Guía clínica y plan estratégico para la prevención, el diagnóstico y el tratamiento del delirium: Proyecto Delirium Zero

Resumen

El objetivo de la presente guía clínica es proporcionar una base racional de práctica clínica para implementar una serie de recomendaciones en pacientes en Unidades Especiales de Cuidados Criticos (UECC) mediante el Proyecto Delirium Zero (PDZ). El grupo elaborador de las recomendaciones estuvo formado por medicos especialistas en Anestesiología y Reanimación de diferentes áreas del territorio nacional, y fue revisada por el Comité Científico de la Sociedad Española de Anestesiología Reanimación y Terapéutica del Dolor.

El delirium es un síndrome caracterizado por una alteración aguda y fluctuante del nivel de conciencia y de la capacidad cognitiva, de causa multifactorial, y que puede alcanzar una incidencia de hasta el 56% en los pacientes durante su estancia en UECC. La importancia de este síndrome radica en que gran parte del personal sanitario que atiende a pacientes en UECC todavía no ha incorporado medidas rutinarias para el diagnóstico, la prevención y el tratamiento del delirium. Conocerlo y diagnosticarlo ayuda a prevenirlo, a tratarlo y a disminuir su incidencia, con lo que a su vez descienden la morbilidad, la mortalidad y los costes. Con esta finalidad nace el Proyecto Delirum Zero.

Abstract

The aim of this clinical practice guideline is to provide a rationale for the implementation of the Zero Delirium Project (ZDP) - a series of recommendations for patients in special critical care units (SCCU). The recommendations were developed by a group of anaesthesiologists from around Spain, and were reviewed by the Scientific Committee of the Spanish Society of Anaesthesiology, Resuscitation and Pain Therapy.

Delirium is an acute, fluctuating, multifactorial syndrome characterised by inattention, disorganised thinking, and an altered level of consciousness. It may affect up to 56% in patients during their stay in critical care, and is important because many SCCUs have not yet introduced routine delirium screening, treatment and prevention strategies. Staff that are able to recognise and diagnose delirium can prevent it, treat it and reduce its incidence, which in turn reduces morbidity, mortality and costs. The ZDP was created with this aim in mind.

Introducción

El delirium es un síndrome caracterizado por una alteración aguda y fluctuante del nivel de conciencia y de la capacidad cognitiva, de causa multifactorial. Puede acompañarse de disfunción de la memoria a corto plazo, de la atención y desorientación^1,2. Los criterios diagnósticos del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders-IV (DSM-IV)³ (cuarta edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales de la Sociedad Americana de Psiquiatría) para el diagnóstico de delirium son:

• A.

  Alteración de la conciencia, entendida como una disminución de la claridad con la que se percibe el medio, y disminución de la capacidad para centrar, mantener o dirigir la atención.

• B.

  Cambio en las funciones cognitivas (memoria, orientación, lenguaje) o alteración de la percepción que no se explica por la existencia de demencia previa o en desarrollo.

• C.

  Presentación en un período de tiempo (horas o días) y tendencia a fluctuar a lo largo del día.

• D.

  Evidencia por anamnesis, exploración física o datos de laboratorio, que la causa del trastorno es una condición médica general.

En 2013, se publicó la quinta edición (DSM-V)⁷ en la que se hace hincapié en el déficit de atención. Además, se destaca que el delirium no forma parte de las alteraciones neurocognitivas pre-existentes o establecidas, y que no ocurre en el contexto de una reducción severa de la atención, como es el caso del coma. Se puede considerar al delirium como un fracaso cerebral agudo, y es el resultado final común de múltiples mecanismos, similar a lo que sucede con la insuficiencia cardíaca⁴. La causa es multifactorial, incluyendo enfermedades graves, intoxicación o deprivación. Este síndrome incluye la encefalopatía inducida por la sepsis, el síndrome de deprivación alcohólica y la encefalopatía hepática⁵.

La causa del delirium es multifactorial. Las hipótesis actuales sobre la patogénesis del delirium se centran en el papel de los neurotransmisores, la inflamación y el estrés crónico, que confluyen en una deficiencia colinérgica y un aumento dopaminérgico^6,7. Además, en su desarrollo influyen factores de riesgo predisponentes y precipitantes (fig. 1). Los factores predisponentes son los propios del paciente, y rara vez son modificables, como la edad avanzada, la presencia de deterioro cognitivo previo o el alcoholismo. Los factores precipitantes son potencialmente modificables y entre ellos se encuentran el tratamiento con benzodiacepinas, las estancias e intubación prolongada en la unidad de cuidados intensivos (UCI), la inmovilización, los catéteres invasivos para la monitorización, los niveles de ruido y de luz que alteren el patrón de sueño, etc. La identificación precoz de aquellos factores que son modificables nos permiten mejorar su impacto en los resultados de los pacientes y prevenir y disminuir la incidencia de delirium en ellos⁸.

Figura 1.

Factores de riesgo de delirium.

La prevalencia de delirio en el momento de la admisión hospitalaria oscila entre el 14 y el 24%, y la incidencia puede llegar al 56% de los pacientes durante la hospitalización^9,10. En los pacientes mayores de 65 años que ingresan para ser sometidos a cirugía, la incidencia se sitúa entre el 15 y el 25%. El delirium postoperatorio (POD) suele darse en los primeros 3 días postoperatorios¹¹, y su incidencia varía según el tipo de cirugía realizada. En recientes metaanálisis, los pacientes sometidos a cirugía gastrointestinal presentan una tasa de delirium que oscila entre el 15 y el 35%¹², mientras que en pacientes operados de cirugía cardíaca la tasa se sitúa entre el 5,8 y el 45,8%^13,14. La incidencia de delirium en pacientes ingresados en una unidad de cuidados críticos en general oscila entre el 11-87%¹⁵.

Según el nivel de conciencia y la actividad psicomotora, el delirium puede clasificarse como hiperactivo (predomina la agitación y la actividad motora), hipoactivo o mixto^16–19. El delirium hipoactivo se caracteriza por inatención, una alteración en el pensamiento y una disminución del nivel de conciencia sin agitación, pudiendo pasar desapercivido asociándose a un peor pronóstico^20,21. El delirium hiperactivo en las UCI supone menos del 2%, el hipoactivo se da en el 35% de los casos, y el más frecuente es el delirium mixto, en el 64% de los pacientes²².

La aparición de POD se asocia con peores resultados; aumento de la tasa de complicaciones, ventilación mecánica prolongada, aumento de tiempo de estancia en la UCI y en el hospital, aumento de la tasa de reingreso y, por lo tanto, un mayor gasto sanitario. Así mismo a largo plazo se relaciona con compromiso de la función cognitiva, la disminución de la capacidad física y la calidad de vida y el aumento de la mortalidad tras el alta^11,14,23.

La importancia de este síndrome radica en que gran parte del personal sanitario que atiende a los pacientes en las unidades especiales de cuidados críticos (UECC), todavía no ha incorporado medidas rutinarias para el diagnóstico, la prevención y el tratamiento del delirium. Conocerlo y diagnosticarlo ayuda a prevenirlo, a tratarlo y a disminuir su incidencia, con lo que a su vez descienden la morbilidad, la mortalidad y los costes. Con esta finalidad nace el Proyecto Delirium Zero (PDZ).

Definición del proyecto

El envejecimiento de la población está alterando de forma desmedida los cometidos de los sistemas de salud con los pacientes frágiles y con comorbilidades asociadas, que ponen a prueba unos sistemas que están más diseñados para atender a enfermedades aisladas. Dos terceras partes de las camas hospitalarias están ocupadas por pacientes mayores de 65 años, y hasta la mitad de estos pacientes presentan alteraciones cognitivas del tipo demencia o delirium. Esto es especialmente relevante en los pacientes que van a ser sometidos a intervenciones quirúrgicas, puesto que van a requerir en muchas ocasiones ser atendidos en las UECC, ya sea en una UCI o en las unidades de cuidados críticos posquirúrgicos (UCCP).

La alteración neurocognitiva en el delirium se asocia a unos síntomas e impedimentos comunicativos que generan un gran estrés al paciente y a sus familiares. Además, el delirium, especialmente en los pacientes en las UECC, se asocian a una mayor morbimortalidad¹, y en ocasiones es infradiagosticado^2,3.

Objetivo principal

El objetivo de la presente guía es proporcionar una base racional de práctica clínica para implementar una serie de recomendaciones en los pacientes en las UECC mediante el PDZ.

Objetivos secundarios

El PDZ persigue la mejora del diagnóstico precoz y la prevención de la aparición de delirium, así como dirigir a los profesionales en su tratamiento en los pacientes adultos en la UECC, con el objetivo de reducir tanto su incidencia como sus complicaciones.

Metodología

El grupo elaborador de las recomendaciones estuvo formado por médicos especialistas en anestesiología y reanimación de diferentes áreas del territorio nacional, y fue revisada por el Comité Científico de la Sociedad Española de Anestesiología Reanimación y Terapéutica del Dolor.

La guía fue diseñada siguiendo la Appraisal of Guidelines for Researhc and Evaluation (AGREE II). Para desarrollar recomendaciones basadas en la evidencia, las estrategias de búsqueda incluyeron PubMed, Cochrane, Scopus, ISI Web of Knowledge y Embase hasta 2023 (diagramas de flujo disponibles en material suplementario). Los artículos relevantes incluyeron revisiones narrativas y sistemáticas existentes, editoriales, metanálisis, ensayos controlados aleatorios (ECA), estudios de cohortes, estudios de casos y controles y estudios transversales.

En función de esta revisión sistemática se elaboraron recomendaciones clínicas con el objetivo de brindar orientación al médico que atiende a los pacientes adultos durante el periodo peritoperatorio en relación al delirium postoperatorio. Las recomendaciones de estas directrices no pueden reemplazar la capacidad de toma de decisiones del médico cuando se le presentan variables clínicas exclusivas de un paciente. Estas directrices pretenden reflejar las mejores prácticas.

Cada recomendación se clasificó según el tipo de recomendación y la certeza de la evidencia mediante el sistema Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation (GRADE) (tabla 1) La certeza de la evidencia refleja el grado en que nuestra confianza en una estimación del efecto es adecuada para respaldar una recomendación particular. La fuerza de las recomendaciones se basa no solo en la calidad de la evidencia, sino en una serie de factores como el equilibrio entre riesgos y beneficios, los valores y preferencias de los pacientes y profesionales, y el consumo de recursos o costes. Para todas las declaraciones, la solidez de la recomendación está precedida por la frase GRADE «recomendamos» para recomendaciones fuertes o por la frase GRADE «sugerimos» para recomendaciones condicionales.

Tabla 1.

Clasificación según el Sistema Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation (GRADE)

Certeza de la evidencia	Tipo de recomendación
Alto:
Es muy poco probable que más investigaciones cambien nuestra confianza en la estimación del efecto.	Fuerte recomendación para la intervención.
Moderado:
Es probable que investigaciones adicionales tengan un impacto importante en nuestra confianza en la estimación del efecto y puedan cambiar la estimación	Recomendación condicional para la intervención.
Bajo:
Es muy probable que investigaciones adicionales tengan un impacto importante en nuestra confianza en la estimación del efecto y es probable que cambien la estimación.	Recomendación condicional para la intervención o la comparación.
Muy bajo:
Cualquier estimación del efecto es muy incierta	Recomendación condicional contra la intervención.

Diagnóstico y valoración deldelirium

Recomendación

• 1.

  Recomendamos el uso de una herramienta para la detección o diagnóstico de delirium en todos los pacientes, diariamente o ante cambios en el estado cognitivo. Recomendamos utilizar escalas validadas en las UECC: CAM-ICU como gold standard (y sus variantes: el 3D-CAM y el CAM-ICU-7) y el ICDSC en adultos^{2,27,34,35,37}.

  Certeza de la evidencia: Alta

  Tipo de recomendación: Fuerte

• 2.

  Recomendamos la evaluación de la gravedad de los síntomas del delirium mediante las escalas DRS-R-98 o CTD^33,38.

  Certeza de la evidencia: Moderado

  Tipo de recomendación: Fuerte

• 3.

  Recomendamos la identificación precoz y el diagnóstico de los pacientes con demencia previa mediante las escalas CDR o AD8³⁹.

  Certeza de la evidencia: Moderado

  Tipo de recomendación: Fuerte

• 4.

  Recomendamos la detección de los pacientes con delirium por parte del personal de enfermería mediante el empleo de las escalas Delirium-O-meter, un-DESC o 4AT con el posterior diagnóstico médico^29,40,41.

  Certeza de la evidencia: Moderado

  Tipo de recomendación: Fuerte

• 5.

  Para adultos con sospecha de delirium, sugerimos el análisis de la relación plaquetas-linfocitos (PRL) y de la onda de EEG para su detección y posterior diagnóstico con escalas validadas^15,43.

  Certeza de la evidencia: Baja

  Tipo de recomendación: Recomendación condicional para la intervención

La detección del delirium en las UECC se basa en el empleo de escalas como instrumentos específicos de diagnóstico. Su falta de implementación en la práctica clínica habitual se relaciona directamente con el infradiagnóstico de este síndrome²⁴. De esta forma, la formación en el uso de escalas validadas, su utilización y con ello el diagnóstico de delirium puede disminuir el número de casos hasta en un 60%²⁵.

De las diferentes escalas, el gold standard para el diagnóstico es la Confussion Assesment Method for the ICU (CAM-ICU), seguida de la Intensive Care Delirium Screening Checklist (ICDSC). Hasta en el 95% de los casos de delirium son diagnosticados con una de estas 2 escalas²⁶:

• –

  El CAM-ICU a parte de efectuar un rápido diagnóstico por parte de personal médico o de enfermería (3-5 min), ha sido validado para el diagnóstico de delirium en este particular grupo de pacientes críticos, incluso en personas ventiladas mecánicamente que no pueden hablar momentáneamente^27,28. Tiene una sensibilidad del 97%, una especificidad del 98% y una correlación interevaluador alta (κ = 0,96; IC 95%: 0,92-0,99)²⁹. CAM-ICU valora 4 aspectos: inicio agudo o curso fluctuante, inatención, pensamiento desorganizado y alteración del nivel de conciencia (tabla 2 y fig. 2). Se considera positivo cuando se observan los 2 primeros aspectos y el tercero o el cuarto. La aplicación de este instrumento en plos acientes críticos requiere efectuar una valoración del estado de sedación, utilizándose la Sedation Agitation Scale (SAS) (Escala de Sedación-Agitación) de Riker et al.³⁰ (tabla 3) o la Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS) (Escala de Agitación y Sedación de Richmond)³¹ (tabla 4). Las escalas de sedación se han de emplear para poder diferenciar un delirium hiperactivo (RASS +1 A +4) de un hipoactivo (RASS de −3 a 0) o un delirio mixto (con RASS positivo, neutro o negativo)³². La escala CAM-ICU no puede realizarse en los pacientes en coma o en sedación profunda con RASS de −4 o −5³³.

  Tabla 2.

  CAM-ICU adaptado y validado al español

  Criterios		Positivo	Negativo
  Criterio 1. Comienzo agudoEs positivo si la respuesta es sí para 1A o 1B
  1A. ¿Existe evidencia de un cambio agudo en el estado mental en relación con el estado basal?
  1B. ¿Ha fluctuado el comportamiento (anormal) en las últimas 24 h? Es decir, ¿tiende a aparecer y desaparecer o aumenta y disminuye en intensidad evidenciado por la fluctuación en una escala de sedación (Sedation Agitation Scale [SAS] «Escala de Sedación Agitación», Richmond Agitation-Sedation Scale [RAS] «Escala de Agitación-Sedación de Richmond»), escala de Glasgow o en la evaluación previa de delirio?
  Criterio 2. InatenciónEs positivo si la puntuación para 2A o 2B es menor de 8 (de n máximo de 10)2A. Comience con el componente auditivo del Attention Screening Examination (ASE) «Examen para la Evaluacón de la Atención»). Si el paciente es capaz de hacer esta prueba y la puntuación es clara, anote esta puntuación y pase al punto 32B. Si el paciente no es capaz de realizar la prueba auditiva o la puntuación no es clara y existen dudas, proceda a aplicar la prueba visual. Si se aplican las 2 pruebas, use el resultado del ASE visual para la puntuación
  Criterio 3. Pensamiento desorganizadoEs positivo si la puntuación combinada (3A + 3B) es menor de 4 (de un máximo de 5)3A. Preguntas de sí o no (usar grupo A o grupo B, alternar los grupos en días consecutivos si lo considera necesario):
  Grupo A¿Puede flotar una piedra en el agua?¿Existen peces en el mar?¿Pesa 1 kg más que 2 kg?¿Se puede usar un martillo para clavar un clavo?	Grupo B¿Puede flotar una hoja en el agua?¿Existen jirafas en el mar?¿Pesan 2 kg más que 1 kg?¿Se puede usar un martillo para cortar madera?
  Puntuación: el paciente obtiene un punto por cada respuesta correcta3B. ÓrdenesDiga al paciente: «muéstreme cuántos dedos hay aquí». Enseñe 2 dedos al colocarse delante del pacientePosteriormente dígale: «haga lo mismo con la otra mano». Si el paciente es incapaz de mover ambos brazos, para la segunda parte de la orden dígale: «agregue un dedo más»Puntuación: el paciente obtiene un punto si es capaz de obedecer a ambas órdenes
  Criterio 4. Nivel de conciencia alteradoEs positivo si la SAS es diferente de 4 o la RASS es diferente de 0
  Método para la evaluación de la confusión en la unidad de cuidados intensivos totalLa presencia de los criterios 1 y 2 y la presencia de cualquiera de los criterios 3 o 4 confirman la presencia de delirio

  Fuente: Tobar et al.¹⁵¹.
  
  

  Figura 2.

  Valoración de la atención en el CAM-ICU.

  Fuente: modificado de Tobar et al.¹⁵¹.
  Tabla 3.

  Escala de sedación-agitación

  1. No despertable	Puede moverse o gesticular levemente con estímulos dolorosos, pero no se comunica ni obedece órdenes
  2. Muy sedado	Puede despertar con estímulo físico, pero no se comunica ni obedece órdenes. Puede moverse espontáneamente
  3. Sedado	Es difícil de despertar. Se despierta con estímulos verbales o con movimientos suaves, pero se vuelve a dormir enseguida. Obedece órdenes sencillas
  4. Calmado y cooperador	Está calmado o fácilmente despertable. Obedece órdenes
  5. Agitado	Está ansioso o con agitación moderada, intenta sentarse, pero se calma al estímulo verbal
  6. Muy agitado	No se calma al hablarle, muerde el tubo endotraqueal y necesita contención físca
  7. Agitación peligrosa	Intenta la retirada del tubo endotraqueal y de los catéteres. Intenta salirse de la cama y arremete contra el personal

  Fuente: Riker et al.³⁰.
  Tabla 4.

  Escala de agitación y sedación de Richmond: Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS)

  Puntuación	Clasificación	Descripción
  +4	Combativo	Combativo, violento, peligro inmediato para el grupo
  +3	Muy agitado	Agresivo, se intenta retirar los tubos o catéteres
  +2	Agitado	Movimientos frecuentes y sin propósito, lucha con el respirador
  +1	Inquieto	Ansioso, pero sin movimientos agresivos o violentos
  0	Despierto y tranquilo
  −1	Adormilado	No está plenamente alerta, pero se mantiene despierto más de 10 s
  −2	Sedación leve	Despierta brevemente la voz, mantiene contacto visual de hasta 10 s
  −3	Sedación moderada	Movimiento o apertura ocular a la voz, sin contacto visual
  −4	Sedación profunda	Sin respuesta a la voz, con movimiento o apertura ocular al estímulo físico
  −5	Sin respuesta (coma)	Sin respuesta a la voz o al estímulo físico

  Fuente: Ely et al.³¹.

  Hay variantes del CAM-ICU original como el 3-Minute Diagnostic Interview for CAM-defined Delirium (3D-CAM) (fig. 3) es una versión corta del CAM (se completa en 3 min) con una sensibilidad y una especificidad > 94%³⁴. El CAM-ICU-7 (tabla 5) es una escala que puntúa 7 items (0-7), derivado del CAM-ICU y la escala RASS³⁵.

  
  

  Figura 3.

  3-Minute Diagnostic Interview for CAM-defined Delirium (3D-CAM).

  Fuente: Palihnich et al.¹⁵².
  Tabla 5.

  CAM-ICU-7

  Items	Puntuación
  1. Inicio agudo o fluctuación del estado mental¿Es el paciente diferente de su estado mental inicial?o¿Ha tenido el paciente alguna fluctuación en el estado mental en las últimas 24 h, como lo demuestra la fluctuación en una escala de sedación/nivel de conciencia (es decir, RASS/SAS), GCS o evaluación previa del delirio?	Ausente: 0 puntosPresente: 1 punto
  2. Falta de atenciónDígale al paciente: «Voy a leerle una serie de 10 cartas. Siempre que escuches la letra “A”, indícalo apretando mi mano». Lea las letras de la siguiente lista de letras en un tono normal con 3 s de diferencia. SAVEAHAART (Los errores se cuentan cuando el paciente no aprieta la letra “A” y cuando el paciente aprieta cualquier letra que no sea “A”)	Ausente (correcto ≥ 8): 0 puntosFalta de atención (correcto 4-7): 1 puntoFalta de atención severa (correcto 0-3): 2 puntos
  3. Nivel alterado de concienciaPresente si la puntuación RASS real es distinta de alerta y calma (cero)	Ausente (RASS 0): 0 puntosNivel alterado (RASS 1, −1): 1 puntoNivel alterado grave (RASS > 1, < −1): 2 puntos
  4. Pensamiento desorganizado- Preguntas sí/no	Ausente (correcto ≥ 4): 0 puntosPensamiento desorganizado (correcto 2, 3): 1 puntoPensamiento desorganizado severo (correcto 0, 1): 2 puntos
  1. ¿Flotará una piedra sobre el agua?
  2. ¿Hay peces en el mar?
  3. ¿Una libra pesa más que 2 libras?
  4. ¿Puedes usar un martillo para clavar un clavo?
  Los errores se cuentan cuando el paciente responde incorrectamente una pregunta- Comando: Dígale al paciente «Levante tantos dedos» (sostenga 2 dedos frente al paciente). «Ahora haz lo mismo con la otra mano» (no repetir número de dedos) Se cuenta un error si el paciente no puede completar el comando completo

  La puntuación final del CAM-ICU-7 oscila entre 0 y 7, siendo 7 el más grave. Las puntuaciones del CAM-ICU-7 se clasificaron además en 0-2: sin delirio, 3-5: delirio de leve a moderado y 6-7: delirio grave.

  Fuente: Khan et a al.¹⁵⁴.

  El diagrama de flujo CAM-ICU (CAM-ICU flowsheet) es un algoritmo de rápida aplicación que permite diagnosticar la presencia de delirium de manera más rápida (fig. 4). Se ha visto excelente correlación (kappa de 0,96) entre el diagrama de flujo CAM-ICU y CAM-ICU para el diagnóstico del delirium³⁶.

  
  

  Figura 4.

  CAM-ICU Flowsheet.

  Fuente: Miranda et al.¹⁵³.
• –

  El ICDSC³⁷ es un checklist de 8 parámetros: alteración de nivel de conciencia, inatención, desorientación, alucinaciones, agitación o retardo psicomotriz, discurso inapropiado, alteración del ritmo sueño-vigilia y curso fluctuante (tabla 6). Se considera delirium la presencia de 4 o más de los anteriores. Es menos utilizado que el CAM-ICU, pero países como Japón lo usan por delante de este último²⁶.

  Tabla 6.

  Intensive Care Delirium Screening Checklist (ICDSC)

  Dominios	No	Sí
  1. Nivel de concienciaSedación profunda/coma: no evaluableAgitacion: 1 puntoVigilia normal: 0 puntosSedación ligera: 1 punto (sin sedantes recientes)/0 puntos (con sedantes recientes)	0	1
  2. InatenciónDificultad para seguir instrucciones o conversación	0	1
  3. DesorientaciónEl paciente no recuerda nombre, fecha, lugar, etc.	0	1
  4. Alucinaciones, delirio o psicosisQuiere recuperar objetos no presentes, o tiene miedo a las personas que le rodean	0	1
  5. Agitación o retardo psicomotorHiperactividad: require sedantes o contencionHipoactividad: enlentecimiento psicomotor	0	1
  6. Palabras o modo inapropiadoEmociones, lenguaje, interacciones sexuales inapropiados	0	1
  7. Alteración del ciclo sueño-vigiliaMenos de 4 h de sueño, duerme todo el día o despierta con frecuencia	0	1
  8. Fluctuación de los síntomasFluctuacion de los síntomas anteriores en un periodo de 24 h	0	1

  Puntuación	Clasificación
  0 puntos	Normal
  1-3 puntos	Delirium subclínico
  4-8 puntos	Delirium

  Fuente: Bergeron et al.³⁷.

  Para evaluar la gravedad de los síntomas del delirium existen 2 escalas: Delirium Rating Scale-Revised-98 (DRS-R-98) y la prueba cognitiva para el delirio (CTD). El DRS-R-98 (tabla 7) es una escala con 16 ítems característicos (alteraciones de la atención, memoria a corto y largo plazo, capacidad y orientación visuoespacial, alteraciones de la percepción y del ciclo sueño-vigilia, anomalías del lenguaje y del proceso y contenido del pensamiento, agitación y retraso motor y labilidad del estado de ánimo). De esos 16 ítems, 13 son de gravedad y 3 son de diagnóstico, cada uno calificado de 0 a 3 donde la suma tiene un máximo de 46 puntos, donde las puntuaciones más altas indican mayor gravedad del delirium. Tiene una alta sensibilidad y especificidad, además de una excelente confiabilidad entre evaluadores (correlación intraclase 0,97)^38,39.

  Tabla 7.

  Escala revisada-98 para la valoración del delirium (DRS-R-98)

  Ítem de gravedad	Puntuación
  Ciclo sueño-vigilia	0- No presente1- Ligera alteración de la continuidad del sueño durante la noche o somnolencia diurna ocasional2- Moderada desorganización del ritmo sueño-vigilia (p. ej., quedarse dormido durante conversaciones, echar siestas durante el día o varios despertares breves durante la noche con confusión o cambios de conducta o escaso tiempo de sueño durante la noche)3- Severa alteración del ciclo sueño-vigilia (p. ej., inversión del ciclo sueño-vigilia, o fragmentación circadiana con múltiples períodos de sueño y vigilia o insomnio severo)
  Alteraciones de la percepción	0- No presentes1- Alteraciones perceptivas ligeras (p. ej., sentimientos de desrealización o despersonalización, o el paciente no puede distinguir los sueños de la realidad)2- Presencia de ilusiones3- Presencia de alucinaciones
  Delirios	0- No presente1- Ligeramente suspicaz, hipervigilante o preocupado2- Ideas inusuales o sobrevaloradas que no alcanza proporciones delirantes o pueden ser plausibles3- Delirios
  Labilidad afectiva	0- Ausente1- Afecto alterado ligeramente o es incongruente con la situación; cambios durante el transcurso de las horas; las emociones se encuentran básicamente bajo control2- El afecto es generalmente inapropiado a la situación y cambia intermitentemente en minutos; las emociones no están bajo control aunque pueden ser dirigidas por otros3- Desinhibición de las emociones de forma grave y consistente; el afecto cambia rápidamente, es inapropiado al contexto y no puede ser dirigida por otros
  Lenguaje	0- Lenguaje normal1- Ligera alteración incluyendo dificultades para encontrar palabras o problemas de denominación o fluencia2- Moderada alteración incluyendo dificultades en la comprensión o déficits en la comunicación (contenido semántico)3- Severa alteración incluyendo contenidos semánticos sin significado, «ensalada de palabras», mutismo o comprensión gravemente reducida
  Curso del pensamiento	0- Curso normal del pensamiento1- Pensamiento tangencial o circunstancial2- Pérdida ocasional de las asociaciones, pero todavía comprensible3- Pérdida de las asociaciones la mayor parte del tiempo
  Agitación motora	0- No inquietud ni agitación1- Inquietud ligera con movimientos groseros o nerviosismo2- Inquietud moderada incluyendo movimientos importantes de las extremidades, nerviosismo y tratar de arrancar las vías3- Agitación psicomotora grave, como agresividad o necesidad de contención o aislamiento
  Retardo psicomotor	0- No enlentecimiento de los movimientos voluntarios1- Reducción ligera de la frecuencia, espontaneidad o velocidad de los movimientos en un grado que pueden interferir de alguna manera con la evaluación2- Reducción moderada de la frecuencia, espontaneidad o velocidad de los movimientos en un grado en que interfiere en las actividades de autocuidado3- Enlentecimiento psicomotor grave con pocos movimientos espontáneos
  Orientación	0- Orientado en tiempo, espacio y persona1- Desorientado en tiempo (p. ej., más de 2 días o mes o año equivocados) o en espacio (p. ej., nombre del edificio, ciudad o estado), pero no ambos2- Desorientado en tiempo y espacio3- Desorientado en persona
  Atención	0- Alerta y atento1- Ligeramente distraible o dificultades ligeras para mantener la atención, pero con capacidad para focalizarla de nuevo en advertirle. En tests sólo errores menores sin enlentecimiento significativo en las respuestas2- Moderada inatención con dificultad para focalizar y mantener la atención. En tests presenta numerosos errores o requiere ayuda para finalizar la tarea3- Severa dificultad para focalizar y mantener la atención con numerosas respuestas incorrectas o incompletas o incapacidad para seguir instrucciones. Distraible con ruidos o acontecimientos del ambiente.
  Memoria a corto plazo	0- Memoria a corto plazo intacta1- Recuerda 2/3 ítems; puede ser capaz de recordar el tercer ítem con pistas2- Recuerda 1/3 ítems; puede ser capaz de recordar los otros ítems después de pistas3- Recuerda 0/3 ítems
  Memoria a largo plazo	0- No alteraciones de memoria a largo plazo significativas1- Recuerda 2/3 ítems y/o tiene dificultades menores en recordar detalles de información a largo plazo2- Recuerda 1/3 ítems y/o tiene dificultades moderadas en recordar detalles de información a largo plazo3- Recuerda 0/3 ítems y/o tiene dificultades severas
  Capacidad visoespacial	0- Sin alteración1- Ligera alteración de forma que la mayor parte del diseño, la mayoría de los detalles o las piezas son correctas; y/o existe una pequeña dificultad para manejarse en su alrededor2- Moderada alteración con apreciación distorsionada del diseño y/o varios errores en los detalles o las piezas; y/o necesidad repetida de reconducir para evitar perderse en un ambiente 9 a pesar de tener objetos familiares alrededor3- Grave alteración en tests formales, y/o repetidas preguntas o perdido/a en el medio

  Ítem de diagnóstico	Puntuación
  Forma de inicio de los síntomas	0- Sin cambio significativo de su estado basal1- Inicio gradual de los síntomas, en un período de semanas o meses2- Cambio agudo en la conducta o la personalidad ocurriendo en días o una semana3- Cambio abrupto en la conducta o el comportamiento, ocurriendo en un período de horas o en un día
  Fluctuación de la severidad de los síntomas	0- Sin fluctuación de los síntomas1- Los síntomas fluctúan en severidad en horas2- Los síntomas fluctúan en severidad en minutos
  Enfermedad médica	0- Ninguno presente o activo1- Presencia de cualquier problema físico que interfiera con el estado mental2- Medicación, infección, alteración metabólica, lesión de SNC o cualquier otro problema médico que específicamente puede estar implicado en la causa que altere la conciencia o el estado mental

  Fuente: Franco et al.¹⁵⁵.

La escala CTD valora la neurocognición en delirium sin requerir respuesta verbal. Consta de 9 ítems en 5 categorías. Los ítems tienen descriptores y cada categoría se califica 0-6 según una tabla de conversión. La puntuación posible va de 0 a 30 y a menos calificación, delirium de más gravedad. El punto de corte ≤ 18 diagnostica delirium. Se utilizará la lista de verificación motora del delirio (DMC) para evaluar el número de síntomas hiper e hipoactivos³³.

La existencia previa de demencia es un factor de riesgo importante para desarrollar delirium durante la estancia en la UCI. Identificar aquellos pacientes que tienen deterioro cognitivo previo o riesgo de desarrollarlo podría señalar que los pacientes son más propensos a desarrollar delirium. El test CDR (tabla 8) es el gold standard para detectar los distintos estadios de la demencia desde 0: no demencia; 0,5: demencia cuestionable; 1: demencia media; 2: demencia moderada y 3: demencia severa³⁹.

Tabla 8.

Valoración clínica de demencia (Spanish version of CDR)

	Ninguno 0	Dudoso 0.5	Leve 1	Moderado 2	Grave 3
Memoria	Sin pérdida de memoria o leves olvidos inconstantes	Olvidos leves constantes; recolección parcial de eventos; olvidos «benignos»	Pérdida moderada de memoria; más marcada para eventos recientes; el defecto interfiere con las actividades diarias	Pérdida grave de memoria; sólo retiene materias con mucho aprendizaje; materias nuevas se pierden con rapidez	Pérdida grave de memoria; sólo retiene fragmentos
Orientación	Completamente orientado	Completamente orientado, pero con leve dificultad para las relaciones temporales	Dificultad moderada con las relaciones temporales; orientado en el lugar del examen; puede tener algo de desorientación geográfica en otro lugar	Dificultad grave con las relaciones temporales; habitualmente desorientado en el tiempo; a menudo en el lugar	Orientado solo en persona
Razonamiento y solución de problemas	Resuelve los problemas diarios y se encarga bien de los negocios y finanzas; razonamiento bueno con relación al comportamiento previo	Leve dificultad para resolver problemas, similitudes y diferencias	Dificultad moderada para hacer frente a problemas, similitudes y diferencias; razonamiento social habitual mantenido	Grandes dificultades parahacer frente a problemas, similitudes y diferencias; juicio social habitual limitado	Incapaz de razonar o resolver problemas
Actividades fuera de casa	Función independiente a su nivel habitual en el trabajo, compras, voluntariado y agrupaciones sociales	Leve dificultad en estas actividades	Incapaz de ser independienteen estas actividades, aunque aún puede participar en alguna; parece normal a primera vista	Incapaz de ser independiente fuera de casaParece estar lo suficientemente bien como para realizar funciones fuera de casa	Incapaz de ser independiente fuera de casa. Parece demasiado enfermo/a como para realizar funciones fuera de su casa
Actividades domésticas y aficiones	Vida en casa, aficiones e intereses intelectuales bien conservados	Vida en casa, aficiones e intereses intelectuales algo limitados	Dificultad leve pero clara de su actividad doméstica; abandono de las tareas más difíciles; abandono de las aficiones e intereses más complicados	Sólo realiza tareas simples; intereses muy restringidos y mal mantenidos	Sin función significativa en casa
Cuidado personal	Completamente capaz de cuidarse por sí mismo/a	Completamente capaz de cuidarse por sí mismo/a	Necesita recordatorios	Requiere ayuda para vestirse, asearse y encargarse de sus efectos personales	Requiere mucha ayuda para su cuidado personal; incontinencia frecuente

Puntúe solo cuando disminuya del nivel previo habitual debido a pérdida cognitiva, no a limitaciones debidas a otros factores. Se entiende que la demencia es grave cuando la CDR es de 3.

Fuente: Martín Sánchez et al.¹⁵⁶.

El test AD8 (tabla 9) es un test derivado del CDR que, a pesar de ser muy corto (consta de 8 preguntas de respuesta sí/no), ha demostrado alta sensibilidad (97%) y un alto valor predictivo negativo (86%) para detectar demencia media, moderada o severa (CDR mayor o igual a 1)³⁹.

Tabla 9.

Test AD8

Ítem	Recuerde: «Sí, ha cambiado» significa que usted piensa que ha habido un cambio en los siguientes aspectos en los últimos años, causado por problemas cognitivos (razonamiento y memoria)	Sí, ha cambiado	No, no ha cambiado	No sabe/no contesta
1	Problemas para emitir juicios y tomar decisiones adecuadas (p. ej., le engañan o timan, toma decisiones financieras erróneas, hace regalos inapropiados, etc.)
2	Pérdida de interés en sus aficiones y actividades (p. ej., ha dejado de hacer actividades que le gustaban)
3	Repite las preguntas, los comentarios o las cosas que cuenta
4	Dificultad para aprender a usar herramientas, aparatos o dispositivos (p. ej., vídeo o DVD, ordenador, microondas, mandos a distancia, teléfono móvil o inalámbrico)
5	Olvida el mes o año correcto
6	Dificultad para manejar asuntos financieros complicados (p. ej., ajustar cuentas, talones, impuestos, facturas, recibos, etc.)
7	Dificultad para recordar las citas y cosas que tiene que hacer
8	Los problemas de razonamiento y/o memoria son cotidianos y no ocasionales
Puntuación total AD8: Se asigna un punto por cada respuesta «Sí, ha cambiado», por lo que para la puntuación total se contabilizan únicamente los ítems de esa columna. El > 3-4 puntos indica altas posibilidades de que el paciente tenga deterioro cognitivo.

Fuente: Carnero Pardo et al.¹⁵⁷.

La detección de los pacientes con delirium puede realizarse por personal de enfermería entrenado, con el posterior diagnóstico médico. Entre las escalas orientadas a enfermería se encuentran:

• –

  El delirium-O-meter (tabla 10) es una escala observacional de delirium que puede ser usada por el personal de enfermería con mínimo entrenamiento. Consta de 12 items observacionales de comportamiento: atención mantenida, atención cambiante, nivel de conciencia, orientación, apatía, hipocinesia o retraso psicomotor, incoherencia, inquietud, fluctuación en el comportamiento, alucinaciones, ilusiones y ansiedad o miedo. La puntuación total va de 0 a 36, siendo 36 el delirium más severo⁴⁰.

  Tabla 10.

  Delirium-O-meter

  	0	1	2	3
  Atención mantenida	Es capaz de concentrarse durante períodos de tiempo más largos durante actividades/conversaciones	Distraído, las preguntas deben repetirse en algún momento	Se distrae fácilmente y las preguntas deben repetirse la mayor parte del tiempo	No es capaz de mantener la atención en absoluto, reacciona a todo tipo de estímulos
  Atención cambiante	Cambia entre temas de conversación o actividades sin ningún problema	De vez en cuando continúa hablando sobre un tema previamente discutido	Mucha dificultad para desviar la atención hacia nuevas actividades/temas	No es capaz en absoluto de llamar la atención o dirigirla hacia nuevos temas/actividades
  Orientación	Dice la fecha correcta, sabe dónde está, reconoce a las personas	No hay más problemas que decir la fecha exacta y el día de la semana	Desorientado en tiempo y lugar, no encuentra su habitación, no sabe dónde está	Desorientado en tiempo, lugar y persona, reconoce insuficientemente a los miembros de la familia
  Conciencia	Aparece completamente despierto y alerta durante el día	Mirada distraída, como si acabara de despertar y no estuviera del todo despierto	Claramente parece tener sueño, los ojos se cierran con frecuencia, pero no responde	Es difícil despertarlo, apenas responde cuando se le habla
  Apatía	Inicia una conversación, muestra interés, parece estar motivado para hacer algo	Muestra interés solo cuando otros lo invitan, pero no parece «vacío»	Casi no tiene iniciativa y muestra poco interés en los demás (parece «vacío»)	No hace nada, parece estar emocionalmente «vacío»
  Retaso psicomotor/hipocinesia	Patrón normal de movimientos espontáneos	A menudo se sienta inactivo, pero un poco de estímulo lo lleva a la actividad	Pequeños movimientos espontáneos, brazos inmóviles o cruzados	Ningún movimiento de brazos o piernas a menos que se estimule fuertemente
  Incoherencia	Lo que dice el paciente es fácil de entender incluso para alguien que no lo conoce muy bien	Lo que el paciente dice no siempre es fácil de entender, a veces salta de un tema a otro	Claramente difíciles de seguir, asociativas, las oraciones parecen no estar relacionadas, a veces se detiene en el medio	Incapaz de expresar un pensamiento coherente, frases inacabadas, palabras sueltas, gritos, gemidos
  Fluctuaciones en funcionamiento	No hay variación diurna en el funcionamiento, ciclo normal de sueño-vigilia	Fluctuaciones mínimas (durante el día o en el ciclo sueño-vigilia)	Fluctuaciones moderadas (durante el día o en el ciclo de sueño-vigilia)	Variaciones diurnas muy marcadas o ciclo sueño-vigilia gravemente alterado
  Inquietud	Es capaz de sentarse y relajarse, trabajar en algo o hablar con alguien sin estar inquieto	Un poco nervioso, inquieto, inquieto, silla mecedora	Agitado, camina de un lado a otro de la habitación, ligeramente irritado, movimientos de brazos inquietos	Extremadamente inquieto, irritado, tirante, comportamiento oposicionista, se quita el catéter, se utilizan medidas restrictivas
  Ilusiones	Los pensamientos están «en sincronía» con la realidad, no hay creencias infundadas o poco realistas, no hay sospechas ni actitudes desconfiadas	Algo desconfiado, desconfiado, a veces se cree rezagado, muchas veces pregunta «por qué esto…»	Claramente sospechoso, tiene ideas poco realistas, infundadas o extrañas, p. ej., dice que vive en el hospital	Es extremadamente sospechoso o está convencido de ideas extrañas y eso hace que sea muy difícil redirigir al paciente
  Alucinaciones	Percepción; lo que ve/oye/huele/siente/siente coincide con la realidad	Percepción ocasional distorsionada de objetos, p. cortinas/papel pintado motivos vistos como animalitos	Percibe personas, objetos, olores, sabores, sonidos o animales que en realidad no están ahí y puede ser redirigido	Percibe constantemente cosas que no existen, no se pueden redirigir, es difícil interactuar con ellas
  Ansiedad/miedo	Se siente a gusto, no ansioso	Algo aprensivo sobre lo que está pasando o lo que sucederá	Claramente ansioso, temeroso, necesita algo de consuelo	Extremadamente ansioso, asustado, necesita mucha tranquilidad

  Fuente: de Jonghe et al.¹⁵⁸.
• –

  La escala Nursing Delirium Screening Scale (Nu-DESC) (tabla 11) es una herramienta de screening de delirium para enfermería que valora 5 ítems: la desorientación, el comportamiento inapropiado, la comunicación inapropiada ilusiones/alucinaciones y retraso psicomotor. Se puntúa cada ítem de 0 a 2, siendo 0 absenta y 2, severo. Una puntuación mayor o igual a 2 indica un screening positivo para delirium^29,41.

  Tabla 11.

  The Nursing Delirium Screening Scale (Nu-DESC)

  Síntoma	00:00 am/8:00 am	8:00 am/4:00 pm	4:00 pm/00:00 am
  1. DesorientaciónManifestación verbal o conductual de no estar orientado en el tiempo o lugar o percibir erróneamente a las personas en el entorno
  2. Comportamiento inadecuadoComportamiento inadecuado para lugar y/o para la persona
  3. Comunicación inapropiadaComunicación inapropiada para el lugar y/o para la persona
  4. Ilusiones/alucinacionesVer u oír cosas que no existen; distorsión de objetos visuales
  5. Retraso psicomotorCapacidad de respuesta retrasada, pocas o ninguna acción/palabra espontánea

  Cada característica se califica de 0 a 2 según la gravedad, donde 0 = ausente, 1 = leve y 2 = grave. Nu-DESC positivo es una puntuación ≥ 2, la puntuación total máxima es 10.

  Fuente: Gaudreau et al.¹⁵⁹.
• –

  El test de las 4A (4AT) es una prueba corta (lleva menos de 2 min) que permite valorar delirium y que puede ser realizada por profesionales sanitarios sin formación especial. Consta de 4 ítems: el ítem uno califica el nivel de alerta del paciente según la observación del operador (puntuación 0 o 4); los ítems 2 y 3 (puntuaciones de 0 a 2 para cada uno) evalúan la cognición y la atención con el uso de la prueba mental abreviada (AMT) y la prueba de meses hacia atrás; y el ítem 4 evalúa el inicio y la posibilidad de fluctuación (puntuación de 0 o 4). Una puntuación de 0, indica delirium poco probable; una puntuación 1-3 indica un posible deterioro cognitivo y una puntuación ≥ 4 sugiere delirium⁴⁰ (tabla 12).

  Tabla 12.

  Test 4AT

  Estado de conscienciaEsto incluye pacientes que pueden presentar somnolencia (p. ej., difíciles de despertar y/o con sueño, obviamente somnolientos durante la evaluación) o agitado/hiperactivo. Observe al paciente. Si está dormido, intente despertarle dirigiéndole la palabra o tocando gentilmente el hombro. Pedirle al paciente que diga su nombre y dirección para proceder a la puntuación	Normal (completamente alerta, pero no agitado, a lo largo de la evaluación): 0 puntosSomnolencia leve durante < 10 después de despertar, luego normal: 0 puntosClaramente anormal: 4 puntos
  AMT4Edad, fecha de nacimiento, lugar (nombre del hospital o edificio), año actual	Sin errores: 0 puntos1 error: 1 punto2 o más errores/no valorable: 2 puntos
  AtenciónPedirle al paciente: «Dígame por favor los meses del año hacia atrás en orden, comenzando por diciembre». Para ayudar a la comprensión inicial, preguntar «¿Cuál es el mes antes de diciembre?» es permitido	Acierta 7 meses o más correctamente: 0 puntosInicia, pero acierta < 7 meses se niega a iniciar: 1 puntoNo valorable (debido a malestar, somnolencia, falta de atención): 2 puntos
  Cambio agudo o curso fluctuanteLa evidencia de un cambio significativo o fluctuación en: el estado de alerta, la cognición, otra función mental (p. ej., paranoia, alucinaciones), que surjan durante las últimas 2 semanas y todavía evidente en las últimas 24 h	No: 0 puntosSí: 4 puntos

  4 o más puntos: posible delirium ± deterioro cognitivo.

  1-3 puntos: posible deterioro cognitivo.

  0 puntos: delirium o deterioro cognitivo severo poco probable pero posible si la información está incompleta.

  Fuente: Saller et al.¹⁶⁰.

La hipótesis neuroinflamatoria del delirium expone que factores proinflamatorios como la procalcitonina, la IL-8, la IL-6 y la S100 beta, desempeñan funciones importantes en el desarrollo del delirio. Estos factores proinfalamatorios podrían provocarían apoptosis neuronal y disfunción sináptica, promoviendo el desarrollo del delirium. Nuevas líneas de investigación intentan encontrar en estas moléculas proinflamatorias, una herramienta diagnóstica. La PRL se calcula dividiendo el recuento de plaquetas entre el recuento de linfocitos al ingreso en la UCI. El PLR es sencillo de calcular, económico y podría usarse para predecir el delirio en los pacientes críticos. Se ha visto que un valor alto de PLR (> 100) al ingreso a la UCI se asoció con una mayor tasa de incidencia de delirium. La PRL, sin embargo, no forma parte de los métodos diagnósticos validados¹⁵.

Se han descrito patrones específicos de EEG asociados con delirium postoperatorio⁴². Los pacientes en coma en la UCI, en cuyos EEG se aprecia la mayor parte del tempo patrones de ráfagas supresión-descarga, son más propensos a desarrollar delirium tras recuperarse del coma⁴³.

Son necesarios más estudios para la validación de estos últimos métodos cómo diagnóstico del delirium en un futuro.

Prevención del delirium

Tanto en la prevención del delirium como en su tratamiento hemos de considerar estrategias no farmacológicas de aplicación generalizada y estrategias farmacológicas.

Medidas generales y estrategias no farmacológicas

Recomendaciones

• 1.

  Anticiparse al delirium. Recomendaos la detección de factores de riesgo basales: Enfermedad cerebral previa diagnosticada o no (demencia, ictus, Parkinson), edad avanzada, paciente institucionalizado (residencia de ancianos), enfermedad crónica (diabetes mellitus, dependencia, HTA, HIV, etc.), déficits de la visión y/o audición^98–107.

  Certeza de la evidencia: Alta

  Tipo de recomendación: Fuerte

• 2.

  Anticiparse al delirium. Recomendamos la detección de factores de riesgo precipitantes: Fármacos, infección, deshidratación, inmovilidad o restricción física, malnutrición, catéteres, alteración electrolítica, deprivación del sueño^{102–108,113}.

  Certeza de la evidencia: Alta

  Tipo de recomendación: Fuerte

• 3.

  Anticiparse al delirium. Recomendamos evaluar la probabilidad de desarrollo de delirium mediante escalas predictoras (DELIPRECAS, PRE-DELIRIC)^{93,94,110–112}.

  Certeza de la evidencia: Alta

  Tipo de recomendación: Fuerte

• 4.

  Sugerimos la realización de traqueostomía precoz. Reduce la necesidad de sedación, mejora la capacidad de comunicación del paciente^5,116–119.

  Certeza de la evidencia: Moderad

  Tipo de recomendación: Recomendación condicional para la intervención

• 5.

  Recomendamos reducir la dosis de opiáceos necesaria con el uso de otros analgésicos no opiáceos, como paracetamol, dipirona, ketorolaco y dexquetoprofeno^{5,104–106,108–111}.

  Certeza de la evidencia: Alta

  Tipo de recomendación: Fuerte

• 6.

  Recomendamos la previsión y el tratamiento precoz del síndrome de abstinencia de sustancias consumidas antes del ingreso en las UECC (alcohol, nicotina, benzodiacepinas, opiáceos) o durante el ingreso (reducción gradual de las dosis tras sedo-analgesias prolongadas)^{5,109,111,129–131}.

  Certeza de la evidencia: Alta

  Tipo de recomendación: Fuerte

• 7.

  Funciones cognitivas. Recomendamos estimular la orientación del paciente y su relación con el medio: horarios flexibles y ampliados de visitas, reloj visible, luz natural (noche y día). Mantener el mayor grado de comunicación con el paciente. Todo el personal en contacto con el paciente debe llevar identificación y presentarse a sí mismo cuando se dirige a él. Explicar al paciente su enfermedad y todos los procedimientos e intervenciones que se llevan a cabo. Actividades terapéuticas programadas: discusión y conversación sobre cuestiones de actualidad o interés, recuerdos estructurados, etc. Permitir si es posible la dentadura postiza; permitir periódicos, lecturas, música, radios y televisores. Orientación: Evitar cambios constantes de habitación o de box^{5,98–102,107,108}.

  Certeza de la evidencia: Alta

  Tipo de recomendación: Fuerte

• 8.

  Privación de sueño. Recomendamos evitar la sedación farmacológica y favorecer el sueño por medios naturales: oscuridad y silencio nocturnos, música relajante; bebidas nocturnas (vaso de leche o infusión no estimulante), ajuste de los horarios de medicación y toma de constantes para respetar las horas de sueño^{5,98–102,107,108}.

  Certeza de la evidencia: Alta

  Tipo de recomendación: Fuerte

• 9.

  Inmovilidad. Recomendaomos la movilización precoz, sesiones de ejercicios pasivos y ejercicios activos, limitar el tiempo de encamamiento^{5,98–102,107,108,110,113}.

  Certeza de la evidencia: Alta

  Tipo de recomendación: Fuerte

• 10.

  Limitaciones visuales y auditivas. Recomendamos favorecer el uso de gafas y audífonos, limpieza ocular y auditiva, adaptación ambiental para el discapacitado visual y auditivo^5,98–102.

  Certeza de la evidencia: Alta

  Tipo de recomendación: Fuerte

• 11.

  Nutrición e Hidratación. Sugerimos insistir en la hidratación y acompañar al paciente en las comidas, monitorizando los parámetros de nutrición e hidratación^5,98–103.

  Certeza de la evidencia: Moderada

  Tipo de recomendación: Fuerte

• 12.

  Evacuación vesical e intestinal. Recomendamos evitar en lo posible sonda urinaria, y vigilar la retención urinaria, el estreñimiento y la impactación fecal. Monitorizar la evacuación^98–103.

  Certeza de la evidencia: Alta

  Tipo de recomendación: Fuerte

• 13.

  Sugerimos evitar que el paciente esté solo. Es necesaria la presencia permanente de alguien para evitar autolesiones o accidentes^{94,108,110,114,115}.

  Certeza de la evidencia: Moderada

  Tipo de recomendación: Recomendación condicional para la intervención

• 14.

  Recomendamos permitir un horario flexible de visitas a los familiares, aunque es conveniente que no haya muchas personas a la vez, ni que las visitas tengan demasiada duración. Debe permanecer continuamente una persona de referencia^{5,94,110,114,115}.

  Certeza de la evidencia: Moderada

  Tipo de recomendación: Fuerte

• 15.

  Restricciones físicas. Recomendamos evitar las contenciones mecánicas ya que provocan miedo y agitación. Sólo se usará en circunstancias excepcionales y hasta que el tratamiento sintomático sea efectivo^{5,99–102,107,108,110,113}.

  Certeza de la evidencia: Alta

  Tipo de recomendación: Fuerte

• 16.

  Ambiente confortable. Sugerimos evitar el ambiente ruidoso, el exceso de movimientos y los cambios: de personal, de habitación, o de ubicación de los objetos^{5,109–111,114}.

  Certeza de la evidencia: Moderada

  Tipo de recomendación: Recomendación condicional para la intervención

Dado que el delirium es un síndrome potencialmente prevenible, la aplicación de protocolos en pacientes de alto riesgo supone una estrategia para la mejora de la calidad asistencial y una reducción en la estancia en las UECC y de la mortalidad. Este es uno de los objetivos del PDZ. En un reciente metaanálisis en los que se evalúan estudios clínicos aleatorizados farmacológicos o no farmacológicos para la prevención del delirium en pacientes hospitalizados, no en la UCI, en la que se incluyeron a 16.087 pacientes, no se encontró una evidencia clara de beneficio con tratamiento farmacológico (inhibidores de la coliesterasa, antipsicóticos o melatonina)⁴⁴. Por otro lado, este y otros estudios recientes que incluyen pacientes y entornos diversos (hospitalización aguda y perioperatorio) han demostrado que las intervenciones sobre los diferentes factores de riesgo son efectivas para reducir la incidencia de delirium^45–47. En particular, un metanálisis de 7 estudios encontró que, en comparación con la atención habitual, hubo una reducción significativa en la incidencia de delirium aplicando este tipo de intervenciones no farmacológicas, con un riesgo relativo (RR) de 0,73, intervalo de confianza (IC) del 95% de 0,63-0,85⁴⁶. Por tanto, el pilar fundamental para la prevención del delirium, no es el tratamiento farmacológico preventivo, sino actuar sobre los factores de riesgo, lo que puede reducir la incidencia de su aparición en enfermos hospitalizados de edad avanzada.

Uno de los primeros programas de intervención para reducir la aparición del delirium se publicó hace 18 años y se comprobó que al intervenir sobre 6 factores de riesgo (cognición, sueño, movilidad, audición, visión e hidratación) se redujo la aparición del mismo en un 40%, pasando de un 15,0% en el grupo sin intervención a un 9,9% en el grupo de intervención (OR: 0,60 [0,39-0,92])⁴⁸. Estos resultados han sido reproducidos en otros estudios. Así, cuando se utilizan programas de intervención en pacientes mayores sin una enfermedad terminal hospitalizados o en residencias de ancianos, se puede reducir la aparición de delirium en un 40%⁴⁹. Estos programas de prevención son coste/efectivos⁵⁰ y requieren de un grupo de profesionales multidisciplinar con un entreno específico y un soporte de las estructuras sanitarias⁵¹. Las medidas generales comienzan por el tratamiento precoz y adecuado de la enfermedad médica subyacente. En la actualidad existen múltiples programas para pacientes ancianos que incluyen protocolos que actúan sobre diferentes áreas, que van desde la orientación y movilidad, hasta acciones sobre los sentidos, el sueño y la alimentación, que pueden ser aplicados por familiares y voluntarios entrenados⁵². Como parte fundamental de estos protocolos, los equipos de personal sanitario han de procurar la adecuada hidratación del paciente, evitar cateterismos innecesarios, promover la luz natural durante el día, evitar la luz artificial nocturna, considerar el uso de gafas y audífonos en aquellos pacientes que previamente los necesitaban en su vida normal, incentivar el acompañamiento familiar, la orientación, el entretenimiento, la comunicación, facilitar el sueño mediante tapones y antifaces, y evitar la deprivación sensorial. Otras medidas incluyen también la movilización temprana, tareas de terapia física y ocupacional, eliminar las restricciones físicas y promover las habitaciones compartidas^53,54.

Un plan estratégico integral para prevenir el delirium también ha de contemplar el paciente que va a ser intervenido y ha de recibir cuidados posteriores en la UECC.⁵⁵ En este tipo de pacientes críticos, estas medidas se han agrupado en el paquete ABCDEF⁵⁶:

• •

  Evaluar, prevenir y controlar el dolor («Assess, Prevent, and Manage Pain»): los pacientes en estado crítico experimentan dolor en reposo y con procedimientos de rutina, que si es tratado inadecuadamente puede provocar delirium^2,56,57.

• •

  Pruebas de despertar espontáneo y de respiración espontánea («Both SAT and SBT» - SAT: pausas de sedación, SBT: períodos de asistencia respiratoria mínima)^56,57.

• •

  Elección de analgesia y sedación («Choice of Analgesia and Sedation»): Hay varias escalas validadas publicadas para la evaluación del nivel de sedación en la UCI, p. ej., la escala de sedación-agitación de Richmond (RASS) o la Escala de sedación-agitación de Riker^52,56,57.

• •

  Delirium: evaluación, prevención y manejo («Delirium: Assess, Prevent, and Manage»): un componente clave del manejo del delirio es la identificación temprana y la modificación de los factores de riesgo^56,57. Dos herramientas muy útiles para identificar el riesgo individual de delirium son la escala PRE-DELIRIC y el modelo DELIPRECAS. La escala PRE-DELIRIC es un modelo desarrollado y validado para predecir el riesgo de aparición de delirium en pacientes críticos. Integra 10 factores de riesgo: edad, Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE II), compromiso neurológico, tipo de paciente (quirúrgico, médico o traumatizado), infección, acidosis metabólica, uso de opioides, sedantes (benzodiazepinas o propofol), insuficiencia renal y admisión urgente. Este modelo permite identificar a pacientes con alto riesgo e iniciar precozmente medidas preventivas dirigidas^58,59. Esta escala la podemos ver en la tabla 13. En cuanto al modelo DELIrium PREvention CArdiac Surgery (DELIPRECAS), consta de 4 factores de riesgo clínico bien definidos: edad superior a 65 años, puntuación del Mini-Mental State Examination (MMSE) de 25-26 puntos (posible deterioro de la función cognitiva) o < 25 (deterioro de la función cognitiva), insomnio que requiere tratamiento médico y baja actividad física (caminar menos de 30 min un día). Este modelo puede predecir en el período preoperatorio el riesgo de desarrollar delirium postoperatorio en pacientes sometidos a cirugía cardíaca⁶⁰. Esta escala la podemos ver en la tabla 14. Además, está disponible una versión automática de la calculadora de riesgo: http://www.biocritic.es/deliprecas.

  Tabla 13.

  Escala PRE-DELERIC

  El riesgo de delirium se calculará con la fórmula riesgo de delirium = 1/(1+ exp− [−6,31])

  +0,04×edad

  +0,06×APACHE II

  0 no coma

  +0,55 coma inducido por fármacos

  +2,70 otros tipos de coma

  +2,82 coma de origen combinado

  0 enfermos quirúrgicos

  +0,31 enfermos médicos

  +1,13 enfermos traumatizados

  +1,38 enfermos traumatismo craneoencefálico

  +1,05 Infección

  +0,29 acidosis metabólica

  0 no uso de morfina

  +0,41para dosis de morfina 0,01-0,71 mg/24 h

  +0,13 para dosis de morfina 0,72-18,6 mg/24 h

  +0,51 para dosis de morfina > 18,6/24 h

  +1,39 por uso de sedantes

  +0,03×urea plasmática (mmol/l)

  +0,40 ingreso urgente

  Fuente: adaptada de Van den Boogaard et al.⁵⁸.
  Tabla 14.

  Escala DELIrium PREvention CArdiac Surgery (DELIPRECAS)

  El riesgo de delirium se calculará con la fórmula de riesgo de delirium = 1/(1+exp-(-4,092
  + 1,648 por deterioro de la función cognitiva
  + 2,294 por posible deterioro de la función cognitiva
  + 1,108 para los mayores de 65 años
  + 1,010 para baja actividad física
  + 1,107 por insomnio que necesite tratamiento médico)

  Calculadora automática en http://www.biocritic.es/deliprecas.

  La intersección del sistema de puntuación de expresa como −4,092; los otros números representan los coeficientes de regresión reducidos (peso) de cada factor de riesgo.

  Fuente: adaptada de De la Varga-Martínez O et al.⁶⁰.
• •

  Movilidad temprana y ejercicio («Early Mobility and Exercise»)⁵⁶. La movilidad temprana consiste en una variedad de actividades, desde el rango de movimiento pasivo hasta la deambulación con asistencia. Es seguro y factible en pacientes en estado crítico y reduce los días de delirium, la duración de la ventilación mecánica, la duración de la estancia en la UCI y la duración total de la estancia hospitalaria⁶¹.

• •

  Compromiso y empoderamiento de la familia («Family Engagement and Empowerment»)⁵⁶. Una revisión sistemática y un metanálisis recientes encontraron que una serie de intervenciones de apoyo familiar protocolizadas reducen la duración de la estancia en la UCI sin afectar la mortalidad⁶². Otro método con resultados prometedores es la implementación de un sistema flexible de visitas de los familiares⁶³.

Estas medidas se recogen de forma resumida en la tabla 15.

Tabla 15.

Medidas generales para la prevención y el tratamiento del delirium en UUEC

Evitar	Promover
Luz artificial nocturna	Luz natural diurna
Ruido	Respeto al sueño
Inmovilidad	Movilización precoz
Sedación no justificada	Sedación ligera
Deshidratación	Uso de gafas y/o audífonos durante el día
Dolor	Uso de tapones y antifaces durante la noche
Restricción de visitas familiares	Acompañamiento familiar
Restricciones físicas	Comunicación
Procedimientos innecesarios (p. ej., cateterismos)	Temperatura ambiental adecuada
	Relojes, calendarios, radio, música y/o TV
	Terapia física y ocupacional
	Habitaciones compartidas

TV: televisión; UECC: unidades especiales de cuidados críticos.

Dentro de estas medidas para la prevención de delirium en UECC, podemos incluir la realización de una traqueotomía precoz en pacientes en ventilación mecánica prolongada⁵⁶. Esta medida se ha asociado con una disminución de la duración de ventilación mecánica, menor necesidad de sedación, mejor comunicación del paciente y estancias reducidas en UECC^64–66. En 2021, Gazda et al. encontraron en un estudio retrospectivo que la traqueotomía temprana se asociaba significativamente con menores probabilidades de delirio en todos los subgrupos de pacientes médicos y no quirúrgicos⁶⁷.

Importancia de la neuromonitorización durante la anestesia y en las UCI

Recomendación

• 1.

  Recomendamos la monitorización de la profundidad anestésica^68–76.

  Certeza de la evidencia: Alta

  Tipo de recomendación: Fuerte

Existe la creencia generalizada de que los efectos de la anestesia general son temporales, sin embargo, estudios recientes sugieren que puede afectar a largo plazo sobre la memoria y la percepción. Numerosos investigadores han encontrado evidencia de un mayor riesgo de trastornos cognitivos y deterioro de la memoria en pacientes de edad avanzada después de la anestesia⁶⁸.

La principal hipótesis que se trata de defender es que un estado de anestesia excesivamente profunda (junto con los factores de riesgo quirúrgicos y del paciente) puede aumentar el riesgo de delirium posoperatorio. Por ello, se está investigando en los últimos años en la asociación entre la monitorización de la profundidad de la anestesia (usando EEG procesado) y el delirum postoperatorio. Los principales estudios sobre la incidencia de delirium y su asociación con la profundidad anestésica hasta el momento han sido por publicados por Radtke et al.⁶⁹ en Alemania, Chan et al.⁷⁰ en Hong Kong, que realizó el estudio Cognitive Dysfunction after Anesthesia (CODA), Wildes et al.⁷¹ en los EE. UU., quien dirigió el importante estudio Electroencephalography Guidance of Anesthesia to Alleviate Geriatric Syndromes (ENGAGES) ENGAGES Electroencefalografía guía de anestesia, y Evered et al.⁷² en 2021. Tres importantes metaanálisis (Miao et al.⁷³, Jannsen et al.⁷⁴ y Shan et al.⁷⁵) también aportan resultados interesantes. Mientras Evered, Chan y Radtke demostraron una reducción estadísticamente significativa en la incidencia de delirium entre los pacientes con profundidad anestésica guiada por BIS, los metanálisis de Miao y Jannsen no encontraron ninguna asociación estadísticamente significativa. Por otro lado, el estudio de Wildes et al., realizado en 1.213 pacientes, mostró un 3% mayor incidencia de delirio en el grupo de neuromonitorización.

Un estudio observacional prospectivo, doble ciego de centro único realizado en el Hospital Universitario Miguel Servet publicado en 2022 encontró que los pacientes mayores de 65 años que se sometían a un procedimiento quirúrgico bajo anestesia general sin neuromonitorización cerebral presentaban una mayor incidencia de delirium postoperatorio y una estancia hospitalaria más prolongada. Por otro lado, los pacientes en los que se llevaba a cabo neuromonitorización de profundidad anestésica, permanecían menos tiempo en planos anestésicos profundos (BIS < 40) y presentan menor estancia hospitalaria y menor mortalidad⁷⁶.

Por tanto, el uso de neuromonitorización para evitar episodios de anestesia profunda bajo anestesia general puede reducir la incidencia de delirium postoperatorio, pero se necesitan más estudios para aclarar aún más este beneficio.

Prevención farmacológica del delirium

Recomendación

• 1.

  Recomendamos evitar la premedicación de rutina con benzodiazepinas, excepto en pacientes con ansiedad severa^{44,46,79–81}.

  Certeza de la evidencia: Alta

  Tipo de recomendación: Fuerte

• 2.

  Sedación. Recomendamos el uso de un protocolo de sedación y de una escala validada de sedación-agitación. Hacer explícito el nivel de sedación deseado para cada momento y actividad del día. Interrupción diaria de la sedación para eliminar sedación excesiva. Sedación «dinámica» (grado de sedación variable, adaptado a las circunstancias de cada momento). Uso preferente de dosis intermitentes sobre infusiones continuas. Evitar bloqueantes neuromusculares, que obligan a sedaciones excesivas y pueden causar experiencias traumatizantes^{2,55–57,77,78}.

  Certeza de la evidencia: Alta

  Tipo de recomendación: Fuerte

• 3.

  Uso de dexmedetomidina. Sugerimos el uso de dexmedetomidina para sedación en los pacientes en Ulas ECC bajo ventilación mecánica^{77,80–85,139}.

  Certeza de la evidencia: Moderada

  Tipo de recomendación: Recomendación condicional para la intervención

• 4.

  Melatonina/agonistas de los receptores de melatonina. Administrar como profilaxis en el periodo preoperatorio melatonina o agonistas de los receptores de melatonina^94–99.

  Certeza de la evidencia: Baja

  Tipo de recomendación: Recomendación condicional para la intervención

Varias clases de fármacos pueden aumentar la probabilidad de que ocurra el delirium y esto debe considerarse especialmente cuando se prescriban aquellos con mayor riesgo.

La primera medida preventiva a adoptar para prevenir el delirium es evitar el uso de sedación no justificada, fundamentalmente la sedación profunda. Se debe realizar una monitorización de la sedación en las UECC y aplicar, en la medida de lo posible, programas de «sedación dinámica» y «sedación secuencial»^77,78. También ha de evitarse el uso de benzodiacepinas en ausencia de un síndrome de deprivación alcohólica o de un síndrome de deprivación de benzodiacepinas⁷⁹.

La dexmedetomidina, un agonista alfa-2 adrenérgico, está indicada para la sedación ligera y cooperativa. Comparado con benzodiacepinas, tanto con lorazepam⁸⁰ como con midazolam⁸¹, la dexmedetomidina disminuye el riesgo de delirium en pacientes ventilados y permite reducir los días en ventilación mecánica, aunque aumenta el riesgo de bradicardia. Por otro lado, comparado con placebo, solo la dexmedetomidina probablemente reduce la incidencia de delirium⁸². Los resultados de un ensayo clínico aleatorizado sobre 30 pacientes críticos en ventilación mecánica (20 fueron tratados con dexmedetomidina y 10 con placebo) defienden que el tiempo total de sueño y la eficiencia del sueño fueron superiores en el grupo que recibió dexmedetomidina⁸³. Un ensayo controlado aleatorizado publicado en 2021 que compara dexmedetomidina versus propofol en pacientes ventilados mecánicamente con sepsis no ha encontrado diferencias significativas en la aparición de delirium⁸⁴. Otro ensayo controlado aleatorizado (en curso actualmente) comparará la incidencia de delirium en pacientes ancianos con cirugía cardiaca con o sin una dosis única postoperatoria de dexmedetomidina para inducir el sueño⁸⁵.

El haloperidol, un neuroléptico antipsicótico de primera generación, ha sido estudiado por su posible capacidad para prevenir el delirium. Un estudio mostró una reducción de la incidencia del delirium en pacientes mayores de 65 años sometidos a cirugía no cardíaca con índices de gravedad bajos⁸⁶. A pesar de este estudio, se considera que no existe una evidencia suficiente para recomendar el haloperidol como prevención farmacológica del delirium. Los antipsicóticos atípicos también han sido valorados en este aspecto, aunque tampoco han mostrado evidencia para prevenir el delirium⁸⁷.

Recientemente, se ha postulado un efecto protector de las estatinas en el delirium de los pacientes en la UECC. Se propone que estos fármacos, inhibidores de la 3-hidroxi-3-metilglutaril-coenzima A reductasa, actúan reduciendo la inflamación sobre el sistema nervioso central y, por tanto, la ruptura de la BHE, y sistémica, consiguiendo así un efecto protector del delirium ya que ambos mecanismos están implicados en su patogenia^88–90. Sin embargo, un estudio auxiliar de un ensayo controlado aleatorizado prospectivo que comparó rosuvastatina y placebo en el síndrome de dificultad respiratoria aguda no encontró ningún efecto sobre la incidencia de delirium o sobre el deterioro cognitivo a largo plazo en general⁹¹.

Otro fármaco contemplado en las últimas décadas para la prevención del delirium es la ketamina, un antagonista del receptor de N-metil-D-aspartato (NMDA) intravenoso con propiedades anestésicas, analgésicas, antidepresivas y antiinflamatorias. La administración intraoperatoria de ketamina reduce significativamente las concentraciones posoperatorias de interleucina-6⁹². Sin embargo, un ensayo controlado aleatorizado que comparó una sola dosis subanestésica intraoperatoria de ketamina con placebo no encontró una diferencia en la incidencia de delirium posoperatorio. Los grupos de ketamina, por otro lado, sufrieron una mayor tasa de alucinaciones y pesadillas⁹³.

Existe un interés creciente en el uso de la melatonina para la prevención de delirium en pacientes hospitalizados. La melatonina es una hormona natural producida por la hipófisis y es encargada de regular el ciclo sueño-vigilia. Se ha estudiado su uso para el insomnio, el jet lag, alteraciones del ritmo circadiano en invidentes, cambios de turno de trabajo y, más recientemente, para la prevención del delirium^94,95. Estudios recientes sugieren que las concentraciones preoperatorias en líquido cefalorraquídeo se podrían correlacionar con el riesgo de desarrollar delirium tras la cirugía de fractura de cadera⁹⁶. También se ha examinado el uso de ramelteon, un agonista selectivo tipo 1 y tipo 2 del receptor de melatonina, en la incidencia de delirium tanto en pacientes hospitalizados como en las UECC. Aunque las dosis óptimas aún están por definirse, cada vez existe más evidencia sobre el efecto beneficioso tanto de la melatonina como de los agonistas de los receptores de melatonina y los autores recomiendan su uso preoperatorio como profilaxis de delirium⁹⁷, aunque indican la necesidad de más estudios para poder recomendar su uso de forma generalizada⁹⁸. Por otro lado, un metaanálisis de cincuenta y 8 ensayos clínicos aleatorizados publicado en 2019 defiende la utilidad de la combinación de ramelteon con haloperidol y lorazepam tanto en la prevención como en el tratamiento del delirium⁹⁹.

Otra molécula que interviene en la regulación del ciclo sueño-vigilia es la orexina. La unión de este neuropéptido a sus receptores promueve el despertar. Varios estudios han demostrado que los antagonistas duales de los receptores de orexina (DORAs) suvorexant y lemborexant son útiles para los trastornos del sueño^100,101. Recientemente se han publicado novedosos y prometedores resultados sobre estos fármacos que defienden en eficacia en la prevención del delirium que tendrán que ser comprobados en ensayos clínicos aleatorizados en el futuro^102,103.

Como conclusión, ningún agente farmacológico ha demostrado ser eficaz en la prevención del delirium hasta el momento y dada la naturaleza heterogénea del trastorno, el tratamiento óptimo probablemente dependerá de los factores de riesgo, las comorbilidades neurológicas y sistémicas y el perfil metabólico y fisiológico de cada paciente.

Tratamiento del delirium

En el manejo de los pacientes con delirium se han de tener en cuenta las causas agudas y potencialmente mortales del mismo, incluidas hipoxemia, hipotensión, hipoglucemia, trastornos electrolíticos e intoxicación o abstinencia de drogas, así como dolor, medicamentos, etc. También se han de optimizar las circunstancias concurrentes, como el entorno (reducir el ruido) o la higiene del sueño. Así, en el caso de pacientes en unidades de paliativos, se pueden revertir hasta el 50% de los episodios de delirium, especialmente aquellos que han sido precipitados por medicamentos, infecciones o alteraciones electrolíticas^104,105. Los fármacos son una de las causas más comunes que provocan la aparición de delirium¹⁰⁶.

Clásicamente, en el abordaje terapéutico del delirium se han incluido programas de entrenamiento cognitivo, medidas de reorientación, administración de neurolépticos y tratamiento adecuado del dolor^107,108. La investigación de los desencadenantes médicos subyacentes y la optimización de las intervenciones no farmacológicas han de ser la primera línea en el tratamiento del delirium^109–111. Si el paciente está muy angustiado por sus síntomas, representa un riesgo de seguridad para sí mismo o para los demás, o puede impedir medidas esenciales para su atención médica, se acepta que los síntomas del delirium se traten con fármacos¹¹².

Tratamiento no farmacológico

Recomendación

• 1.

  Recomendamos una comunicación y orientación efectivas (explicar dónde está la persona, quién es y cuál es su función, tener a la vista relojes y calendarios, y reducir la privación sensorial facilitando a los pacientes usar gafas y audífonos). Promoción del sueño, mantenimiento del ciclo sueño-vigilia ajustando la iluminación y los ruidos^{162,163,166,184,191}.

  Certeza de la evidencia: Moderada

  Tipo de recomendación: Fuerte

• 2.

  Recomendamos el acompañamiento familiar^{163,165–168}.

  Certeza de la evidencia: Moderada

  Tipo de recomendación: Fuerte

• 3.

  Recomendamos evitar o disminuir, en la medida de lo posible, el uso de sondas vesicales, catéteres vasculares y restricciones físicas, así como prevenir la desnutrición, el estreñimiento y promover la movilización temprana^{163,167,170,184,191}.

  Certeza de la evidencia: Moderada

  Tipo de recomendación: Fuerte

Actualmente, se considera que la base primordial del tratamiento del delirium. Consiste en asegurar y enfatizar las medidas generales y no farmacológicas detalladas para la prevención del delirium: promoción del sueño, acompañamiento familiar, orientación, consuelo o confortamiento verbales, etc. Esto, en ocasiones, es complicado en pacientes en UECC, especialmente si están sedados¹¹³.

El delirium hiperactivo, el cual se manifiesta con agitación psicomotriz, frecuentemente es manejado mediante restricción física y ligaduras. Este hecho es controvertido, tiene connotaciones médico-legales y debe ser evitado en la medida de lo posible. Las restricciones físicas, que el personal suele usar para reducir el riesgo de autolesión del paciente, en realidad se asocian con un aumento de las lesiones, por ello debe minimizarse su uso. En las UECC pueden requerirse restricciones para evitar la extracción de tubos endotraqueales, dispositivos intraarteriales y catéteres venosos centrales. Si estas se aplican, deben controlarse cuidadosamente para reducir el riesgo de lesiones y suspenderse tan pronto como ya no estén indicadas¹¹¹.

Se ha de llevar un control de la evacuación intestinal y vesical, evitando sondas urinarias en la medida de lo posible, prevenir la desnutrición y el estreñimiento, y promover la movilización temprana del paciente¹¹¹.

Entre las estrategias no farmacológicas también se incluye garantizar una comunicación y reorientación efectivas (p. ej., explicar dónde está la persona, quién es y cuál es su función, tener a la vista relojes y calendarios, y reducir la privación sensorial facilitando a los pacientes usar gafas y audífonos)¹¹⁴, así como cuidar la luz de la habitación, iluminada durante el día, y oscura y tranquila durante la noche.

Se ha tranquilizar a los pacientes con delirium, involucrar a familiares, amigos y cuidadores para que ayuden en este proceso, y proporcionar un entorno de cuidado adecuado^115–117. En este sentido, se ha demostrado que la intervención de los familiares puede reducir la duración de la estancia hospitalaria, siendo relativamente sencilla de establecer, a la vez que disminuye la ansiedad familiar^111,118. Incluso, algún trabajo brinda apoyo preliminar para el uso de mensajes de video familiares para disminuir la agitación en pacientes seleccionados, aunque se necesitan más estudios para determinar su eficacia como parte de una intervención multicomponente^119,120.

Podría ser factible establecer programas de ejercicio físico individualizado en pacientes geriátricos hospitalizados en los períodos en que estos sean capaces de cooperar, sobretodo en el delirium hipoactivo, con beneficios funcionales y cognitivos¹²¹.

Tratamiento farmacológico

Delirium hiperactivo

Recomendación

• 1.

  Recomendamos tratamiento con haloperidol o neurolépticos atípicos en dosis bajas. No obstante, se valorarán en cada caso, las comorbilidades y se considerará el equilibrio entre una reducción inmediata de los síntomas frente a los riesgos de sedación y complicaciones inducidas por los antipsicóticos^{165,177–187}.

  Certeza de la evidencia: Moderada

  Tipo de recomendación: Fuerte

• 2.

  Recomendamos evitar benzodiacepinas en los pacientes de edad avanzada, así como en aquéllos con enfermedad respiratoria^{132,165,172,190}.

  Certeza de la evidencia: Moderada

  Tipo de recomendación: Fuerte

• 3.

  En los pacientes con deprivación alcohólica recomendamos de elección benzodiacepinas o clometiazol^{63,159,165,184,190}.

  Certeza de la evidencia: Moderada

  Tipo de recomendación: Fuerte

• 4.

  En los pacientes con insomnio y/o pobre respuesta a otros tratamientos sugerimos valorar melatonina^191,192.

  Certeza de la evidencia: Baja

  Tipo de recomendación: Recomendación condicional para la intervención

La mayoría de las revisiones se centran en el delirium hiperactivo, que suele requerir mayor atención por ser potencialmente más peligroso para la seguridad del paciente y de su entorno. Es imprescindible conocer las enfermedades previas y la medicación habitual del paciente, planificándose el tratamiento farmacológico y reduciéndose de este modo sus efectos secundarios.

Dependiendo del cuadro clínico, existen distintos fármacos para el manejo orientado a los síntomas:

Sedantes hipnóticos

El uso de sedantes está generalizado en el manejo de la ansiedad y la agitación del paciente crítico. Aunque este uso está plenamente justificado, hay que tener varias consideraciones:

• •

  Su uso excesivo, o no justificado, conlleva un estado de sobresedación que conduce a un aumento de la morbilidad (delirium, tiempo de ventilación mecánica, debilidad adquirida, traqueostomías evitables, etc.), de los costes y de la mortalidad.

• •

  El tipo de sedante utilizado puede aumentar la incidencia de delirium y de deprivación. Existe evidencia científica de que las benzodiazepinas se asocian a delirium y a disfunción cognitiva^80,122.

• •

  El delirium hiperactivo se manifiesta con agitación psicomotriz. Si la agitación es manejada únicamente con sedantes, se enmascara el diagnóstico y se complica a corto, medio y largo plazo su manejo.

Tras las recomendaciones de evitar benzodiacepinas en el manejo del delirium hiperactivo, el propofol y los neurolépticos eran prácticamente las únicas alternativas para el control de la agitación en estos pacientes. Algunas UCI disponían de clonidina como coadyuvante, pero su uso no estaba ni mucho menos generalizado ni consensuado.

Actualmente se está cambiando el enfoque de afrontar la agitación y los síntomas hiperactivos del delirium del paciente crítico mediante la dexmedetomidina, un agonista alfa-2 adrenérgico que actúa como sedante a través del locus coeruleus del tronco del encéfalo.

En el paciente intubado y en ventilación mecánica, con delirium hiperactivo, dexmedetomidina se mostró superior a haloperidol, disminuyendo en 5 días la estancia en la UCI¹²³. El mismo autor demostró en este tipo de pacientes, que en perfusión conllevaba una extubación más temprana, menos tiempo en ventilación mecánica, menos necesidad de otros sedantes, opiáceos y antipsicóticos, y una resolución más temprana del delirium, en comparación con placebo¹²³. Algunos estudios le atribuyen mayor incidencia de bradicardia y disminución de la mortalidad¹²⁴.

En algunos trabajos, dexmedetomidina también mostró utilidad como fármaco de rescate para el tratamiento de la agitación por delirium en los pacientes no intubados tratados sin éxito con haloperidol, y parece tener mejor perfil de eficacia, seguridad y coste-beneficio que este¹²⁵. Así mismo, algunas investigaciones han demostrado que resulta efectivo en el tratamiento del delirium asociado con el dolor por cáncer, postquirúrgico, o en la abstinencia de alcohol¹¹⁵.

Neurolépticos

Es comúnmente aceptado que, en caso de ser necesario, se deben utilizar antipsicóticos a la dosis más baja, durante el tiempo mínimo necesario y, usando preferentemente aquéllos con menor efecto anticolinérgico, como el haloperidol. Este fármaco sigue siendo el antipsicótico recomendado como primera línea y, por tanto, más usado en estas circunstancias¹²⁶.

Aunque su uso en está generalizado para el manejo del delirium hiperactivo, la realidad es que la evidencia sobre la que sustenta es débil. Diversos estudios concluyen que el tratamiento del delirium con agentes antipsicóticos no reduce la duración ni la gravedad del mismo, el tiempo de estancia en las UCI u hospitalización, ni la mortalidad^{116,127–137}. Por lo tanto, la decisión de utilizar neurolépticos debe considerar el equilibrio entre una reducción inmediata de los síntomas frente a los riesgos de sedación y complicaciones inducidas por los antipsicóticos¹¹¹.

Se recomiendan dosis bajas de haloperidol o neurolépticos atípicos en caso de síntomas psicóticos productivos, independientemente de si el delirium es hiperactivo o hipoactivo¹¹¹. La administración de altas dosis de haloperidol se asocia con una mayor probabilidad de delirium en días posteriores¹¹⁰. Además, su administración intravenosa debe titularse bajo control cardíaco, ya que su uso puede causar prolongación del intervalo QT, así como taquicardia torsade de pointes.

Los neurolépticos atípicos (risperidona, olanzapina y quetiapina) representan alternativas al haloperidol. Su eficacia es comparable a la de este, requieren un tiempo más breve para hacer efecto y producen menos síntomas extrapiramidales^113,115,138. Con estos fármacos se ha de mantener una estrecha vigilancia del hemograma y los valores hepáticos.

Concretamente, la quetiapina ha mostrado una resolución más temprana del delírium comparado con placebo en los pacientes tratados con haloperidol^88,107, y, aunque su uso cada vez es más común, todavía no lo ha desplazado como tratamiento de primera línea, entre otras cosas, por no disponer de una presentación parenteral.

Tratamiento analgésico

El dolor está presente en un elevado porcentaje de pacientes críticos, no solo por las patologías que justifican su ingreso en las UECC, sino por los procedimientos a los que está sometido, como la intubación orotraqueal, las intervenciones quirúrgicas y la ventilación mecánica. Por otra parte, el dolor es un factor predisponente al delirium. Por tanto, la prevención y el tratamiento del delirium requieren inexcusablemente un adecuado manejo del dolor. Éste incluye:

• •

  Una correcta valoración del dolor mediante escalas verbales o analógicas en el paciente colaborador, y conductuales en el paciente no colaborador.

• •

  La aplicación de medidas no farmacológicas como movilización precoz, tratamiento postural, masajes, técnicas de relajación, mindfulness (meditación), etc.

El uso de fármacos analgésicos con potencia proporcional al estímulo nociceptivo, haciendo hincapié en la existencia y el cumplimiento de protocolos de dolor postoperatorio y sedación, basados en la analgesia multimodal, sistémica y regional, con el fin de minimizar el uso de opiáceos.

Benzodiacepinas

Las benzodiacepinas de acción prolongada (p. ej., lorazepam) no están indicadas para la agitación y albergan un potencial delirogénico significativo. Además, pueden causar confusión y somnolencia, en particular en ancianos¹¹⁵.

Deben reservarse para indicaciones específicas¹⁴⁰, como el delirium asociado al alcohol o la abstinencia de benzodiacepinas u otras substancias, en las que también podría estar indicada su administración preventiva^{107,111,115,134}.

Otros fármacos

Existen múltiples publicaciones que han documentado la eficacia de la melatonina en el tratamiento del delirium postoperatorio que no responde al tratamiento convencional con antipsicóticos o benzodiacepinas, o en los pacientes con insomnio^141,142.

También se han encontrado estudios sobre el uso de la tiamina como adyuvante en la prevención y tratamiento del delirium en los pacientes críticos. Dado su bajo costo, disponibilidad y mínimo riesgo de efectos secundarios, la suplementación con tiamina podría resultar una estrategia relevante, pero se requieren más estudios al respecto¹⁴³.

En ocasiones se han utilizado inhibidores de la colinesterasa, como rivastigmina, donepezilo y galantamina, pero la evidencia con respecto a su eficacia es inconsistente¹⁶⁴.

Si existe epilepsia intercurrente podrían ser de elección los fármacos antiepilépticos¹⁴⁴.

Algunos estudios respaldan la efectividad de dosis bajas de trazodona para contrastar la agresividad y los trastornos del comportamiento en los pacientes con depresión, insomnio y demencia que sufren de agitación¹⁴⁴.

La tabla 16 recoge las dosis, precauciones y observaciones en relación a los fármacos indicados.

Tabla 16.

Tratamiento farmacológico del delirium

Fármaco	Dosis	Observaciones	Precauciones
Haloperidol	0,5-5 mg/8-12 h	Vía oral, im, iv.Antipsicótico tradicionalmente usado como primera línea.	Precaución en insuficiencia cardiaca, arritmias, insuficiencia renal o hepática, alteraciones electrolíticas, parkinsonismo. Puede provocar prolongación de intervalo QT y SNM.
Dexmedetomidina	0,2-0,7 μg/kg/h	Vía iv.Delirium resistente a haloperidol, relacionado con dolor oncológico o deprivación alcohólica.	Bradicardia e hipotensión.
Risperidona	0,25-1 mg/12 h	Vía oral, im.Antipsicótico atípico. No disponible presentación iv.	Precaución si insuficiencia hepática y renal (ajuste de dosis), demencia, insuficiencia cardiaca. Puede provocar SNM y discinesia tardía (con menor frecuencia que haloperidol).
Quetiapina	50-400 mg/24 h	Vía oral.Antipsicótico atípico. No disponible presentación iv.	Precaución si insuficiencia hepática, demencia, neutropenia, alteraciones electrolíticas y epilepsia. Puede provocar prolongación de QT, SNM y discinesia tardía (con menor frecuencia que haloperidol).
Levomepromacina	25-200 mg/24h	Vía oral, im.	Precaución en EPOC, insuficiencia respiratoria y cardiaca, parkinsonismo. Puede provocar prolongación de intervalo QT y SNM.
Lorazepam	0,5-4 mg/24 h	Vía oral.De elección en los casos de deprivación de sedantes-hipnáticos y alcohol. Evitar en otro tipo de delirium.	Precaución en EPOC, insuficiencia respiratoria y en los pacientes de edad avanzada (podría producir reacciones paradójicas). Administrar preferentemente por la noche.
Clometiazol	192-384 mg/8 h	Vía oral.Uso en delirium por deprivación de alcohol.	Precaución si EPOC, insuficiencia respiratoria y/o insuficiencia cardiaca.
Tiamina	100-300 mg/24 h	Preferentemente por vía oral.Uso como coadyuvante en delirium por deprivación de alcohol.	Reacciones de hipersensibilidad con administración iv.
Trazodona	50-300 mg/24 h	Vía oral.Delirium hiperacivo en los pacientes con depresión, insomnio y demencia.	Posible efecto arritmogénico.
Memantina	5-20 mg/24 h	Vía oral.Delirium hipoactivo asociado o no a lesiones intracraneales o ictus.	Precaución en insuficiencia cardiaca, hepática y epilepsia.
Melatonina	2-6 mg/24 h	Vía oral.Por la noche en los pacientes con poca respuesta a otros tratamientos y/o insomnio.	Precaución en insuficiencia hepática, cardiaca y/o en tratamiento antihipertensivo.
Gabapentina	100-300 mg/8 h	Vía oral.Delirium asociado a dolor y/o epilepsia concomitante.	Precaución en insuficiencia respiratoria y renal. Puede provocar pancreatitis, y reacciones cutáneas y de hipersensibilidad.

En general, para cualquier fármaco, se recomienda iniciar con la dosis mínima e ir ajustando paulatinamente según efectos y tolerancia, sobretodo en los pacientes de edad avanzada.

EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; im: intramuscular; iv: intravenosa; SNM: síndrome neuroléptico maligno.

Delirium hipoactivo

Existe escasez de estudios controlados sobre el tratamiento de la variante hipoactiva. De manera similar, dado el mecanismo del desarrollo del delirium, puede haber una justificación para el uso de dosis muy bajas de antipsicóticos no sedantes. Se han usado agentes bloqueadores de los receptores NMDA, como amantadina y memantina, especialmente cuando se asocia con lesiones intracraneales, traumatismos craneoencefálicos e ictus¹⁴¹.

Implementación de las recomendaciones

Recomendación

• 1.

  Recomendamos la realización de programas educativos interprofesionales para mejorar los conocimientos sobre el delirio y favorecer una estrategia multicomponente en la prevención y el manejo del delirio en los pacientes adultos hospitalizados^145–150.

  Certeza de la evidencia: Moderada

  Tipo de recomendación: Fuerte

Para la inclusión en la práctica clínica habitual de las recomendaciones del PDZ, cada unidad debe desarrollar su propia hoja de ruta adecuando estas a su realidad concreta, y estableciendo un calendario de cambio que permita implementar las medidas de actuación sugeridas.

En los pacientes hospitalizados el personal de enfermería puede ser crucial en la implementación de medidas no farmacológicas dirigidas a favorecer el descanso nocturno, la movilización precoz, el adecuado tratamiento del dolor o la implicación de los familiares¹⁴⁵.

Dada la evidencia sobre la efectividad de actuaciones conjuntas interprofesionales en el manejo del delirium, es importante aclarar la definición de colaboración y educación interprofesional para determinar el impacto de las intervenciones en los resultados del delirio, que mejoren la colaboración y la calidad de la atención.

De esta forma, se ha objetivado que, cuando se brinda educación específica sobre el reconocimiento y el tratamiento del delirium, se ha mostrado un aumento en la prevención temprana, detección y manejo adecuado entre las enfermeras, tanto en entornos de cuidados críticos, en unidades de hospitalización médicas o quirúrgicas o dirigidos a adultos mayores hospitalizados¹⁴⁶, sin embargo algunos estudios muestran brechas importantes sobre el manejo del delirium en cuanto al desempeño del equipo y el papel de los profesionales en la atención, lo que invita a desarrollar programas interprofesionales educativos¹⁴⁷.

Los programas educativos interprofesionales se han mostrado efectivos para mejorar los conocimientos sobre el delirium de los profesionales implicados¹⁴⁸, mejorar la detección precoz del delirium, mejorar la adherencia a los registros, favorece el rendimiento del equipo y la intercomunicación, y finalmente impactan en los resultados de los pacientes, facilitando el manejo del delirium y disminuyendo su prevalencia^149,150.

Resumen de recomendaciones

Número	Recomendación	Certeza de la evidencia	Tipo de recomendación
Diagnóstico
1.	Recomendamos el uso de una herramienta para la detección o diagnóstico de delirium en todos los pacientes, diariamente o ante cambios en el estado cognitivo. Recomendamos utilizar escalas validadas en las UECC: CAM-ICU como gold standard (y sus variantes: el 3D-CAM y el CAM-ICU-7) y el ICDSC en adultos^2,27,34,35,37.	Alta	Fuerte
2.	Recomendamos la evaluación de la gravedad de los síntomas del delirium mediante las escalas DRS-R-98 o CTD^33,38.	Moderado	Fuerte
3.	Recomendamos la identificación precoz y diagnóstico de los pacientes con demencia previa mediante las escalas CDR o AD8^39.	Moderado	Fuerte
4.	Recomendamos la detección de pacientes con delirium por parte del personal de enfermería mediante el empleo de las escalas Delirium-O-meter, Nu-DESC o 4AT con el posterior diagnóstico médico^29,40,41.	Moderado	Fuerte
5.	Para adultos con sospecha de delirium, sugerimos el análisis de la relación plaquetas-linfocitos (PRL) y de la onda de EEG para su detección y posterior diagnóstico con escalas validadas^15,43.	Baja	Recomendación condicional para la intervención
Prevención
6.	Anticiparse al delirium (1). Recomendaos la detección de factores de riesgo basales: Enfermedad cerebral previa diagnosticada o no (demencia, ictus, Parkinson), edad avanzada, paciente institucionalizado (residencia de ancianos), enfermedad crónica (diabetes mellitus, dependencia, HTA, HIV, etc.), déficits de la visión y/o audición^98–107.	Alta	Fuerte
7.	Anticiparse al delirium (2). Recomendamos la detección de factores de riesgo precipitantes: Fármacos, infección, deshidratación, inmovilidad o restricción física, malnutrición, catéteres, alteración electrolítica, deprivación del sueño^102–108,113.	Alta	Fuerte
8.	Anticiparse al delirium (3). Recomendamos evaluar la probabilidad de desarrollo de delirium mediante escalas predictoras (DELIPRECAS, PRE-DELIRIC)^93,94,110–112.	Alta	Fuerte
9.	Sugerimos la realización de traqueostomía precoz. Reduce la necesidad de sedación, mejora la capacidad de comunicación del paciente^5,116–119.	Moderada	Recomendación condicional para la intervención.
10.	Recomendamos reducir la dosis de opiáceos necesaria con el uso de otros analgésicos no opiáceos, como paracetamol, dipirona, ketorolaco y dexquetoprofeno^5,104–106,108–111.	Alta	Fuerte
11.	Recomendamos la previsión y tratamiento precoz del síndrome de abstinencia de sustancias consumidas antes del ingreso en las UECC (alcohol, nicotina, benzodiacepinas, opiáceos) o durante el ingreso (reducción gradual de las dosis tras sedo-analgesias prolongadas)^5,109,111,129–131.	Alta	Fuerte
12.	Funciones cognitivas. Recomendamos estimular la orientación del paciente y su relación con el medio: horarios flexibles y ampliados de visitas, reloj visible, luz natural (noche y día). Mantener el mayor grado de comunicación con el paciente. Todo el personal en contacto con el paciente debe llevar identificación y presentarse a sí mismo cuando se dirige a él. Explicar al paciente su enfermedad y todos los procedimientos e intervenciones que se llevan a cabo. Actividades terapéuticas programadas: discusión y conversación sobre cuestiones de actualidad o interés, recuerdos estructurados, etc. Permitir si es posible la dentadura postiza; permitir periódicos, lecturas, música, radios y televisores. Orientación: Evitar cambios constantes de habitación o de box^5,98–102,107,108.	Alta	Fuerte
13.	Privación de sueño. Recomendamos evitar la sedación farmacológica y favorecer el sueño por medios naturales: oscuridad y silencio nocturnos, música relajante; bebidas nocturnas (vaso de leche o infusión no estimulante), ajuste de los horarios de medicación y toma de constantes para respetar las horas de sueño^5,98–102,107,108.	Alta	Fuerte
14.	Inmovilidad. Recomendaomos la movilización precoz, sesiones de ejercicios pasivos y ejercicios activos, limitar el tiempo de encamamiento^5,98–102,107,108,110,113.	Alta	Fuerte
15.	Limitaciones visuales y auditivas. Recomendamos favorecer el uso de gafas y audífonos, limpieza ocular y auditiva, adaptación ambiental para el discapacitado visual y auditivo^5,98–102.	Alta	Fuerte
16.	Nutrición e Hidratación. Sugerimos insistir en la hidratación y acompañar al paciente en las comidas, monitorizando los parámetros de nutrición e hidratación^5,98–103.	Moderada	Fuerte
17.	Evacuación vesical e intestinal. Recomendamos evitar en lo posible sonda urinaria, y vigilar la retención urinaria, el estreñimiento y la impactación fecal. Monitorizar la evacuación^98–103.	Alta	Fuerte
18.	Sugerimos evitar que el paciente esté solo. Es necesaria la presencia permanente de alguien para evitar autolesiones o accidentes^94,108,110,114,115.	Moderado	Recomendación condicional para la intervención.
19.	Recomendamos permitir un horario flexible de visitas a los familiares, aunque es conveniente que no haya muchas personas a la vez, ni que las visitas tengan demasiada duración. Debe permanecer continuamente una persona de referencia^5,94,110,114,115.	Moderada	Fuerte
20.	Restricciones físicas. Recomendamos evitar las contenciones mecánicas ya que provocan miedo y agitación. Sólo se usará en circunstancias excepcionales y hasta que el tratamiento sintomático sea efectivo^5,99–102,107,108,110,113.	Alta	Fuerte
21.	Ambiente confortable. Sugerimos evitar el ambiente ruidoso, el exceso de movimientos y los cambios: de personal, de habitación, o de ubicación de los objetos^5,109–111,114.	Moderada	Recomendación condicional para la intervención
22.	Recomendamos la monitorización de la profundidad anestésica^68–76.	Alta	Fuerte
23.	Recomendamos evitar la premedicación de rutina con benzodiazepinas, excepto en los pacientes con ansiedad severa^44,46,79–81.	Alta	Fuerte
24.	Sedación. Recomendamos el uso de un protocolo de sedación y de una escala validada de sedación-agitación. Hacer explícito el nivel de sedación deseado para cada momento y actividad del día. Interrupción diaria de la sedación para eliminar sedación excesiva. Sedación «dinámica» (grado de sedación variable, adaptado a las circunstancias de cada momento). Uso preferente de dosis intermitentes sobre infusiones continuas. Evitar bloqueantes neuromusculares, que obligan a sedaciones excesivas y pueden causar experiencias traumatizantes^2,55–57,77,78.	Alta	Fuerte
25.	Uso de dexmedetomidina. Sugerimos el uso de dexmedetomidina para sedación en los pacientes en las UECC bajo ventilación mecánica^77,80–85,139.	Moderada	Recomendación condicional para la intervención
26.	Melatonina/agonistas de los receptores de melatonina. Administrar como profilaxis en el periodo preoperatorio melatonina o agonistas de los receptores de melatonina^94–99.	Baja	Recomendación condicional para la intervención
Tratamiento
27.	Recomendamos una comunicación y orientación efectivas (explicar dónde está la persona, quién es y cuál es su función, tener a la vista relojes y calendarios, y reducir la privación sensorial facilitando a los pacientes usar gafas y audífonos). Promoción del sueño, mantenimiento del ciclo sueño-vigilia ajustando la iluminación y los ruidos.	Moderada	Fuerte
28.	Recomendamos el acompañamiento familiar.	Moderada	Fuerte
29.	Recomendamos evitar o disminuir, en la medida de lo posible, el uso de sondas vesicales, catéteres vasculares y restricciones físicas, así como prevenir la desnutrición, el estreñimiento y promover la movilización temprana.	Moderada	Fuerte
30.	Recomendamos tratamiento con haloperidol o neurolépticos atípicos en dosis bajas. No obstante, se valorarán en cada caso, las comorbilidades y se considerará el equilibrio entre una reducción inmediata de los síntomas frente a los riesgos de sedación y complicaciones inducidas por los antipsicóticos.	Moderada	Fuerte
31.	Recomendamos evitar benzodiacepinas a los pacientes de edad avanzada, así como en aquéllos con enfermedad respiratoria^132.	Moderada	Fuerte
32.	En los pacientes con deprivación alcohólica recomendamos de elección benzodiacepinas o clometiazol^63,159.	Moderada	Fuerte
33.	En los pacientes con insomnio y/o pobre respuesta a otros tratamientos sugerimos valorar melatonina.	Baja	Recomendación condicional para la intervención.
Implementación de las recomendaciones
34.	Recomendamos la realización de programas educativos interprofesionales para mejorar los conocimientos sobre el delirio y favorecer una estrategia multicomponente en la prevención y el manejo del delirio en los pacientes adultos hospitalizados.	Moderada	Fuerte