Los criterios de inclusión, identificados en la consulta de preanestesia, fueron:

• a)

  Mayores de 18 años.

• b)

  Programados para cirugía mayor abdominal: abdominopélvica abierta o laparoscópica de cirugía general, urología o ginecología con duración prevista superior a dos horas, y

• c)

  Con al menos un factor de susceptibilidad de LRA, según las guías KDIGO16: edad >65años, enfermedad renal crónica (ERC), hipertensión arterial, diabetes mellitus, cáncer, anemia, enfermedad crónica cardiopulmonar (cardiopatía isquémica, fibrilación auricular, insuficiencia cardiaca congestiva o enfermedad pulmonar obstructiva crónica) o hepática (cirrosis).

Excluimos pacientes con ERC estadio >3B (TFGe <30ml/min/1,73 m2), cirugía prevista o previa de nefrectomías y trasplantes, y aquellos que negaron participar en el estudio.

Se incluyeron todos los pacientes consecutivos del 7 de abril de 2021 al 23 de febrero de 2022. El ingreso postoperatorio en la UCI fue indicado por el anestesiólogo según el tipo de cirugía, evolución en quirófano y estado del paciente.

En todos los pacientes se solicitó un NephroCheck® en orina de sonda vesical a las 4horas de finalizar la intervención. Para su extracción se pinzó la sonda 15minutos para obtener orina, que fue analizada en el laboratorio central. Se consideró valor de AKIRisk >0,3 (ng/ml)2/1.000 (AKIRisk positivo) como alto riesgo de LRA en el postoperatorio inmediato, definido como las primeras 72horas postoperatorias. En los pacientes ingresados en la UCI se informó al anestesiólogo responsable de la UCI de aquellos con AKIRisk positivo para la aplicación de las medidas de optimización renal definidas por las guías KDIGO (paquete KDIGO)16-17, consistentes en: 1)normalización de la volemia (valorada mediante evaluaciones dinámicas de la respuesta a líquidos con prueba de elevación pasiva de piernas o mini-bolus de líquidos intravenosos); 2)estabilidad hemodinámica con normotensión (PAM ≥65mmHg con vasopresores, si requiere); 3)retirada y evitación de nefrotóxicos, y 4)control estricto de glucemia (entre 110-180mg/dl). Los pacientes ingresados en la UCI mantuvieron el sondaje vesical durante las primeras 72horas postoperatorias, mientras que, en los pacientes de planta, la mayoría tuvo retirada la sonda tras la toma del NephroCheck®. El seguimiento de la diuresis en planta se realizó cada 24horas mediante la recolección de orina espontánea en un recipiente. El manejo de los pacientes en planta estuvo a cargo de los equipos quirúrgicos, siguiendo el protocolo quirúrgico habitual, sin una aplicación sistemática del paquete KDIGO.

La LRA postoperatoria (LRA-PO) se diagnosticó según valores de creatinina basales y posquirúrgicos, y diuresis postoperatoria. Se consideraron basales los valores de creatinina preoperatoria más recientes en los 30días previos a la cirugía. Clasificamos los estadios de LRA-PO según las guías KDIGO (tabla 1)8,16.

Se recogieron variables demográficas, quirúrgicas y de función renal en el preoperatorio, en el intraoperatorio y en las primeras 72horas postoperatorias, así como el estadio de LRA y complicaciones a los 90días: disfunción renal permanente, necesidad de reemplazo renal y mortalidad.

Las variables preoperatorias incluyeron factores de riesgo para LRA: edad, ASA, sexo, hipertensión arterial (HTA), cardiopatía isquémica (CI), fibrilación auricular (FA), insuficiencia cardíaca (IC), enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), diabetes mellitus (DM), anemia, y el uso crónico de medicamentos nefrotóxicos (IECA/ARA-II, AINE y betabloqueantes). También se recogieron datos de función renal basal: creatinina (CrS), urea y tasa de filtración glomerular (MDRD).

Las variables intraoperatorias incluyeron: especialidad quirúrgica, tipo de cirugía, duración, urgencia y abordaje de la intervención, anestesia empleada, presencia de inestabilidad hemodinámica, necesidad de vasoactivos, fluidoterapia, diuresis y uso de nefrotóxicos.

Las variables postoperatorias registraron: estancia en la UCI, duración de la hospitalización, necesidad de monitorización invasiva, presencia de inestabilidad hemodinámica, uso de vasoactivos y transfusiones, fluidoterapia administrada, uso de fármacos nefrotóxicos y complicaciones postoperatorias (hemorragia, infecciones o sepsis). También se evaluaron parámetros hematológicos y de función renal (CrS y MDRD) al ingreso, a las 24 y a las 48horas; diuresis diaria en las primeras 72horas, AKIRisk (NephroCheck®) a las 4horas de la intervención, estadio de LRA y complicaciones mayores (MAKE90). Al ingreso en la UCI se calculó el valor de SOFA y SAPSIII.

Calculamos un tamaño muestral de 152 pacientes para detectar una reducción relativa del 20% en la incidencia de LRA-PO (del 37% al 17%), que consideramos clínicamente significativa, con una potencia estadística del 80% y un nivel de significancia del 5% [Sample Size Calculator by Sean P. Kane en ClinCalc LLC]. La incidencia del 37% se obtuvo a partir de un análisis retrospectivo de pacientes ingresados en la UCI tras cirugía mayor abdominal en 2019 (previo a la pandemia), utilizando exclusivamente mediciones de creatinina para el diagnóstico de LRA.

Se analizó la normalidad de la distribución de las variables con la prueba de Kolmogorov-Smirnov. Las variables discretas se describen como frecuencia absoluta (n, %), las continuas como media +desviación estándar, y como mediana (rango intercuartílico) si no siguen una distribución normal. Las características basales y perioperatorias según la presencia de LRA o de AKIRisk positivo fueron analizadas utilizando las pruebas chi-cuadrado y t de Student o U de Mann-Whitney, según la distribución. La capacidad predictiva de LRA del AKIRisk positivo se evaluó mediante el área bajo la curva de características operativas del receptor (AUROC). Se realizaron dos análisis multivariantes mediante regresión logística binaria para evaluar la asociación entre LRA y AKIRisk positivo, considerando como variables independientes las variables clínicas con diferencias significativas en el análisis univariante. Las odds ratios (OR) se calcularon para cada variable, junto con sus intervalos de confianza del 95% (IC95%) y valores p. Se consideraron estadísticamente significativos valores de p<0,05. El análisis estadístico fue realizado con el programa SPSS v.20 (SPSS Inc., Chicago, IL, EE.UU.).

La incidencia de LRA-PO fue del 25,3%, con una distribución de 43 casos en estadio1, 2 en estadio2 y 1 en estadio3. De estos, el 10,9% presentaron LRA de tipo oligúrico.

Los pacientes con mayor incidencia de LRA-PO eran de mayor edad, predominantemente varones, y presentaban como comorbilidades preoperatorias: ERC, anemia, EPOC y tratamiento con betabloqueantes (tabla 2).

La incidencia de MAKE90 fue del 1,1% (2/182), con una muerte y un caso de necesidad de depuración extrarrenal. No se produjeron pérdidas durante el seguimiento de 90días.

El único paciente que requirió depuración extrarrenal (KDIGO3) fue un shock séptico con reingreso en la UCI a los 8días de una pancreatectomía cefálica.

El paciente fallecido a los 16días del postoperatorio presentaba malnutrición severa y complicaciones infecciosas y metabólicas tras cirugía de reversión de bypass gástrico, con reingreso en la UCI por parada cardiorrespiratoria.

Se muestran en la tabla 3 y en la tabla A2.

La incidencia de LRA-PO fue mayor en pacientes sometidos a cirugías más prolongadas, con anestesia general como única técnica, requerimiento de monitorización invasiva, abordaje abierto, episodios de inestabilidad hemodinámica, necesidad de vasoactivos, mayor restricción de fluidos y menor diuresis intraoperatoria.

Las pancreatectomías y las cistectomías tuvieron la mayor incidencia de LRA-PO.

Se muestran en la tabla 4 y en la tabla A3.

La incidencia de LRA-PO fue mayor en los pacientes ingresados en la UCI, con inestabilidad hemodinámica y necesidad de vasoactivos y hemocomponentes, tratados con diuréticos, y aquellos con complicaciones postoperatorias. Estos pacientes tuvieron mayor estancia en la UCI y hospitalaria.

De los 61 pacientes con AKIRisk positivo, el 47,5% desarrollaron LRA-PO, en comparación con el 14,0% con AKIRisk negativo. La sensibilidad global del AKIRisk positivo fue del 63%, con una especificidad del 76%, un valor predictivo positivo (VPP) del 48% y un valor predictivo negativo (VPN) del 86%.

Figura 1.

Lesión renal aguda postoperatoria (LRA-PO) y AKIRisk positivo (Nephr. ↑=[TIMP-2]×[IGFBP7] >0,3 (ng/ml)2/1.000).

Entre los 32 pacientes con AKIRisk positivo ingresados en la UCI, la incidencia de LRA-PO fue del 65,6%, significativamente mayor que la observada en los pacientes con AKIRisk positivo hospitalizados en planta (27,6%).

Asimismo, en los pacientes con AKIRisk negativo, la incidencia de LRA-PO fue superior en la UCI (28%), en comparación con planta (4,2%). En la UCI, el AKIRisk positivo mostró una sensibilidad del 60%, una especificidad del 77%, un VPP del 66% y un VPN del 72%.

El valor absoluto de [TIMP-2]×[IGFBP7] mostró una capacidad discriminativa moderada para LRA-PO, con un AUROC de 0,74 (IC95%: 0,67-0,82, p<0,001). Solo tres pacientes presentaron un valor de [TIMP-2]×[IGFBP7] >2 (ng/ml)2/1.000, indicativo de muy alto riesgo de LRA, de los cuales dos desarrollaron LRA-PO.

El análisis multivariante identificó como predictores significativos de LRA-PO el AKIRisk positivo, sexo masculino e ingreso en la UCI (tabla 5).

Los 82 pacientes ingresados en la UCI presentaban diferencias significativas en el tipo de cirugía y comorbilidades comparados con los ingresados en planta (tabla A4). Además, mostraban un peor estado físico (ASA4: 12% vs. 2%), mayor prevalencia de ERC (11% vs. 0%), HTA (56,1% vs. 40%) y FA (17,1% vs. 3%). Y fueron más frecuentemente sometidos a cirugía abierta (54,9% vs. 5%), con cirugía más prolongada (455± 216 vs. 259±90minutos), menor uso de cristaloides intraoperatorios (4,4±3,4 vs. 5,3±2,1ml/kg/h), mayor transfusión de hemocomponentes (14,6% vs. 2%) y uso de vasoactivos (64,6% vs. 31%).

Las variables perioperatorias asociadas a AKIRisk positivo fueron: presencia de FA, antecedente tabáquico y cirugía abierta bajo anestesia general sin locorregional (tabla A5). Pancreatectomías y colectomías fueron las intervenciones con mayor frecuencia de AKIRisk positivo.

El análisis multivariante identificó cirugía abierta y FA como predictores significativos de AKIRisk positivo (tabla 5).

La incidencia de LRA-PO tras cirugía abdominal está en aumento, probablemente debido al envejecimiento poblacional, las comorbilidades y cirugías más agresivas2,4,8,18. En nuestro estudio, la incidencia global fue del 25,3%, consistente con lo reportado en la literatura, con una baja proporción de casos moderados a graves (KDIGO2-3: 6,5%).

Comparar nuestros resultados con otros estudios es complejo debido a la heterogeneidad de las poblaciones y variables analizadas. El estudio más amplio, EPIS-AKI4, evaluó la incidencia, los factores de riesgo y los desenlaces de la LRA-PO tras cirugía mayor (no solo abdominal), sin diferenciar entre pacientes ingresados en la UCI o en planta. De los 3.170 pacientes incluidos, 571 (29,4%) desarrollaron LRA-PO. Sin embargo, este estudio no proporciona datos específicos sobre la incidencia de LRA-PO en subtipos de cirugía abdominal mayor ni sobre estrategias de manejo específico.

En nuestro estudio, la incidencia de LRA-PO fue casi cuatro veces mayor en los pacientes ingresados en la UCI (42,7%) en comparación con planta (11%), a pesar de la implementación de medidas de optimización renal. Esto probablemente se deba al tipo de cirugía más agresiva y mayor comorbilidad en los pacientes de la UCI. Estudios previos, como el BigPAK7, han demostrado que la aplicación de medidas KDIGO puede reducir la incidencia de LRA-PO. Sin embargo, las diferencias en las características poblacionales, en el tipo de cirugía, en el manejo intraoperatorio y en las estrategias postoperatorias podrían explicar las discrepancias en los resultados.

Si bien la baja mortalidad en nuestra cohorte no permitió detectar diferencias significativas en eventos renales mayores en los pacientes con LRA-PO (en línea con estudios previos)6,7, observamos que la función renal se normalizó a los 90días en estos pacientes, asemejándose a la de aquellos que no desarrollaron LRA-PO. Esto sugiere que la detección temprana y un manejo adecuado podrían prevenir o retrasar la progresión a ERC. No obstante, no debemos subestimar el impacto de la LRA, incluso en estadio1, ya que se ha asociado con un mayor riesgo de ERC, eventos cardiovasculares, mortalidad, reingresos hospitalarios y disminución de la calidad de vida19.

Las variables preoperatorias asociadas a LRA-PO, como edad avanzada, sexo masculino, EPOC, anemia y ERC, coinciden con lo reportado2,8,9,12,20,21.

En el intraoperatorio, una perfusión y una oxigenación adecuadas son fundamentales para reducir la incidencia de la LRA8,9. Observamos que las cirugías más prolongadas, abiertas, con fluidoterapia restrictiva y mayor inestabilidad hemodinámica se asociaron con mayor riesgo de LRA-PO, en concordancia con la literatura previa8,9,12,20,21. En particular, la cirugía abierta fue el abordaje quirúrgico con mayor incidencia de LRA-PO, probablemente debido a su mayor complejidad y mayor pérdida de fluidos.

Los pacientes que desarrollaron LRA-PO presentaron con mayor frecuencia: ingreso en UCI, AKIRisk positivo y episodios de inestabilidad hemodinámica, lo que conllevó un aumento en la necesidad de transfusiones, ventilación mecánica, diuréticos y el desarrollo de complicaciones postoperatorias.

En el análisis multivariante, los factores más fuertemente asociados con la LRA-PO fueron el sexo masculino, el ingreso en la UCI y un AKIRisk positivo.

La presencia de un AKIRisk positivo se correlacionó con el desarrollo de LRA-PO, en línea con estudios previos3,7,10,11,13. En nuestro estudio, el 63% de los pacientes que desarrollaron LRA-PO presentaron un AKIRisk positivo, aunque la mayoría correspondían al estadio1, lo que concuerda con la evidencia existente7-9.

Entre los biomarcadores disponibles, TIMP-2×IGFBP7ha demostrado un desempeño sólido en la predicción de LRA-PO. Gunnerson et al.22 reportaron un AUC de 0,84 (IC95%: 0,76-0,90) para la predicción de LRA-PO moderada a grave en las primeras 12horas postoperatorias. Asimismo, Gocze et al.23 encontraron que TIMP-2×IGFBP7 mejora significativamente la evaluación del riesgo de LRA en pacientes quirúrgicos de alto riesgo, con un AUC de 0,85 para cualquier estadio de LRA y de 0,83 para la necesidad temprana de terapia de reemplazo renal. En pacientes sometidos a cirugía cardíaca, su sensibilidad para predecir LRA ha sido reportada en aproximadamente el 77%24. Estas diferencias sugieren que, aunque TIMP-2×IGFBP7 es una herramienta valiosa en la predicción de LRA-PO, su sensibilidad varía según el tipo de cirugía, siendo mayor en cirugía abdominal mayor.

El AKIRisk positivo se ha consolidado como una herramienta temprana para la identificación de pacientes con estrés renal, permitiendo la implementación precoz de medidas preventivas6,12,13,17,25,26. Sin embargo, en nuestra cohorte de pacientes en la UCI con AKIRisk positivo, la aplicación del paquete de medidas KDIGO no parece reducir significativamente la incidencia de LRA-PO. La ausencia de un grupo control —cuya exclusión de las medidas KDIGO consideramos no ética— limita nuestra capacidad para evaluar con certeza su eficacia. No obstante, estas intervenciones parecen haber contribuido a reducir la gravedad de la LRA-PO, dado que solo el 6,5% de los casos progresaron a estadios KDIGO2-3. La efectividad limitada de las medidas KDIGO en nuestra población podría explicarse por varios factores: 1)inicio tardío de la optimización renal; 2)ausencia de consulta nefrológica temprana; 3)presencia de disfunción renal preexistente al inicio de la implementación del paquete KDIGO, o 4)factores de optimización renal no contemplados en las recomendaciones KDIGO. En este sentido, la congestión tisular y orgánica, incluyendo la congestión renal, ha cobrado relevancia como factor de riesgo en el desarrollo de LRA-PO. Su evaluación mediante ecografía (VExUS) podría representar una estrategia clave para reducir su incidencia6,27,28. Es posible que la administración de fluidoterapia sin considerar el grado de congestión renal haya generado sobrecarga hídrica, exacerbando la congestión tisular y renal, comprometiendo la perfusión renal y agravando la isquemia.

En cuanto a otros biomarcadores, un metaanálisis identificó que la NGAL urinaria presenta una mayor precisión diagnóstica para LRA-PO en pacientes no críticos25, aunque su rendimiento ha sido menos consistente en pacientes quirúrgicos. Por otro lado, la cistatinaC sérica ha mostrado la mayor precisión diagnóstica entre varios biomarcadores para la predicción de LRA-PO tras cirugía mayor, con un valor de HSROC del 82%26. No obstante, la rápida capacidad de respuesta de TIMP-2×IGFBP7 y su efectividad en la detección temprana de LRA-PO la posicionan como una herramienta valiosa en el manejo perioperatorio. La combinación de biomarcadores de daño renal, como NGAL urinario corregido por creatinina, podría mejorar la capacidad predictiva del AKIRisk, al permitir la detección temprana de daño renal intraoperatorio o postoperatorio25.

Nuestro estudio refleja la práctica clínica habitual en cirugía abdominal mayor, donde la decisión de ingreso en la UCI se basa en criterios clínicos independientes, como el tipo de cirugía, la evolución intraoperatoria y el estado hemodinámico postoperatorio, sin relación con la inclusión en el estudio. Aunque reconocemos que en los pacientes manejados en planta no fue posible monitorizar la diuresis completa cada 6horas ni aplicar las medidas KDIGO de forma sistemática, decidimos incluirlos para proporcionar una visión global de la incidencia de LRA-PO. Consideramos que estos datos aportan información relevante, a pesar de sus limitaciones, y pueden ser útiles para futuras estrategias de mejora en el manejo perioperatorio.

Este estudio presenta varias limitaciones. Su diseño observacional unicéntrico puede limitar la generalización de los hallazgos. Además, la heterogeneidad entre los pacientes ingresados en la UCI y manejados en planta, donde no se aplicó de manera sistemática el paquete KDIGO ni se pudo registrar la diuresis cada 6-12horas, podría dificultar una evaluación precisa del desarrollo de LRA-PO en este subgrupo. No obstante, esta diferencia refleja la práctica clínica real, y consideramos que la inclusión de ambos grupos ofrece una visión más amplia y representativa de la incidencia global de LRA-PO en cirugía mayor abdominal.

Si bien utilizamos los valores de corte aceptados de Nephrocheck®, estos pueden variar según la población estudiada11,14,15, lo que podría afectar la precisión del biomarcador en nuestro contexto. La falta de un grupo control en la UCI que no recibiera el paquete KDIGO, debido a consideraciones éticas, limita la capacidad de evaluar con precisión el impacto de estas intervenciones.

Otra limitación es la falta de recogida de ciertas variables clínicas relevantes, como albuminuria, sedimento urinario, marcadores sistémicos de inflamación o estrategias de optimización preoperatoria, lo que podría introducir factores de confusión.

Por último, aunque se aplicaron protocolos estandarizados, la variabilidad en la práctica clínica entre anestesiólogos y la experiencia individual en la implementación del protocolo KDIGO podrían haber influido en los resultados, generando heterogeneidad en el manejo perioperatorio de los pacientes.