseño de la encuesta.
AnálisisSe codificaron las respuestas y se creó una base informatizada de datos para permitir el posterior tratamiento estadístico de éstos mediante el programa informático SPSS® versión 26.0 (IBM Corp., Armonk, NY, EE. UU.). En este estudio únicamente se trabajó con variables cualitativas. Para realizar el análisis univariante se utilizaron frecuencias y para el análisis bivariante se utilizó la prueba estadística de Chi-cuadrado.
ResultadosSe obtuvieron 155 respuestas de 67 centros sanitarios (en 29 casos fueron remitidas más de una encuesta del mismo centro) procedentes de 16 comunidades autónomas. Los resultados de la encuesta se detallan en el Apéndice B. Un 61,7% de los anestesiólogos encuestados se dedica de forma habitual a la neuroanestesiología. El 59,4% de los encuestados realizaban más de 100 craneotomías al año en su centro, el 27,7% entre 50 y 100 craneotomías anuales y en el 12,9% se realizaban menos de 50 craneotomías anuales (fig. 1).
Preoperatorio
Un 21,9% de los encuestados respondieron que un miembro del equipo de neuroanestesia evaluaba a los pacientes en el preoperatorio. La mayoría (83,0%) disponían de un periodo menor de 3 semanas entre la valoración preoperatoria y la cirugía. El 38,7% de los encuestados hacían preguntas dirigidas a conocer alteraciones de la hemostasia en la visita preanestésica. La previsión de sangrado constaba en la hoja de solicitud quirúrgica en el 65,6% de los encuestados. El 90,3% de las respuestas afirmaron que en su centro se realizaba reserva de sangre preoperatoria de forma rutinaria. La reserva la realizaba el neurocirujano en el 67,1% de las respuestas. En el 80,5% de los casos se reservaban 2 concentrados de hematíes.
El 59,7% de los encuestados disponían de programas de PBM. Sin embargo, la mayoría respondió que no había un protocolo aplicado a este tipo de intervenciones (58,2%). Los valores de hemoglobina (Hb), plaquetas y fibrinógeno aceptables por los encuestados previamente a una craneotomía programada se muestran en la tabla 1. Entre los encuestados de centros con programa PBM, el rango de Hb que predominaba como aceptable para craneotomías programadas era el de 10-12g/dl (30,9 vs. 69,1%; p=0,017). Un 72,9% de los encuestados reconocía que no tenía en cuenta el nivel de fibrinógeno Clauss previamente a la cirugía (tabla 2).
Cifras de hemoglobina, plaquetas y fibrinógeno consideradas aceptables en el preoperatorio, intraoperatorio y postoperatorio
| Hemoglobina aceptable | 10-12g/dl | 12-14g/dl | >14g/dl | Total respuestas válidas | ||
|---|---|---|---|---|---|---|
| Preoperatorio | 65 (43,6%) | 81 (54,4%) | 3 (2,0%) | — | — | 149 |
| Umbral transfusional | <7g/dl | <8g/dl | <9g/dl | <10g/dl | ||
| Intraoperatorio | 7 (4,5%) | 60 (38,7%) | 59 (38,1%) | 29 (18,7%) | — | 155 |
| Postoperatorio | 6 (3,9%) | 72 (46,8%) | 52 (33,8%) | 24 (15,6%) | — | 154 |
| Plaquetas | >150.000μl | >100.000μl | >70.000μl | >50.000μl | Rotem | Total respuestas válidas |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Preoperatorio | — | 119 (76,8%) | 32 (20,6%) | 4 (2,6%) | — | 155 |
| Preoperatorio (Antiagregado + urgente) | — | 119 (77,8%) | 27 (17,6%) | 7 (4,6%) | — | 153 |
| Intraoperatorioa | 1 (0,6%) | 78 (50,7%) | 46 (29,9%) | 11 (7,1%) | 62 (40,3%) | 154 |
| Postoperatorio | 2 (1,3%) | 68 (44,2%) | 61 (39,6%) | 23 (14,9%) | — | 154 |
| Fibrinógeno | >2,5g/l | >2,0g/l | >1,5g/l | Rotem | Total respuestas válidas | |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Preoperatorio | 17 (11,3%) | 97 (64,2%) | 37 (24,5%) | — | — | 151 |
| Intraoperatorioa | 9 (5,8%) | 60 (40,0%) | 55 (35,7%) | 87 (56,5%) | — | 154 |
| Postoperatorio | 4 (2,6%) | 71 (47,0%) | 76 (50,4%) | — | — | 151 |
Comparación entre disponer de un programa de patient blood management y el rango de hemoglobina que se considera aceptable en una craneotomía programada
| ¿Dispone su centro de un programa de PBM? | |||||
|---|---|---|---|---|---|
| No | Sí | Total respuestas válidas | Valor de p | ||
| ¿Se tiene en cuenta el nivel de fibrinógeno CLAUSS previo a la cirugía? | No | 53 (47,3%) | 59 (52,7%) | 112 ((100%) | 0,004 |
| Sí | 9 (21,4%) | 33 (78,6%) | 42 (100%) | ||
| Total | 62 (40,3%) | 92 (59,7%) | 154 (100%) | ||
| ¿Cuál es el rango de hemoglobina que considera aceptable para la programación electiva de un paciente sometido a una craneotomía? | >14g/dl | 2 (66,7%) | 1 (33,3%) | 3 (100%) | 0,017 |
| 12-14g/dl | 25 (30,9%) | 56 (69,1%) | 81 (100%) | ||
| 10-12g/dl | 34 (53,1%) | 30 (46,9%) | 64 (100%) | ||
| Total | 61 (41,2%) | 87 (58,8%) | 148 (100%) | ||
En los centros en los que se intervenían más de 100 craneotomías al año respecto a centros con menos de 100 craneotomías al año, los límites aceptables de plaquetas para una intervención programada eran mayores (34,5 vs. 65,5%; p=0,014), tenían en cuenta el fibrinógeno preintervención con mayor frecuencia (54,0 vs. 73,8%; p=0,026), disponían más de tromboelastometría (ROTEM)/TEG en el centro (28,0 vs. 65,4%; p<0,001), y en su centro existían protocolos de sangrado masivo más habitualmente (27,3 vs. 61,5%; p=0,026) (tabla 3).
Comparación entre el volumen de craneotomías de los centros (centros con menos de 100 craneotomías vs. ≥100) con el límite inferior de plaquetas aceptables para una intervención programada, la valoración del fibrinógeno preintervención, la disponibilidad de Rotem/TEG en el centro, la existencia de un protocolo de sangrado masivo y si se considera el uso del Rotem/TEG durante el posotperatorio
| Número de craneotomías por centro | ||||
|---|---|---|---|---|
| <100 | ≥100 | Total respuestas válidas | Valor de p | |
| Límite inferior de recuento de plaquetas aceptable (cirugía programada) | ||||
| 100.000μl | 41 (34,5%) | 78 (65,5%) | 119 (100%) | 0,014 |
| 70.000μl | 19 (59,4%) | 13 (40,6%) | 32 (100%) | |
| 50.000μl | 3 (75,0%) | 1 (25,0%) | 4 (100%) | |
| Total | 63 (40,6%) | 92 (59,4%) | 155 (100%) | |
| Límite inferior de recuento de plaquetas aceptable (cirugía urgente + AAS) | ||||
| 100.000μl | 42 (35,3%) | 77 (64,7%) | 119 (100%) | 0,036 |
| 70.000μl | 15 (55,6%) | 12 (44,4%) | 27 (100%) | |
| 50.000μl | 5 (71,4%) | 2 (28,6%) | 7 (100%) | |
| Total | 62 (40,5%) | 91 (59,5%) | 153 (100%) | |
| ¿Se tiene en cuenta el nivel de fibrinógeno Clauss previo a la cirugía? | ||||
| No | 52 (46,0%) | 61 (54,0%) | 113 (100%) | 0,026 |
| Sí | 11 (26,2%) | 31 (73,8%) | 42 (100%) | |
| Total | 63 (40,6%) | 92 (59,4%) | 155 (100%) | |
| ¿Se dispone de TEG/Rotem en su centro? | ||||
| No | 18 (72,0%) | 7 (28,0%) | 25 (100%) | <0,001 |
| Sí | 45 (34,6%) | 85 (65,4%) | 130 (100%) | |
| Total | 63 (40,6%) | 92 (59,4%) | 155 (100%) | |
| ¿Existe protocolo de sangrado masivo en su hospital? | ||||
| No | 8 (72,7%) | 3 (27,3%) | 11 (100%) | 0,026 |
| Sí | 55 (38,5%) | 88 (61,5%) | 143 (100%) | |
| Total | 63 (40,9%) | 91 (59,1%) | 154 (100%) | |
| ¿Consideraría un control con Rotem/TEG en el postoperatorio de una craneotomía? | ||||
| No, me guío con las pruebas de coagulación clásicas | 13 (41,9%) | 18 (58,1%) | 31 (100%) | 0,022 |
| No, no dispongo de Rotem/TEG en mi centro | 15 (65,2%) | 8 (34,8%) | 23 (100%) | |
| Sí, siempre que haya signos de sangrado | 34 (34,0%) | 66 (66,0%) | 100 (100%) | |
| Total | 62 (40,3%) | 92 (59,7%) | 154 (100%) | |
El 99,4% de los encuestados respondió que la suspensión de la medicación antiagregante se basaba en la vida media del fármaco y el cálculo de los días que el paciente debía dejar la medicación sin realizar ninguna prueba específica (POCT, p. ej., VerifyNowTM). Sin embargo, en cuanto a la suspensión de los antiinflamatorios, el 35,2% sí los suspendían dependiendo del caso y el 40,8% respondieron que no los suspendían. La estrategia clínica en los pacientes intervenidos de craneotomía urgente en tratamiento con antiagregante fue muy variada, siendo la practica más frecuente la administración profiláctica de plaquetas si el recuento preoperatorio era menor a 100.000μl (32,7% de las respuestas) (Apéndice B).
La correcta reversión de los anticoagulantes se comprobó para cirugía programada por la vida media del fármaco en el 51,6% respuestas; y mediante INR en el 86,5% respuestas. Solo un 7,1% de los encuestados realizaba la prueba de actividad anti-Xa que se utiliza para evaluar la actividad de los inhibidores del FXa (nuevos anticoagulantes) presentes en la sangre.
En las respuestas en los que un miembro del equipo de neuroanestesia evaluaba al paciente previamente a la intervención, se hacían preguntas concretas dirigidas a descartar una alteración de la coagulación no conocida, con una diferencia estadísticamente significativa respecto a los centros en los que los miembros del equipo no evaluaban a sus pacientes en la consulta preanestésica (33,3 vs. 14,7%; p=0,006). También se encontraron diferencias en cuanto a la reserva de sangre rutinaria en el preoperatorio (19,3 vs. 46,7%; p=0,015) (tabla 4).
Comparación entre evaluación preoperatoria por parte de un neuroanestesiólogo y que se realicen de forma protocolizada preguntas sobre el riesgo de sangrado, la reserva rutinaria de concentrados de hematíes y si se dispone de PBM en el centro
| ¿Evalúa un miembro del equipo habitualmente programado en neuroanestesiología a los pacientes en el preoperatorio? | ||||
|---|---|---|---|---|
| No | Sí | Total respuestas válidas | Valor de p | |
| ¿Se realizan preguntas específicas sobre el riesgo de sangrado, de forma protocolizada, en el preoperatorio? | ||||
| No | 81 (85,3%) | 14 (14,7%) | 95 (100%) | 0,006 |
| Sí | 40 (66,7%) | 20 (33,3%) | 60 (100%) | |
| Total | 121 (78,1%) | 34 (21,9%) | 155(100%) | |
| ¿Se realiza reserva de concentrados de hematíes de manera rutinaria en las craneotomías programadas? | ||||
| No | 8 (53,3%) | 7 (46,7%) | 15 (100%) | 0,015 |
| Sí | 113 (80,7%) | 27 (19,3%) | 140 (100%) | |
| Total | 121 (78,1%) | 34 (21,9%) | 155 (100%) | |
| ¿Dispone su centro de un programa de PBM? | ||||
| Sí | 65 (70,7%) | 27 (29,3%) | 92 (100%) | 0,004 |
| No | 56 (90,3%) | 6 (9,7%) | 62 (100%) | |
| Total | 121 (78,6%) | 33 (21,4%) | 154 (100%) | |
El 77,3% de los encuestados afirmó que se verbaliza la posibilidad de hemorragia durante la comprobación del Listado de Verificación de la Seguridad de la Cirugía (o checklist). En la mayoría de encuestados, se comprobaba antes de la inducción si el paciente tenía reserva de hemoderivados en caso de previsión de alto riesgo de sangrado (Apéndice B).
Durante un sangrado intraoperatorio, el umbral transfusional de Hb, plaquetas y fibrinógeno se muestran en la tabla 2. En el 92,9% de las respuestas, existía un protocolo de sangrado masivo en el centro de trabajo. El 91,0% de los encuestados no conocían la incidencia de transfusión intraoperatoria para las craneotomías en su centro. La mayoría de los encuestados (62,6%) no disponían de recuperador de hematíes. La mayor parte de las respuestas afirmaban que se disponía de ROTEM/TEG en el área quirúrgica. En cuanto al uso de ácido tranexámico en caso de sangrado persistente o de difícil control, el 69,5% lo usan independientemente de los resultados de la tromboelastometría. Utilizaron la hipotensión permisiva en caso de sangrado persistente o de difícil control el 73,5% de los anestesiólogos encuestados. No se recogió la estrategia utilizada. En el caso de utilizar la hipotensión permisiva, el límite inferior aceptable se determinó de forma individualizada en el 78,9%. Durante el intraoperatorio se monitorizó la temperatura central continua rutinariamente en la mayoría de las respuestas (Apéndice B).
PostoperatorioLos umbrales transfusionales de Hb, plaquetas y fibrinógeno en el postoperatorio de una craneotomía en un paciente estable se muestran en la tabla 1. La mayoría de encuestados no corrige umbrales de tiempo de protrombina (TP), tiempo de tromboplastina parcial activado (TTPa) ni INR postoperatorios de manera rutinaria. Y también el mayor número de encuestados considerarían realizar un control con Rotem/TEG en el postoperatorio de una craneotomía si hay signos de sangrado (Apéndice B).
Para el control analgésico postoperatorio un 10,4% de los encuestados no usaba antiinflamatorios no esteroideos (AINE) (se consideró metamizol como AINE). Las combinaciones farmacológicas más frecuentes fueron: en el 44,8% paracetamol, metamizol y opioides/opiáceos; en el 16,9% paracetamol, metamizol, dexketoprofeno y opioides/opiáceos; en el 10,4% paracetamol, dexketoprofeno y opioides/opiáceos; en el 7,8% paracetamol y opioides/opiáceos; en el 7,8% paracetamol, metamizol y dexketoprofeno (Apéndice B).
DiscusiónEn nuestra encuesta la mayoría de las respuestas proceden de los centros donde más craneotomías se realizan al año. Estos centros tienen más medios (tromboelastrografía y protocolo de sangrado masivo), dan más valor al fibrinógeno preoperatorio y establecen un límite superior de plaquetas aceptables para la intervención. Sin embargo, la mayoría de los anestesiólogos encuestados no aplican protocolos para la detección y tratamiento la anemia preoperatoria en los pacientes sometidos a craneotomías, a pesar de la existencia de un programa de PBM. Este hecho puede deberse al poco tiempo que hay entre la consulta preanestésica y la cirugía, y a sistemas tradicionales de trabajo no basados en la evidencia.
La Hb preoperatoria es el factor principal para la transfusión perioperatoria6 y un factor independiente para la morbilidad y la mortalidad postquirúrgica5,6. La incidencia de anemia en los pacientes programados para craneotomía depende de la población y el tipo de cirugía. Datos del programa nacional de mejoría de la calidad quirúrgica en Norteamérica revelan que la incidencia de anemia severa a moderada (hematocrito menor al 26% y entre el 26-30%, respectivamente) en cirugía craneal electiva es del 2,7%7,8. Desconocemos hoy en día cuántos pacientes llegan con anemia a una cirugía de cráneo en nuestro país. Según la evidencia actual6,8–10, en caso de tener mayor antelación de visita preanestésica o detección precoz de la anemia, ésta debería ser tratada de forma consistente.
La tasa transfusional en neurocirugía es baja (alrededor de un 2%) y se empiezan a hacer estudios costo-beneficio11. En nuestro país, un estudio unicéntrico retrospectivo realizado entre 2008 y 2018 mostró un sobrecoste de 138.585,2$ por pruebas cruzadas y reserva de concentrados de hematíes no empleados en los pacientes programados para craneotomía tumoral12. En el metaanálisis de Rail et al.13, en cirugía tumoral cerebral, los factores de riesgo fueron la edad, escala de riesgo anestésico aumentado (ASA III o IV) y si presentaban comorbilidades como la diabetes, la hipertensión o enfermedades cardiovasculares.
La reserva de 1-2 concentrados de hematíes previos a una neurocirugía mayor es una práctica habitual recogida en la literatura11 y se sigue realizando en nuestro país, tal y como se confirma en la encuesta. Esta actitud histórica comienza a revaluarse, aconsejando la reserva de sangre según las características del paciente (alto riesgo)19 y el tipo de intervención14. Según nuestra encuesta, la reserva la realiza el equipo de neurocirugía en la mayoría de los casos (67,1%). Además, para la reserva sanguínea en los pacientes seleccionados, es esencial la previsión de sangrado en la solicitud quirúrgica. Según los datos obtenidos, solamente el 65,6% de los encuestados afirma que la previsión de sangrado consta en la hoja de solicitud quirúrgica. Este hecho recalca la importancia de la comunicación entre los equipos de neurocirugía y anestesia.
En el subanálisis de los casos en los que un miembro del equipo de neuroanestesia evaluaba al paciente previamente a la intervención, se hacían preguntas concretas y dirigidas a descartar una alteración de la coagulación. Esta anamnesis dirigida es muy importante, puesto que la historia clínica y familiar puede darnos información útil que nos oriente a sospechar alguna discrasia sanguínea hereditaria o adquirida. Si el sangrado es espontáneo o secundario a algún traumatismo también nos puede hacer pensar en un trastorno leve o severo15.
El manejo de antiagregantes y antiinflamatorios sigue siendo objeto de discusión. La totalidad de los encuestados basa la suspensión de la medicación antiagregante en la vida media del fármaco y el cálculo de los días que el paciente debía dejar la medicación, como indican las guías clínicas. Sin embargo, la mayoría de los encuestados no suspendían el tratamiento antiinflamatorio. Debido a su efecto antiplaquetario, el uso de AINE en el preoperatorio se ha asociado a hemorragia intracraneal en un 1,1% de los pacientes16. A pesar de ello, su uso en el intraoperatorio no ha demostrado aumentar la incidencia de complicaciones como sangrado postquirúrgico, fallo renal o úlcera17,18. En la reciente revisión sistemática de Mestdagh et al.19, señalan que en el postoperatorio de una craneotomía se deberían incluir los AINE.
Mantener el recuento de plaquetas por encima de >100.000μl ha sido una práctica estándar en loa pacientes sometidos a cirugía electiva neuroquirúrgica durante el periodo perioperatorio y así se confirma en nuestro trabajo, puesto que el 76,8% de los anestesiólogos encuestados aceptaba este valor transfusional. En los pacientes en tratamiento previo con ácido acetilsalicílico (AAS) también se consideró el mismo límite inferior de plaquetas en el 77,8% de las respuestas. Las pautas sobre los umbrales de transfusión de plaquetas en el periodo perioperatorio neuroquirúrgico se basan en evidencia clínica más débil y opinión de expertos. Sin embargo, la recomendación de un recuento de plaquetas >100.000ml antes de los procedimientos neuroquirúrgicos electivos es una cifra histórica y que es poco probable que sea examinada debido a la mortalidad y morbilidad asociadas a un mayor riesgo de hemorragia en esta población de pacientes20. La transfusión intraoperatoria de plaquetas podría ser útil en los pacientes no trombocitopénicos en tratamiento por disfunción plaquetaria conocida, y en los pacientes en tratamiento con clopidogrel o AAS, independientemente de la cifra plaquetaria21.
Se observó una gran variación en la práctica clínica en el paciente sometido a cirugía urgente y que toma antiagregantes. La transfusión de plaquetas se ha sugerido en los pacientes en tratamiento con AAS e inhibidores del receptor P2Y12 con hemorragia intracraneal asociada que vayan a ser sometidos a algún procedimiento neuroquirúrgico (recomendación condicional, evidencia moderada)22. Un estudio retrospectivo en 538 pacientes con hemorragia intracraneal no traumática mostró que la transfusión de plaquetas en aquellos en terapia antiagregante no se asoció a resultados peores después de ajustarlos por el grado de hematoma. Sin embargo, en los datos no ajustados se asoció a deterioro clínico, mayor incidencia de intervención quirúrgica, peor puntaje en las escalas de Rankin modificada y mortalidad aumentada en la cohorte tratada con transfusión de plaquetas23.
En el intraoperatorio, aunque lo ideal es que se verbalizara la posibilidad de sangrado durante el checklist en todos los pacientes, el cumplimiento se situó en torno al 93,5%. El reconocimiento de los pacientes con alto riesgo de sangrado desde el preoperatorio permite implementar medidas multidisciplinarias como la embolización preoperatoria de grandes vasos, la optimización de las cifras de Hb, la monitorización no invasiva de Hb (SpHb), la canalización de vías de gran calibre; así como evitar la tríada/pentada letal (hipotermia, acidosis, coagulopatía, hipoxia tisular/hipoperfusión e hiperglucemia), administrar fluidos/hemoderivados calentados e incluso o la disposición de sangre en nevera cerca de quirófano24.
Durante un sangrado persistente o de difícil control, se tenían en cuenta los algoritmos de test viscoelástico en más de la mitad de los encuestados. El uso de algoritmos basados en los test viscoelásticos ha mostrado su utilidad para guiar la terapia transfusional en los pacientes traumáticos y en cirugía mayor electiva4. En cambio, todavía está por determinar el papel del uso de la saturación regional de oxígeno transcraneal y de la presión tisular (PtiO2) para guiar la transfusión de sangre en los pacientes neuroquirúrgicos25 y test viscoelásticos para guiar la transfusión de hemoderivados en estos pacientes y demostrar que mejoran a los resultados neurológicos26.
En nuestro estudio, el 81,3% de las respuestas ponen el límite transfusional entre 7-9g/dl, cifra que parece estar dentro de la evidencia conocida actualmente. En la revisión sistemática de Rail et al.13, se señala que un umbral de Hb de 8g/dl podría ser seguro en los pacientes sometidos a cirugía tumoral y que ampliar el rango hasta 10g/dl debe considerarse en los pacientes que pueden presentar un desafío hemodinámico durante la cirugía (anemia sintomática, sangrado activo, pacientes con enfermedad cardiovascular previa). En el análisis retrospectivo de neurocirugía tumoral más importante que existe27 no se encuentran diferencias en morbimortalidad en los grupos comparados (Hb<8 vs. 8-10g/dl).
Por último, definir una presión arterial intraoperatoria adecuada es difícil y debería ser una decisión individualizada según las cifras tensionales habituales del paciente. En un futuro, quizá la monitorización de la autorregulación cerebral será una opción plausible en el perioperatorio en neurocirugía para manejar la presión arterial media dentro de unos límites adecuados28. En la revisión de Iturri et al., diferenciaban el control de los niveles de presión «óptima» arterial (media y sistólica) a mantener perioperatoriamente según el tipo de enfermedad cerebral de base (traumatismo craneoencefálico, aneurismas, malformaciones arteriovenosas, tumores), dado que por sus características fisiopatológicas hacen que no se puedan hacer unas recomendaciones generales29.
LimitacionesComo limitaciones de este estudio encontramos que, en primer lugar, no se utilizaron técnicas de muestreo, ya que la difusión de la encuesta se realizó a través de correo electrónico y redes sociales desde la SEDAR. Debido al método de cumplimentación de la encuesta no se puede descartar que algunos de los participantes rellenaran la encuesta varias veces y, además, debido al modo de difusión, pudieron suponer un sesgo de selección, por lo que no se puede considerar que los individuos que componen la muestra sean totalmente representativos de la población de anestesiólogos que se dedican a la neuroanestesia en España. Sin embargo, no hemos encontrado en la literatura científica ninguna encuesta referente al sangrado en neurocirugía que englobe todo el perioperatorio y el alto volumen de participación da un valor significativo los resultados. Por otro lado, la encuesta se realizó mediante test autoadministrados, lo que puede disminuir la reproducibilidad del estudio.
Futuras líneas de investigación podrían recoger de forma especifica la utilización de AINE en el postoperatorio, la transfusión plaquetaria según resultados de test específicos y la utilización del ROTEM para la corrección de alteraciones de la coagulación preoperatorias y para guiar el tratamiento de la hemorragia intraoperatoria.
ConclusionesLa optimización preoperatoria de la Hb no se realiza rutinariamente antes de las craneotomías programadas, probablemente por la poca antelación con la que se realiza la valoración preoperatoria. A pesar de la baja tasa de transfusión mostrada en la literatura, se siguen reservando 2 concentrados de hematíes sin criterios objetivos ni basándose en modelos predictivos en la mayoría de las respuestas. Los algoritmos basados en las pruebas viscoelásticas están siendo usados cada vez más para guiar la terapia transfusional. Esta encuesta nos permite conocer la práctica habitual en nuestro país y podría ser un punto de partida para aplicar protocolos basados en la evidencia que también mejoren el coste/beneficio.
FinanciaciónEste trabajo no recibió ninguna subvención específica de organismos de financiación de los sectores público, comercial o sin ánimo de lucro.
Conflicto de interesesLos autores no tienen conflicto de intereses relacionados con el presente estudio.
