La evolución de los programas de ahorro de sangre al Patient Blood Management (PBM) representa un enfoque más amplio y completo para optimizar el uso de la sangre del propio paciente, mejorando así los resultados clínicos y minimizando los riesgos asociados con la transfusión de sangre alogénica con una visión holística de sostenibilidad socioeconómica.
Implementar las estrategias de los tres pilares PBM en cualquier centro hospitalario supone un cambio transversal en toda la organización en el que puede ser de gran utilidad aplicar la estrategia definida por Kotter a nivel del mundo empresarial para la gestión del cambio.
El respaldo de instituciones de renombre como la Organización Mundial de la Salud y la Comisión Europea demuestra la importancia y urgencia de implementar programas de PBM, marcando pautas a nivel internacional y respaldando la adopción de estrategias eficaces en el manejo de la transfusión sanguínea a nivel nacional e institucional.
En España, necesitamos contar con gestores sanitarios tanto a nivel Dirección-Gerencia como de las Consejerías y/o Ministerio de Sanidad que proporcionen los recursos necesarios para su adecuada implementación en el sistema sanitario desde la atención primaria hasta la atención hospitalaria y también los recursos para la oportuna evaluación de los resultados.
The evolution of blood saving programs to Patient Blood Management (PBM) represents a broader and more comprehensive approach to optimize the use of the patient's own blood, thus improving clinical outcomes and minimizing the risks associated with allogeneic blood transfusion with a holistic view of socio-economic sustainability.
Implementing the strategies of the three PBM pillars in any hospital center involves a transversal change throughout the organization in which it can be very useful to apply the strategy defined by Kotter at the business level for change management.
The support of renowned institutions such as the World Health Organization and the European Commission demonstrates the importance and urgency of implementing PBM programs, setting guidelines at an international level and supporting the adoption of effective strategies in the management of blood transfusion at a national and institutional level.
In Spain, we need to have health managers at both the Hospital Management level and the Regional Health Services and/or Ministry of Health that provide the necessary resources for its proper implementation in the health system from primary care to hospital care and also the resources for the timely evaluation of the results.
Desde la década de 1980, el concepto de programas de ahorro de sangre ha evolucionado significativamente, dando lugar al Patient Blood Management (PBM) o gestión de la sangre del paciente (término propuesto en 2022 por los traductores de la Organización Mundial de la Salud [OMS]1), una estrategia integral que prioriza el bienestar del paciente a través de la gestión óptima de su propia sangre2,3. Esta evolución marca un hito en la medicina, al cambiar el enfoque de la mera reducción de transfusiones alogénicas y de promover su uso óptimo, hacia un enfoque holístico centrado en el paciente, que abarca desde la optimización de la hemoglobina preoperatoria hasta la minimización de las pérdidas sanguíneas y la optimización de la propia reserva fisiológica4.
El PBM se sustenta en la medicina basada en la evidencia, ofreciendo un marco para la toma de decisiones clínicas y el establecimiento de estándares de cuidado. Estudios recientes respaldan su eficacia, mostrando reducciones significativas en la necesidad de transfusiones, riesgos asociados, mortalidad, complicaciones posoperatorias y duración de la estancia hospitalaria, a la vez que mejora la calidad de vida del paciente1,5,6. La adopción del PBM no solo responde a un imperativo clínico, sino también a una necesidad económica directa, al reducir la necesidad de transfusiones, sus costes de adquisición, de administración, pruebas de compatibilidad, las reacciones adversas y errores de administración; e indirecta, con menos complicaciones moderadas-graves, infecciones, trombosis7, y también menos suspensiones o reprogramación de intervenciones por falta de componentes sanguíneos (como se ha sufrido en muchas regiones de nuestro entorno en los últimos años)1.
Tanto los motivos económicos como la evidencia científica se complementan para fortalecer el PBM como un enfoque rentable y basado en la calidad siendo necesario, ahora más que nunca4,8. La integración del PBM en la práctica médica actual representa una estrategia de sostenibilidad socioeconómica que mejora los resultados clínicos y promueve la seguridad del paciente, consolidándose como un cambio de paradigma hacia el cuidado integral de la sangre del paciente9.
Recomendaciones institucionales y de expertos respecto a la implementación de los programas de Patient Blood ManagementEn el año 2010, la OMS urgió a los diferentes estados a establecer programas de PBM10. A pesar de ello, su implementación ha sido muy desigual, y en el año 2022 hizo un nuevo llamamiento para poner en práctica de manera urgente la implementación del PBM11 (fig. 1).
Además, la Comisión Europea publicó en 2017 una guía destinada a las autoridades sanitarias de los países de la Unión Europea como herramienta para construir programas nacionales de PBM, enfatizando la importancia de que las autoridades nacionales respalden activamente la difusión e implementación del PBM12,13.
A nivel nacional, y dada la variabilidad en cuanto a las indicaciones y uso de la transfusión, ya en el año 2006 se publicó el «Documento Sevilla» sobre Alternativas a la Transfusión de Sangre Alogénica. Se trataba de un documento de consenso elaborado por un panel de expertos de seis sociedades científicas, actualizado en 201314, que ofrecía recomendaciones analizadas con la metodología Grading of Recommendations, Assessment, Development, and Evaluations (GRADE) para disminuir la tasa transfusional.
Por otro lado, una de las Recomendaciones de no hacer de la Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor (SEDAR) englobadas en el proyecto de «Compromiso por la Calidad de las Sociedades Científicas en España», fue no programar una cirugía electiva con riesgo de hemorragia en pacientes con anemia hasta realizar el estudio diagnóstico y el tratamiento adecuados15. En el mismo sentido, la Sociedad Española de Hematología y Hemoterapia (SEHH) no recomienda transfundir un número mayor de concentrados de hematíes que los necesarios para aliviar los síntomas de la anemia o para volver a un paciente a un rango seguro (7 a 8g/dL en pacientes no cardiacos estables), ni transfundir concentrados de hematíes en anemia ferropénica sin inestabilidad16. En la misma línea se posiciona la Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias (SEMICYUC) en cuanto a la no recomendación de transfundir concentrados de hematíes en pacientes críticos, hemodinámicamente estables no sangrantes y sin disfunción orgánica con concentración de hemoglobina > 7g/dL17.
Aspectos claves de los pilares del Patient Blood ManagementLos programas de PBM se basan en la combinación de varias medidas agrupadas en tres pilares: la optimización de la masa eritrocitaria, la minimización de las pérdidas sanguíneas y la indicación transfusional apropiada (fig. 2). Aunque existe una abundante literatura de aplicación de programas de PBM en el ámbito periquirúrgico18–20, es necesario reseñar que no deben ceñirse exclusivamente a este ámbito, sino que también puede desarrollarse en el resto de las áreas del hospital en el contexto de una posible pérdida sanguínea21,22.
Dentro del primer pilar, es prioritario el diagnóstico, estudio y tratamiento de la anemia según su etiología, siendo la ferropenia la causa más frecuente19,20,23–26. En el contexto quirúrgico, se ha demostrado que la anemia preoperatoria aumenta tanto las complicaciones como la mortalidad perioperatoria25,27, y la cirugía mayor programada se debe diferir hasta su corrección. De la misma manera se debe establecer un plan personalizado de retirada, sustitución de medicación antiagregante o anticoagulante y su reintroducción posprocedimiento, adecuando el balance entre riesgo trombótico y hemorrágico23,28,29. Dicha información debería ser dada al paciente de manera sencilla para su comprensión y aplicación.
Dentro del segundo pilar, debería evitarse la sobrecarga de fluidos durante todo el perioperatorio para evitar la hemodilución18,20,23. Además, es necesario mantener unas condiciones hemostáticas (temperatura, pH, calcemia) óptimas para evitar el sangrado excesivo. Se recomienda utilizar técnicas quirúrgicas mínimamente invasivas, así como hemostáticos tópicos cuando estén indicados. Igualmente, el uso del ácido tranexámico profiláctico ha demostrado reducir el sangrado, y es una práctica sencilla y protocolizable18–20,23,26–28.
Se recomienda monitorizar el sangrado intra y posoperatorio mediante control clínico y analítico, así como la competencia hemostática con test viscoelásticos si están disponibles. Todo ello de una manera juiciosa, evitando extracciones innecesarias18,20,23,26–28.
Ante un paciente en situación de anemia posoperatoria, esta debería resolverse de la forma más fisiológica posible con terapias dirigidas a suplir los déficits hematínicos secundarios a las pérdidas sanguíneas del procedimiento y optimizando la tolerancia del paciente a la anemia (mejorando la hemodinámica, oxigenación y dolor). Asimismo, se utilizarán umbrales transfusionales restrictivos, considerando también la tolerancia clínica del paciente a la anemia y sus comorbilidades ante la toma de decisión de transfundir. Así, se recomienda tener en cuenta otros parámetros aparte del valor de la hemoglobina al valorar la necesidad de transfusión (consumo de O2, saturación venosa mixta/central de O2, lactacidemia, frecuencia cardiaca, tensión arterial sistólica, oxigenación, o incluso, en situaciones muy concretas, la saturación regional cerebral del O219,23,25–28,30–32).
Dentro del tercer pilar, se recomienda emplear una estrategia de transfusión por unidad, seguida de una evaluación del rendimiento transfusional antes de decidir la administración de la siguiente unidad (transfusión de forma individualizada)18,23,26–28,30–32.
Medidas concretas a implementar en tu hospital para mejorar la cultura Patient Blood ManagementImplementar las estrategias de PBM en cualquier centro hospitalario supone un cambio transversal en toda la organización, pues como se ha comentado previamente, implica aplicar medidas a nivel multidisciplinar y en numerosos escenarios. Por este motivo, es recomendable presentar el proyecto a las direcciones y gerencias, pues su apoyo va a resultar imprescindible para lograr un cambio integral. Es fundamental que centremos nuestra atención en los siguientes puntos clave8,19,33–35:
La corrección de la anemia, la disminución del sangrado y la adecuación de la transfusión no solo reducirán las complicaciones en nuestros pacientes, sino que también mejorarán los resultados clínicos. Además, estas medidas implicarán un ahorro significativo en el gasto sanitario y en el consumo de hemocomponentes. Por lo tanto, este conjunto de estrategias cumple con las características de un proyecto triple-aim: mejor experiencia del paciente (satisfacción y calidad), mejores resultados clínicos y menores costes9,36.
La implementación de estas estrategias se enmarca dentro del contexto de la medicina basada en valor, buscando obtener los mejores resultados para el paciente y la comunidad de manera costo-efectiva y con consideraciones ético-legales37.
Para llevar a cabo la implementación puede ser de gran utilidad emplear la estrategia definida por Kotter a nivel del mundo empresarial para la gestión del cambio13. Así, haciendo una adaptación de estas recomendaciones, a continuación, se plantean diferentes propuestas destinadas a esta implementación institucional del PBM (fig. 3).
Incidir en la urgencia de establecer un programa de Patient Blood Management basado en la evidencia científica y centrado en el paciente
El primer paso para implementar las estrategias de PBM en nuestras instituciones es resaltar la importancia y necesidad de este enfoque, destacando sus beneficios como la reducción de la morbilidad y mortalidad, la mejora de la calidad de vida de los pacientes y el ahorro en recursos sanitarios explicando los resultados positivos de otras instituciones que ya hayan adoptado el PBM.
Creación de grupos de trabajoDeberá generarse un equipo de PBM, con integrantes de las diferentes especialidades (Anestesiología, Servicios quirúrgicos, Hematología y Hemoterapia, Centros de Transfusión, Atención Primaria, Farmacia, Enfermería, etc.). Este ha de ser un grupo sólido y cohesionado con un coordinador de PBM respaldado por la gerencia del hospital38.
Definición de objetivos concretosEl grupo de trabajo debe definir objetivos concretos con base en los tres pilares del PBM, y diseñar la hoja de ruta necesaria para lograrlos de acuerdo con las necesidades, infraestructura y recursos (materiales y humanos) de cada hospital y centros de salud19,39.
En esta hoja de ruta se podría incorporar la formación continuada de profesionales sanitarios y usuarios, la creación de protocolos de actuación adecuados a la idiosincrasia interna de cada hospital, indicadores claves de rendimiento y la entrega de informes de resultados evolutivos a los miembros del equipo40.
Compartir la visiónEn cualquier proyecto de cambio va a ser necesario planificar la difusión del mismo tanto a nivel interno como externo; por lo que se hace imprescindible la participación del equipo de Comunicación hospitalario. Disponemos de múltiples recursos: sesiones clínicas multidisciplinares, fondo de pantallas de ordenadores, posters, redes sociales, correos electrónicos periódicos, etc. También cabe destacar la importancia de incluir herramientas educacionales a los pacientes en materia de PBM, si es posible mediante animaciones para conseguir su participación activa41.
Animar a actuar y eliminar los obstáculosEn el escenario en el que nos encontramos, dos de los principales obstáculos van a ser la resistencia al cambio, seguramente por la falta de conocimiento, y la carencia de recursos.
Se puede plantear la realización de cursos de formación continuada destinados a mejorar el conocimiento de las estrategias de PBM. También es útil la realización y máxima difusión de protocolos internos, posters, infografías, material de bolsillo o accesible on-line, listados de verificación, etc., así como ayudas electrónicas (soporte electrónico para la adecuación transfusional, por ejemplo)39,42,43. Todo este material facilitará que todo el personal implicado vaya adoptando las recomendaciones de PBM y abandonando otras antiguas, quizás no adecuadas.
Para la gestión de la falta de recursos humanos y/o materiales es importante reflejar que la implementación de estos programas implica una inversión inicial que se revertirá, posteriormente; tal y como se ha descrito en la literatura8. Idealmente deberíamos poder reflejar estos datos en nuestras propias instituciones. A partir de aquí es necesario especificar cuáles son las necesidades reales reflejadas por el programa y optimizar al máximo dichos recursos.
Asegurarse cambios a corto plazoImplementar la cultura PBM implica múltiples cambios. No podemos ni aspirar a cambiarlo todo a la vez, ni conformarnos con una parte del cambio. Así, es importante definir una serie de objetivos a corto, medio y largo plazo, y trazar una hoja de ruta para lograr cada uno de ellos de manera progresiva42. Un ejemplo concreto podría ser la sinergia que presentan los programas Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) y PBM en el marco de la medicina perioperatoria. Integrar recomendaciones PBM en los protocolos ERAS puede ayudar a su mejor implementación, como ya se ha empezado a documentar en diferentes guías clínicas ERAS, entre ellas, y como pionera, la vía clínica de recuperación intensificada en cirugía del adulto (RICA) en España44–46.
Esta metodología, además, permitirá implicar a un mayor número de personas, lo cual ayudará a la difusión del programa.
Construir sobre el cambioEste punto está relacionado con el anterior apartado, no debemos conformarnos con un único objetivo, esto no dará lugar al cambio, debemos plantear diferentes metas e irlas trabajando de manera secuencial. A medida que vayamos logrando objetivos, cada vez encontraremos menos dificultades, pues ya existirá una inercia global hacia el cambio, con un personal cada vez más fidelizado y motivado.
Anclar el cambio a la cultura de la instituciónCon el progresivo cumplimiento de los objetivos, llegará el día en el que el cambio propuesto se habrá consolidado en nuestra institución. Sin embargo, para mantener este cambio de paradigma, hay que actualizarse constantemente. Será necesario seguir en marcha con el grupo de trabajo para que las diferentes estrategias implementadas se mantengan actualizadas. De ahí la importancia de crear una auténtica coalición y buscar estrategias de motivación, ya que es un trabajo que debe perdurar en el tiempo47.
Trámites con la administración pública para una mejor implementación del Patient Blood Management en el sistema sanitario (atención primaria y especializada). Experiencia en EspañaConsiderando las ventajas48 y obligatoriedad de implementar los programas PBM tanto en Atención Primaria como en Atención Especializada, y reconociendo que todas las especialidades están llamadas a adoptar uno o varios de los tres pilares del programa, nos enfrentamos al desafío de contar con los recursos necesarios para su desarrollo, lo que plantea la cuestión de «cómo hacerlo».
La experiencia australiana49 ha demostrado que el factor determinante para el éxito en la implementación del programa PBM fue la iniciativa del Gobierno Nacional. Por esta razón, en diversas comunidades, como en la Comunidad Autónoma de Madrid (CAM), Navarra o Cataluña, se ha optado por involucrar a los gestores sanitarios desde el inicio, tanto a nivel de Dirección-Gerencia como a nivel de Consejería y/o Ministerio de Sanidad, e implicar a las diferentes sociedades científicas50,51.
Existe una gran variabilidad en la implementación de los programas de PBM en los hospitales de nuestro país52. A nivel de Dirección-Gerencia, la implementación depende de la receptividad de los responsables. En cuanto a la Administración Pública, las dificultades y, en ocasiones, la imposibilidad de establecer contacto, nos obligan a buscar enfoques originales e innovadores. Uno de ellos, puede ser la contratación de empresas consultoras que actúen como facilitadoras, tanto para explicar la importancia del proyecto PBM como para obtener los recursos necesarios para su desarrollo53.
Uno de los primeros pasos recomendados es designar un coordinador de PBM54 para cada hospital público, con reconocimiento posterior por parte de la Consejería, similar a la designación de los Coordinadores de Trasplante. Esta medida permitiría liberar el tiempo necesario para liderar el proyecto de manera efectiva. Por ejemplo, los Coordinadores de PBM en la CAM han propuesto realizar un análisis inicial del estado de la infraestructura de PBM en los hospitales públicos de la región. Este análisis incluiría la evaluación de los recursos disponibles en cada hospital para establecer una consulta de optimización de la anemia con un enfoque integral, abarcando también a los pacientes poscríticos o en situaciones periurgentes. El objetivo es que el grupo diseñe un modelo de consulta de anemia para todos los hospitales, que la Consejería de Sanidad de la CAM compartirá con las Direcciones-Gerencias de cada hospital como primer paso hacia la estandarización de los procesos de PBM en toda la red de hospitales públicos de la CAM.
Resultados en implementación de programas de Patient Blood Management a nivel nacionalEn España, diferentes grupos han trabajado en la implementación de PBM. Una de las áreas en las que más se ha trabajado clásicamente ha sido en Cirugía Ortopédica y Traumatología. Albinarrate et al. publicaron su experiencia con los programas de ahorro de sangre, mostrando una disminución de la transfusión tanto en cirugía protésica de cadera (47,6% en 2006 y 30,6% en 2011) como de rodilla (33,6% en 2006 y 16,2% en 2011)55. La estancia media disminuyó, aunque los autores no pudieron establecer el impacto de los programas de ahorro de sangre en la misma.
Recientemente, otros grupos han demostrado que la hemoglobina preoperatoria ≥ 14g/dL se asociaba a un menor riesgo de complicaciones posoperatorias en pacientes sometidos a cirugía protésica primaria de cadera y rodilla56. Asimismo, en cirugía colorrectal, se ha estudiado la mejoría del valor de la hemoglobina posoperatoria con un adecuado tratamiento de la anemia después de una intervención quirúrgica57. También en cirugía cardiaca58 y en cirugía por cáncer gástrico respecto a la implementación de protocolos PBM y resultados transfusionales59,60.
Destaca otra iniciativa multicéntrica que engloba conceptos clínicos y de medicina basada en la evidencia, así como práctica de valor, el conocido como Maturity assessment of patient blood management (MAPBM, https://mapbm.org/home/es)40. En 2014, el proyecto MAPBM fue desarrollado por un grupo multidisciplinar de expertos en el ámbito clínico y gestor (anestesiología, hematología, economía de la salud, investigación de resultados, gestión clínica y sistemas de información en salud). Este programa cuenta con la participación actual de más de 60 hospitales en todo el territorio. Tiene por objetivo la evaluación y comparación de diferentes indicadores entre hospitales que evalúan el grado de implementación del PBM en escenarios, principalmente quirúrgicos (prótesis de rodilla, prótesis de cadera, cirugía colorrectal abierta y laparoscópica, sustitución valvular aislada, fractura de fémur e histerectomía). Por lo tanto, este programa proporciona un benchmarking de la implantación del PBM intra e interhospitalario53. Además, el proyecto facilita herramientas de ayuda a la implementación del PBM como un informe evolutivo anual que evalúa el grado de madurez mediante una matriz en materia de PBM (Material suplementario).
En línea con el marco de Donabedian, el modelo considera indicadores de estructura, proceso y resultado como las tres dimensiones más relevantes para medir un programa de las características del PBM53. Los indicadores de estructura hacen referencia a todos los atributos materiales y organizativos relativamente estables, así como a los recursos humanos y financieros disponibles. Los indicadores de proceso hacen referencia a diferentes acciones divididas entre los tres pilares del PBM, realizadas durante todo el perioperatorio. Los indicadores de resultado hacen referencia a los efectos de la atención médica a nivel de transfusión, complicaciones y estancia hospitalaria (Material Suplementario).
En una publicación reciente se destacaron los resultados favorables de la evaluación del impacto de la aplicación de la herramienta MAPBM, en la cual se incluyeron 8.080 cirugías (3.780 pre-PBM y 4.300 post-PBM). El tratamiento de la anemia antes de la cirugía aumentó del 0,2% en la cohorte pre-PBM al 2,7% en la post-PBM. La tasa de transfusión fue del 46,7% en la cohorte pre-PBM y del 37,6% en la post-PBM, con una menor tasa de transfusión perioperatoria de concentrados de hematíes (odds ratio [OR]: 0,68; intervalo de confianza [IC] 95%: 0,63-0,75). La duración de la estancia hospitalaria se redujo de 13,6 días a 11,6 días tras la implementación del PBM61. Igualmente, cabe destacar otras publicaciones que muestran la adherencia subóptima de los hospitales a las recomendaciones de manejo de sangre en pacientes sometidos a artroplastia total de rodilla y cadera62. Se encontró una variación considerable entre hospitales en la implementación de prácticas PBM. Los indicadores de calidad y los puntajes compuestos podrían ser herramientas valiosas para monitorear y comparar el manejo de sangre en pacientes. La importancia de medir y reportar la calidad de la atención es crucial para cerrar la brecha entre las prácticas basadas en evidencia y su implementación real. Se espera que el MAPBM sea una herramienta útil para las organizaciones de atención médica, no solo para medir las prácticas PBM, sino también para implementar y garantizar que los protocolos hospitalarios cumplan con las recomendaciones PBM, mejorando así la seguridad y los resultados de los pacientes40.
Conclusiones y llamada a la acciónEs imperativo implementar de manera inmediata y efectiva los programas PBM en España1, siguiendo los principios de la medicina moderna: preventiva, predictiva, personalizada y participativa (las 4P). Asimismo, es esencial adherirse a los pilares fundamentales del PBM: evidencia científica, equidad en el acceso, eficiencia económica y sostenibilidad ecológica (las 4E).
Está demostrado que la adopción de estos programas no solo mejora significativamente los resultados clínicos de los pacientes, sino que también optimiza la utilización de los recursos sanitarios y promueve un sistema de salud más equitativo y sostenible.
Trabajar con modelos PBM ya no puede postergarse; es una necesidad urgente para el presente y un compromiso ineludible para el futuro.
FinanciaciónEste artículo no ha recibido financiación.
Conflicto de interesesA. Abad-Motos recibió honorarios por conferencias de Menarini, pero no por la realización de este trabajo. M. Barquero-López ha recibido honorarios por conferencias educativas de CSL Behring.
E. Méndez-Arias, R.D. Aldaria, Á. María Muñoz de Solano Palacios, A. Pajares, S.A. López, I. Fornet, M. Quintana-Díaz, G. Yanes y M.J. Colomina han declarado la ausencia de conflicto de intereses.
