Introducción
La satisfacción del paciente es un importante indicador de calidad de la atención recibida durante su estancia hospitalaria1-4. El concepto de la calidad de los cuidados se ha definido tradicionalmente por los profesionales, pero cada vez toma mayor importancia el punto de vista del paciente en su formalización5,6. Ambos conceptos, la satisfacción y la calidad de cuidados, se definen desde una perspectiva multidimensional. El concepto de satisfacción incluye aspectos de accesibilidad, trato personal, valoración técnica, capacidad de respuesta, o la tangibilidad3,7, por lo que se consideran más fiables los instrumentos que relacionan más de un solo aspecto1. Por esto es preciso contar con instrumentos validados para su medición que, además, cuando se usen periódicamente permitan cuantificar las modificaciones producidas en el grado de calidad percibido por el paciente. Medir la satisfacción del paciente con los cuidados de enfermería, según Donabedian8, es uno de los indicadores de calidad de la satisfacción global del paciente durante su estancia en el hospital.
En estudios realizados en diferentes medios se confirma que los pacientes consideran prioritarios, en la atención que reciben, la empatía y la capacidad de respuesta a sus demandas, la información que reciben, el respeto por sus valores, sus preferencias, la rápida atención y la posibilidad de expresar sus necesidades1,5,9. Esto confirma las teorías que consideran que los aspectos relativos al proceso son más decisivos que los relacionados con los resultados, teniendo en cuenta la calidad de la atención más que el tiempo dedicado a ésta1; además, todo ello tiene una relación compleja con la edad del paciente10-12.
La calidad de los cuidados se valora de forma diferente por parte de los profesionales y los pacientes; así, el personal de enfermería infravalora aspectos que los pacientes consideran altamente positivos, entre ellos el ambiente físico, los aspectos psicológicos de los cuidados y la profesionalidad de las enfermeras13,14. Medir la calidad de los cuidados desde la perspectiva del paciente es un elemento importante en la evaluación de la calidad asistencial3, aunque probablemente no sea el único15.
Hay diferentes métodos para conocer el grado de satisfacción y el nivel de cuidados percibido por los usuarios, como la entrevista9, los grupos de clientes, la observación directa, etc.16,17 pero, sin duda, el más usado y extendido es el de la encuesta. Las encuestas permiten obtener información directa de los ciudadanos y, por tanto, medir la calidad que ellos perciben. Sin embargo, la aplicación presenta numerosas dificultades, en primer lugar porque es muy difícil cuantificar algo tan subjetivo como una opinión; en segundo lugar porque no hay una relación lineal entre satisfacción e insatisfacción, es decir, aspectos de la calidad del servicio que el cliente espera, como la competencia profesional, no producen satisfacción si están presentes, aunque producen insatisfacción si no lo están; y, por último, en tercer lugar porque hay serios problemas metodológicos relacionados con su uso: el número de ítems, la fuente de obtención de éstos, el momento y el lugar de la administración del cuestionario, etc.18,19.
Hay multitud de instrumentos, especialmente en el ámbito anglosajón1,3,12,19,20; sin embargo, son escasos los instrumentos validados en nuestro idioma y los que hay son específicos para un área asistencial concreta21-24.
El objetivo del presente estudio es realizar la adaptación cultural y la validación, en los idiomas gallego y castellano, de la encuesta The Newcastle Satisfaction with Nursing Scales (NSNS)25,26, cuestionario que mide la satisfacción del paciente con la hospitalización en general y con los cuidados recibidos durante esa hospitalización en particular.
Material y método
Se ha realizado un estudio transversal. El instrumento escogido fue The Newcastle Satisfaction with Nursing Scales (NSNS)25,26. Esta encuesta la desarrolló el Centre for Health Services Research de la Universidad de Newcastle, Escocia. Se procedió a la traducción, adaptación cultural de los ítems y posterior validación del instrumento27.
El estudio se desarrolló durante el año 2003. Para la validación se seleccionaron 3 áreas de hospitalización del área médica: 2 plantas de hospitalización de medicina interna, cardiología, neumología y digestivo del Complexo Hospitalario de Ourense. En el área de hospitalización de medicina interna se atiende a pacientes de edad media-alta y larga estancia, mientras que las otras áreas atienden a pacientes más jóvenes y con estancias más cortas28.
Se seleccionó a 46 pacientes durante un período de 1 mes y se les solicitó su colaboración; los pacientes se estratificaron en función del idioma de elección para realizar la encuesta.
Los pacientes debían cumplir los siguientes criterios: ser mayor de 18 años, estar al menos 2 noches ingresado, no estar confuso o demasiado enfermo como para contestar, estar próximo a ser dado de alta al domicilio o a otro centro. Tras solicitar su colaboración para participar en el estudio y recibir informarción de sus objetivos por parte de un investigador, ajeno al equipo que lo atendía, se le entregaba el cuestionario con el suficiente tiempo para que el paciente pudiera contestarlo con calma, y el mismo investigador lo recogía al día siguiente.
Instrumento
La construcción del NSNS se inició en el año 1993 y su versión definitiva se publicó en 1996. Nació del convencimiento de que conocer los puntos de vista de los usuarios de los servicios podía ayudar al desarrollo y la progresión de los cuidados de las unidades de enfermería. Presenta, además, un manual de uso para aclarar las posibles dudas en la administración de un cuestionario y las instrucciones para realizar el análisis estadístico posterior.
Está dividido en 3 partes:
1. Experiencias con los cuidados de enfermería (primera parte). Está constituida por 26 preguntas, 15 formuladas en sentido positivo y 11 en sentido negativo. Las respuestas se recogen en una escala tipo Likert de 7 opciones. Este apartado devuelve una puntuación final sobre 100, correspondiendo el máximo a la mejor atención posible.
2. Satisfacción con los cuidados de enfermería (segunda parte). Consta de 19 preguntas, con una respuesta tipo Likert de 5 opciones, todas en sentido positivo. También devuelve una puntuación final sobre 100, y el máximo corresponde a la completa satisfacción.
3. Variables sociodemográficas (tercera parte). Recoge variables de filiación del paciente y del hospital.
Las personas que realizaron el análisis no tenían acceso a los datos de filiación ni conocían el idioma empleado en cada encuesta.
Metodología del proceso de validación27
Se siguieron los siguientes pasos en el proceso de validación (fig. 1):
Figura 1. Descripción del proceso de adaptación y validación del cuestionario The Newcastle Satisfaction with Nursing Scales (NSNS).
1. Traducción literal de la encuesta al gallego y castellano por un experto filólogo conocedor de los 3 idiomas.
2. Análisis de la adecuación de la traducción a través de una prueba piloto a 25 personas seleccionadas aleatoriamente de entre los potenciales usuarios del cuestionario. Esto permitió adecuar, tras la discusión del equipo investigador, las preguntas a las características de la población objeto de estudio.
3. Análisis de la validez de constructo mediante la retrotraducción al inglés de ambos cuestionarios por un nativo inglés; el resultado se envió a los autores originales del instrumento. Los autores enviaron un informe exhaustivo con comentarios a cada pregunta, que se incorporaron en gran medida a la versión definitiva de la encuesta por el equipo investigador.
4. Aplicación del cuestionario en su versión final a una muestra de pacientes.
Análisis estadístico
Se realizó un análisis descriptivo de las variables demográficas. Se obtuvo la puntuación global de las 2 primeras partes del cuestionario y análisis individual de cada pregunta. Para la comparación de variables cualitativas se empleó la prueba de la *2 y para la comparación de los resultados globales obtenidos frente a variables cualitativas, el test de la t de Student o el de la U de Mann-Whitney en caso de que no se cumplieran los supuestos de normalidad.
El análisis de la fiabilidad de la encuesta se realizó mediante análisis de la consistencia interna: prueba alfa de Cronbach y prueba de las dos mitades; se valoró la fiabilidad de la encuesta en las 2 versiones (gallego y castellano).
La recogida de datos y el análisis descriptivo se realizó con el programa EpiInfo 2002 y las pruebas específicas de validez se realizaron con SPSS 10.0. Antes del análisis se realizó un control de calidad de los datos.
Resultados
El número de entrevistas total fue de 46, 21 en gallego y 25 en castellano. El 77% eran varones frente al 13% de mujeres; la media de edad fue de 47 años (intervalo de confianza [IC] del 95%, 43-51). El 50% tenía estudios primarios. La estancia media fue de 12 días (IC del 95%, 8-16). No se observaron diferencias entre sexos en cuanto a la edad, el uso de un idioma, el nivel de estudios o la estancia media.
El cuestionario otorga una puntuación global de cada una de las 2 primeras partes. En la primera parte, que evalúa la experiencia de los pacientes sobre los cuidados, el resultado fue 79,7 (IC del 95%, 75,3-84); en la segunda parte, que corresponde a la satisfacción con los cuidados, el resultado fue 81,4 (IC del 95%, 75,6-87,2) (fig. 2). No hubo diferencias significativas en cuanto al idioma empleado.
Figura 2. Puntuaciones globales del cuestionario en función del idioma.
En la última sección se incluyen 3 preguntas generales que exploran la opinión global. La atención recibida de las enfermeras se valora como positiva por un 98% de los encuestados; la valoración global de la estancia es positiva en un 97% y, por último, el 60% opina que la atención de las enfermeras podría mejorarse en algún aspecto.
El análisis de fiabilidad del cuestionario en castellano obtuvo, en la primera parte, un valor alfa de Cronbach de 0,8561, y en la prueba de las dos mitades se obtuvo alfa1 = 0,8758 y alfa2 = 0,6244. La segunda parte, que explora la satisfacción con los cuidados de enfermería y consta de 19 preguntas, obtuvo una alfa de Cronbach = 0,9754, y en la prueba de las dos mitades, alfa1 = 0,9648 y alfa2 = 0,9486.
Por otra parte, el análisis de fiabilidad del cuestionario en gallego obtuvo, en la primera parte, una alfa de Cronbach = 0,9280, y en la prueba de las dos mitades: alfa1 = 0,8696 y alfa2 = 0,8556. La segunda parte obtuvo una alfa de Cronbach = 0,9785, y en la prueba de las dos mitades, alfa1 = 0,9702 y alfa2 = 0,9558.
Discusión
La elección del instrumento, el NSNS, responde fundamentalmente a 2 razones: por una parte porque proviene de un sistema sanitario similar al nuestro y por otra porque sitúa al cliente o paciente como diana de la actividad asistencial, y es éste quien nos da la pauta de actuación. La encuesta NSNS pretende medir la calidad desde un aspecto importante, que es el del propio objetivo de nuestro cuidado, la percepción que tiene el cliente sobre la totalidad del cuidado recibido; también destaca que los aspectos humanos de la dispensación del cuidado, la palabra, la mirada, los gestos, también son susceptibles de ser evaluados25,26. Con su aplicación y el análisis de los resultados obtenidos se puede realizar una retroalimentación y aplicar medidas correctoras en las áreas en las que nuestra actuación sea deficitaria.
La edad media de los encuestados fue alta, como corresponde a las unidades que se utilizaron como referencia. En las unidades de medicina interna, especialmente en nuestra provincia, la edad media de los pacientes hospitalizados es muy alta, lo que intentamos corregir añadiendo a pacientes de otras áreas médicas; sin embargo, consideramos que será necesario trabajar la encuesta en áreas quirúrgicas y con pacientes más jóvenes.
La metodología de adaptación de un cuestionario diseñado en otro contexto cultural y otro idioma tiene como objetivo obtener una versión que sea conceptualmente equivalente a la original pero comprensible para las personas a las que se administra. La adaptación cultural fue especialmente enriquecedora en las reuniones de discusión que se generaron y en el proceso de retrotraducción; los comentarios de los autores originales nos aportaron nuevas líneas de reflexión y trabajo. Los resultados de los tests de fiabilidad están en los mismos rangos que los estudios similares en el proceso de validación entre idiomas diferentes4,5,24,26. Tras el proceso de traducción y adaptación cultural se han obtenido 2 instrumentos conceptualmente equivalentes, tanto en castellano como en gallego, que se ha denominado CUCACE (Cuestionario de Calidad de los Cuidados de Enfermería).
La satisfacción del paciente constituye un elemento deseable dentro de los resultados de la atención sanitaria. Los cuestionarios de satisfacción son el instrumento que nos permite conocer la dimensión de la relación interpersonal que se establece entre el paciente y el personal sanitario, y tienen gran importancia para valorar la calidad percibida. Además, los cuestionarios utilizados periódicamente constituyen una fuente de información y ayudan a incrementar los niveles de calidad de la asistencia sanitaria7,29. Sin embargo, con el CUCACE se superan los conceptos de satisfacción genéricos manejados por otros instrumentos30 para profundizar en la práctica clínica del profesional de enfermería y, por tanto, se convierte en indicador indirecto de la calidad de los cuidados, elemento clave del proceso de atención de los profesionales de enfermería.
Creemos que los cuestionarios en los que se estudian dimensiones como la información recibida, la empatía en el trato, la capacidad de respuesta, la confianza, el interés mostrado y el clima de la organización son indispensables, pues estos factores condicionan la respuesta interna del paciente (humor, sensación de bienestar, etc.) y, en consecuencia, su conducta en la interacción enfermera-paciente, así afectan a la calidad de los cuidados y la satisfacción del propio paciente y del profesional que lo atiende.
Con la puesta en práctica de este cuestionario disponemos de un instrumento que permite incorporar, como elemento determinante en el proceso de atención, la opinión del enfermo hacia los cuidados de enfermería, porque es él quien vive la enfermedad y, por tanto, no es solamente objeto de la aplicación de los cuidados.
Estos cuestionarios también permiten implicar de una forma directa al personal en la mejora de los cuidados prestados, ayuda a humanizar la relación enfermera-paciente, crea un vínculo entre el agente prestador de los cuidados y el receptor, y facilita que se conozcan mejor; de esta manera, el paciente identifica adecuadamente el papel del profesional de enfermería y el profesional identifica las prioridades del paciente11,13,14.
Es esencial profundizar en el conocimiento de los factores que influyen en el cuidado con la propia satisfacción del personal de enfermería31,32 o la estructura hospitalaria19,32, para de esta formar poder desarrollar políticas y estrategias encaminadas a la mejora de la calidad de los cuidados y la percepción de ellos que tiene el paciente.
