La osteoporosis transitoria del embarazo es una enfermedad de baja prevalencia y difícil diagnóstico que afecta sobre todo a embarazadas en el tercer trimestre de gestación. Se caracteriza por dolor mecánico articular, más frecuente en miembros inferiores, osteopenia radiológica y edema óseo en resonancia magnética nuclear. Presentamos una serie de 4 casos en gestantes, entre las 26 semanas de gestación y el puerperio precoz con clínica de coxalgia o gonalgia. El tratamiento se basó en medidas conservadoras: analgésicos permitidos durante la gestación y descarga articular, con la posibilidad de utilizar infiltración articular de corticoesteroides. En el puerperio se pueden añadir bifosfonatos. Todos los cuadros se resolvieron en un plazo máximo de 9 meses, sin secuelas posteriores.
Transient osteoporosis of pregnancy is a pathology of low prevalence and difficult diagnosis that mainly affects pregnant women in the third trimester of pregnancy. It is characterized by mechanical joint pain, more frequent in the lower limbs, radiological osteopenia, and bone oedema on magnetic resonance imaging. A series of 4 cases is presented in pregnant women between 26 weeks of gestation and the early puerperium with symptoms of coxalgia and/or knee pain. The treatment was based on conservative measures: analgesics that are allowed during pregnancy and non-weight bearing on the joints, and the possibility of corticosteroid infiltration into the joint. Bisphosphonates can be added in the puerperium. All cases resolved within a maximum of 9 months, without subsequent sequelae.
La osteoporosis transitoria del embarazo es una enfermedad poco frecuente, generalmente infradiagnosticada, que se presenta como dolor e impotencia funcional del miembro afecto. Suele afectar a mujeres en el último trimestre del embarazo y en el puerperio1.
Se caracteriza por artralgias mecánicas, osteopenia radiológica y resolución espontánea del cuadro tras el parto2. La articulación más afectada suele ser la cadera, hasta en el 75% de los casos3,4, aunque puede afectar a rodillas, tobillos, codos o muñecas5. Su fisiopatología es desconocida, si bien se ha propuesto que podría ser secundaria a microlesiones por la sobrecarga mecánica y el desplazamiento del centro de gravedad que acontece durante la gestación6, al afectarse preferentemente las articulaciones de carga. El diagnóstico puede realizarse mediante radiografía simple, en la que se muestra osteopenia radiológica, o mediante resonancia magnética nuclear (RMN), en la que se observa un patrón de edema de médula ósea con una intensidad de señal aumentada en imágenes ponderadas en T2. Adicionalmente, la RMN permite hacer el diagnóstico diferencial entre osteoporosis y osteonecrosis avascular7.
Serie de casosA continuación se presentan 4casos de osteoporosis transitoria en gestantes diagnosticadas en nuestro centro (Hospital Universitario Nuestra Señora de Valme, Sevilla).
La edad media de las pacientes es de 38,7 años (42-35); 2 de las 4pacientes presentaban hábito tabáquico, con un consumo de 4,5 y 13 paquetes por año. Una de las pacientes se encontraba en normopeso (22,22kg/m2 de índice de masa corporal), mientras que el resto presentaba un peso por encima del rango de normalidad, una de ellas en rango de obesidad moderada (36,06kg/m2). Por lo demás, se trataba de mujeres sanas, sin antecedentes médicos relevantes para el caso. En lo referente a la esfera ginecobstétrica, todas las pacientes eran nulíparas, si bien 3de ellas tenían antecedentes de aborto; 3 de los 4casos eran gestaciones gemelares: 2bicoriales-biamnióticas y una monocorial-biamniótica. La clínica fue de coxalgia unilateral (derecha) en el 50% y de gonalgia bilateral en el mismo porcentaje. A excepción de un caso en el que la clínica empezó el segundo día posparto, el resto de las pacientes comenzaron con la clínica en el final del segundo trimestre o en el inicio del tercer trimestre de gestación. En todos los casos, el manejo se realizó con analgesia a demanda y descarga de la articulación afecta, con infiltración articular con corticoides y anestésico local antes del parto en un caso y tras el parto en otro (en este caso se precisó de prednisona oral durante la gestación). La mitad de las pacientes recibió bifosfonatos orales en el posparto, pero todas las pacientes recibieron suplementos de calcio y colecalciferol y presentaron una mejoría en los siguientes meses posparto, con recuperación completa dentro de los primeros 9 meses (tablas 1 y 2).
Antecedentes personales de pacientes caso (H. Universitario Virgen de Valme)
| Casos | Edad | Hábito tabáquico | Antecedentes médico-quirúrgicos | IMC (kg/m2) | Tratamiento habitual | Menarquia | Fórmula obstétrica | Tipo de gestación |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 40 | No | Translocación robertsoniana (t13:14) | 28,83 | NC | 13 | G3A2 | Gemelar bicorial-biamniótica (FIV) |
| 2 | 38 | 4,5 paquetes/año | Endometrioma OD | 29,05 | NC | 13 | G2A1 | Gemelar bicorial-biamniótico (FIV) |
| 3 | 35 | No | Hipotirodismo | 36,06 | Levotiroxina | 12 | G1 | Única (espontánea) |
| 4 | 42 | 13 paquetes/año | No | 22,22 | NC | 11 | G2A1 | Gemelar monocorial-biamniótico |
FIV: fecundación in vitro; IMC: índice de masa corporal; NC: no consta en historia clínica; OD: ovario derecho.
Datos clínicos, diagnósticos y terapéticos de pacientes caso (H. Universitario Virgen de Valme)
| Casos | Semanas de gestación al diagnóstico | Clínica al inicio | Vía de finalización gestación | Tratamiento durante la gestación | Radiografía | RMN | Tratamiento posparto | Tiempo recuperación (meses) |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 30+0 | Coxalgia izquierda mecánica | Cesárea electiva a las 38 semanas de gestación (presentación pelviana primer gemelo) | Analgesia+reposo+HBPM | Osteopenia en ambas cabezas femorales (+izquierda), junto a mínimas sugerentes de géodas | Edema de médula ósea en la cabeza y cuello femoral izquierdo, con líquido intraarticular y edema focal en cabeza femoral derecha | Artrocentesis+infiltración+corticoides orales+suplemento Ca y vit D+DA | 6 |
| 2 | 31+0 | Gonalgia bilateral+limitación funcional | Cesárea electiva a las 34 semanas de gestación (RPM pretérmino) | Corticoides orales+suplemento Ca y vit D+analgesia+DA | Edema óseo en epífisis tibial proximal derecha y epífisis distal de fémur izquierdo | Bifosfonatos orales+suplemento Ca y vit D+DA | 9 | |
| 3 | 26+0 | Gonalgia bilateral+limitación funcional | Parto de inicio espontáneo a las 39+0 semanas | Infiltración bilateral+suplemento Ca y vit D+analgesia+DA | Osteoporosis parcheada bilateral con afectación de ambos cóndilos y epífisis tibiales | Edema óseo bilateral de cóndilos femorales (+ compartimento ext)+meniscopatía grado II bilateral | Suplemento Ca y vit D+DA | 1 |
| 4 | Segundo día posparto | Coxalgia mecánica derecha+limitación funcional | Parto de inicio espontáneo a las 34+4 semanas | Osteopenia sin líneas de fractura | Edema óseo en cabeza femoral derecha y de forma muy discreta en la izquierda | Bifosfonatos orales+analgesia+DA | 2 |
DA: descarga articular; HBPM: heparina de bajo peso molecular; RMN: resonancia magnética nuclear; RPM: rotura prematura de membranas; vit: vitamina.
La osteoporosis transitoria del embarazo es una entidad rara, muchas veces infradiagnosticada, debido a que presenta un dolor mecánico que también es propio de los cambios adaptativos en el embarazo. Es más frecuente en mujeres previamente sanas durante el tercer trimestre del embarazo8,9. Se puede presentar de 2 formas: sistémica y regional. La forma sistémica afecta sobre todo al hueso trabecular y, en particular, a la columna vertebral. Su prevalencia es desconocida, pues alguna de sus manifestaciones clínicas predominantes, como el dolor lumbar, son típicas en el curso de una gestación normoevolutiva, debido a la sobrecarga mecánica propia del embarazo10. La forma regional, que es la que predomina en nuestra serie de casos, suele asentarse sobre articulaciones de carga, con localización más frecuente en la cadera, seguida de la rodilla. La afectación bilateral resulta más excepcional. No obstante, en nuestra serie de casos, el 50% de las pacientes presentaba gonalgia bilateral, el 25% coxalgia migratoria y otro 25% coxalgia derecha posparto (figs. 1-4).
Su etiopatogenia es desconocida, pero se han propuesto diversas teorías en la bibliografía: compresión del nervio pélvico, insuficiencia vascular con retorno venoso dificultoso, síndrome de dolor regional complejo secundario a microtraumatismos de repetición, debido al aumento del peso durante el embarazo, cambios hormonales propios del embarazo, insuficiente ingesta de calcio y vitamina D antes del embarazo, alteración en la regulación de la PTH o del péptido relacionado con la PTH (PTH-RP) o la presencia de una enfermedad previa que pudiera favorecer la alteración de la homeostasis mineral5,6,8,11.
Parece obligado abrir un inciso para mencionar un breve recuerdo fisiológico sobre el metabolismo del calcio durante la gestación. Se ha establecido que durante el embarazo el organismo materno va a transferir un total de 30g de calcio al feto, ya que constituye la cifra necesaria para completar la mineralización fetal. Además, el 80% de esa cantidad se movilizará durante el tercer trimestre. Estas demandas fetales serán satisfechas por un aumento en la absorción intestinal de calcio, mediada por el incremento en la concentración circulante de calcitriol, producido por la placenta, la decidua y los riñones fetal y materno. Las cifras de calcio plasmático total descienden progresivamente durante la gestación por un aumento del consumo fetal, hemodilución e hipoalbuminemia12. De ahí la importancia de partir de unos adecuados niveles al inicio del embarazo. Desafortunadamente, en nuestra serie de casos no estaban disponibles los niveles de calcio y vitamina D de las pacientes previos a la gestación.
En cuanto al papel de la PTH, existe un panorama aún por definir; la hipótesis inicial establecía que la calcemia baja suponía un inductor persistente de cierto hiperparatiroidismo, lo que aumenta la resorción ósea. Hoy en día, es conocido que el descenso del calcio plasmático total resulta secundario a un estado de hipoalbuminemia, mientras se mantiene constante el nivel de calcio iónico (único referente para el ajuste del nivel del PTH circulante). Por otra parte, estudios histomorfométricos han evidenciado una predominancia de la resorción ósea en la primera mitad del embarazo; sin embargo, en el segundo trimestre, cuando tiene lugar la transferencia masiva de calcio materno al feto, disminuye la resorción y aumenta la formación-mineralización ósea6.
Se ha postulado que la absorción de calcio gastrointestinal puede no ser suficiente para cumplir las demandas requeridas para la formación del esqueleto fetal y, por ello, se plantea la suplementación con complementos de calcio durante la gestación. En sujetos con una ingesta dietética baja de calcio, la suplementación podría reducir la resorción ósea y evitar la disminución de la densidad mineral ósea que hemos objetivado. No obstante, esta cuestión queda en entredicho, ya que la evidencia actual indica que el tracto gastrointestinal no puede aumentar la absorción de calcio para proporcionar todos los requerimientos exigidos por el feto13.
El diagnóstico es de exclusión, ya que hay diversas enfermedades que pueden simular la osteoporosis transitoria del embarazo, como la distrofia simpático-refleja o distrofia de Südeck, también conocida como síndrome de dolor regional complejo, el síndrome de edema medular óseo y la necrosis avascular6. Todas ellas cursan con dolor de ritmo mecánico y edema óseo en la RMN, por lo que es necesario tenerlas en cuenta a la hora de realizar el diagnóstico diferencial2. Además de estas entidades, se deben considerar las infecciones (osteomielitis, artritis séptica), la sinovitis villonodular pigmentada, las fracturas por estrés y las neoplasias (metástasis, mieloma múltiple, linfoma o tumor óseo primario)14.
La RMN es la prueba de imagen indicada para demostrar el edema característico de la médula ósea de la articulación afecta, ya que es lo suficientemente sensible como para detectarlo en las primeras 48 h desde el inicio de los síntomas13. Muestra una mayor intensidad de señal en imágenes ponderadas en T2 con supresión grasa o STIR y una intensidad disminuida en imágenes ponderadas en T16,8, como se observa en las imágenes que presentamos en nuestra serie de casos.
La técnica de elección para el estudio general de la densidad mineral ósea y la osteoporosis es la absorciometría de rayos X de energía dual (DEXA), más comúnmente conocida como densitometría ósea. Su aplicación en pacientes gestantes está limitada por el uso de radiación ionizante. Una técnica de reciente aparición es la multiespectrometría ecográfica por radiofrecuencia (REMS), que podría ser una alternativa para medir la masa ósea durante el embarazo, con una alta sensibilidad y especificidad para la detección de pacientes sanos, osteopénicos u osteoporóticos, similar a la DEXA14. Esta novedosa técnica presenta diversas ventajas que facilitarán su estandarización futura, ya que no solo tendría aplicación en pacientes embarazadas, sino también en pediatría, en pacientes con riesgo de osteoporosis secundaria (pacientes diabéticos, nefropáticos, oncológicos), en pacientes inmovilizados por fracturas y en el seguimiento en domicilio14,15.
En cuanto al tratamiento, este se basa en medidas conservadoras, con descarga de la articulación afecta, analgésicos permitidos durante el embarazo a demanda y rehabilitación5,16. El paracetamol es el analgésico más usado durante la gestación, ya que generalmente se considera seguro, debido a su uso extendido y la escasez de efectos adversos documentados5. Los antiinflamatorios no esteroideos se han asociado con el cierre prematuro del conducto arterioso fetal y la consiguiente hipertensión pulmonar persistente, nefrotoxicidad fetal y hemorragia periventricular. Como hemos comentado, está en entredicho la suplementación de calcio y vitamina D13, así como el uso de corticosteroides tanto intraarticulares como sistémicos ya que, a pesar de disminuir la clínica, pueden ser factores de riesgo para la osteoporosis en sí, por lo que hay que individualizar en cada caso17. La profilaxis de la trombosis venosa profunda con HBPM también se puede considerar de forma individual debido al riesgo aumentado por el mismo embarazo y el reposo para la descarga de la articulación5.
A pesar de la resolución espontánea del cuadro, en la bibliografía se ha descrito el uso del tratamiento antirresortivo con bisfosfonatos, que han demostrado ser eficaces en los casos descritos de osteoporosis transitoria fuera del embarazo. Durante la gestación no deben utilizarse, ya que son considerados de categoría C por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA, por sus siglas en inglés) y se pueden asociar a pérdida fetal, distocias de parto, alteraciones viscerales (síndrome de pelvis renal y uréteres), bajo peso y alteraciones en la osificación fetal1,6,17. No obstante, durante el puerperio pueden incorporarse al tratamiento, puesto que presentan un riesgo bajo para la lactancia materna.
Por último, no hay ensayos clínicos aleatorizados ni grandes series de casos que respalden estas decisiones terapéuticas6,18, por lo que nos basamos en opiniones de expertos y en la experiencia en la práctica clínica diaria. Generalmente, suele ser un proceso autolimitado tras el parto, con resolución del cuadro clínico en un plazo de 2 a 12 meses9,18. En nuestra serie de casos, todas las pacientes presentaron una evolución favorable hacia una resolución completa y sin secuelas en un plazo de entre 2 y 9 meses.
ConclusiónLa osteoporosis transitoria del embarazo es una entidad rara e infradiagnosticada, la cual puede conllevar una limitación funcional importante que dificulte las actividades básicas de la vida diaria de las pacientes. Su presentación en el tercer trimestre del embarazo supone un reto diagnóstico y terapéutico para el clínico, ya que en el embarazo algunas pruebas complementarias o fármacos pueden estar desaconsejados. Su etiología es desconocida, aunque se han propuesto varias teorías. Asimismo, se han propuesto diferentes tratamientos, pero se deben considerar los efectos sobre la madre y el feto y el recién nacido en periodo de lactancia. El tratamiento de primera línea son los analgésicos y la descarga de la articulación afecta. Generalmente, suele presentar una clínica autolimitada con recuperación completa en un periodo de 2 a 12 meses.
Consideraciones éticasDado el carácter descriptivo de los casos y la revisión bibliográfica sobre el tema, no ha sido necesaria la autorización por parte del Comité de Bioética, al no realizarse actuación sobre las pacientes. No obstante, para todos los datos clínicos reflejados, así como las imágenes presentes, se ha incluido previo consentimiento informado de cada una de las pacientes.
Dado el carácter descriptivo de los casos y la revisión bibliográfica sobre el tema, no ha sido necesaria la autorización por parte del Comité de Bioética, al no realizarse actuación sobre las pacientes, del mismo modo que no se ha recibido financiación externa. Las imágenes presentes forman parte del estudio clínico realizado por el Servicio Andaluz de Salud y para su uso, así como para el de todos los datos clínicos reflejados en este artículo, se ha requerido consentimiento informado previo de cada una de las pacientes.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
