Introducción
La sanidad penitenciaria tiene la misión de prestar asistencia primaria a las personas ingresadas en prisión y coordinar esta asistencia con los recursos extrapenitenciarios de la asistencia especializada de esta población.
Lo habitual ha sido que, en cada país, la peculiaridad de su respectiva legislación penitenciaria haya marcado la organización de este tipo de sanidad, sin que se haya encontrado una respuesta homogénea válida para satisfacer las necesidades de asistencia que presentan los reclusos1,2.
Hoy día nadie pone en duda que la calidad de la atención sanitaria recibida por las personas privadas de libertad debe ser, en todo caso, igual a la que recibirían esas personas si se encontraran en libertad3, si bien el hecho de que en algunos países este tipo de asistencia no esté gestionada por el Estado es un factor influyente en sus niveles de calidad. Desde hace algunos años, a raíz de un debate --abierto principalmente en el Reino Unido-- sobre la deficiente atención sanitaria en prisiones, se ha creado una corriente de reflexión y análisis de esta asistencia.
En nuestro país, donde ha terminado el proceso descentralizador de transferencias sanitarias desde el Ministerio de Sanidad a los gobiernos autonómicos, es a nuestro juicio un buen momento para estudiar la organización de esta parte tan específica de la sanidad pública, todavía no transferida pero ya en los debates previos a su descentralización.
Hay una serie de características diferenciales de la asistencia sanitaria en prisiones que conviene tener en cuenta a la hora de reflexionar sobre la exigible calidad de esta prestación sanitaria:
La población atendida: la falta de homogeneidad de los requerimientos dentro de cada prisión, debido a que hay módulos o prisiones de mujeres y de varones, recintos de jóvenes y adultos, individuos a la espera de juicio que acaban de ingresar en prisión o saldrán pronto en libertad provisional o internos que ya están cumpliendo condena desde hace años en el mismo centro y van a seguir en él por mucho tiempo más. También hay módulos o prisiones según el grado mayor o menor de peligrosidad e inadaptación de la conducta del interno, lo que muy frecuentemente va asociado a mayor frecuencia de trastornos del comportamiento o enfermedades mentales graves.
Las enfermedades: además de las consultas comunes del nivel primario correspondientes a los grupos de edad, hay una mayor prevalencia de afecciones asociadas a conductas delictivas, como los trastornos de personalidad o el abuso de drogas, enfermedades vinculadas a la exclusión social y la pobreza, ambas frecuentes entre los reclusos, como por ejemplo la tuberculosis o los problemas bucodentales4. También pueden aparecer trastornos como consecuencia del mismo encarcelamiento, sobre todo relacionados con la salud mental.
El medio penitenciario: otro elemento que determina el tipo de atención sanitaria en prisión es el propio entorno penitenciario. Toda la vida del recluso está organizada sobre la base de la seguridad, la convivencia disciplinada, el horario, etc. En definitiva la institucionalización puede influir de manera importante en la atención médica5 y, por tanto, la prestación sanitaria dentro de las prisiones está generalmente reglamentada y supeditada al buen orden y la seguridad del establecimiento, lo que sin duda influye en la forma de trabajo del personal sanitario.
Regulación: en las legislaciones de los distintos países, no hay uniformidad sobre la manera de prestar estos servicios. En la Unión Europea, ninguna directiva trata de este tema. Existe una recomendación del Consejo de Europa, sin vinculación jurídica alguna, en la que se establece una serie de normas en materia de asistencia a los reclusos3.
La prestación de servicios: con frecuencia los gobiernos recurren al sector privado para cubrir determinados tipos de asistencia donde la medicina pública se ve desbordada, especialmente en materia de atención a la salud mental y odontológica. En los países donde no hay un sistema público y universal de sanidad, como Estados Unidos, la implicación del sector privado en la asistencia sanitaria en prisiones es todavía mayor2.
El objetivo de este trabajo es realizar un diagnóstico de la situación de la calidad de la asistencia sanitaria en prisiones por medio de una revisión sistemática de la literatura científica disponible y proponer futuras áreas de mejora.
Material y método
Se ha realizado una búsqueda bibliográfica sistemática de las referencias existentes en relación con la calidad de la atención sanitaria que se presta a las personas en los centros penitenciarios.
Las fuentes de información empleadas han sido las siguientes:
Fuentes bibliográficas
a) Artículos publicados: búsqueda en línea en Medline, Excerpta Medica, Índice Médico Español y Biblioteca Cochrane de revisiones sistemáticas. Se ha utilizado para la búsqueda los descriptores recomendados por la National Library of Medicine (MeSH), en concreto: Prisión (Prison), evaluación de la calidad (Quality Assessment), asistencia sanitaria (Health Care); b) otras publicaciones primarias disponibles: en páginas web, utilizando motores de búsqueda genéricos en la red u otras fuentes no electrónicas, se ha obtenido documentos de trabajo de grupos universitarios, monografías y actas de seminarios y congresos, y c) documentación oficial de los Ministerios de Sanidad y del Interior o entidades públicas de otros países responsables de la gestión de las prisiones, y documentación del Consejo de Europa.
Criterios de inclusión y exclusión de la bibliografía
Se ha incluido documentos cuyo objetivo es la descripción de la calidad asistencial en prisiones o su evaluación: que analizan modelos de asistencia, plantean herramientas de evaluación, proponen indicadores de calidad, señalan oportunidades de mejora y/o soluciones a necesidades asistenciales, escritos en español, inglés o francés.
Se ha excluido los trabajos que analizan áreas muy concretas de la asistencia, las descripciones narrativas sin base objetiva y los documentos con una antigüedad superior a
9 años.
Método de análisis
De cada trabajo seleccionado según los criterios previos, se ha recogido una serie de datos: a) ficha técnica que ha incluido autor/es, institución que ha realizado el estudio y tipo de trabajo; b) objetivo del estudio: es una investigación original, una revisión, un informe de expertos o una recomendación de la administración; c) si incluye un apartado donde se identifica las oportunidades de mejora y, si es así, qué método se ha utilizado; d) si se ha priorizado las oportunidades de mejora; e) si se ha definido indicadores que permitan medir criterios de calidad asistencial; f) si se hacen recomendaciones para mejorar la asistencia, y g) si se ha recogido un proceso completo de monitorización de calidad.
Las oportunidades de mejora citadas en los diferentes documentos se han agrupado con el esquema clásico de Donabedian: estructura, proceso y resultados. Cada oportunidad va acompañada de su posible acción de mejora si el autor lo ha mencionado.
Resultados
Se ha seleccionado un total de 28 documentos (tabla 1). El 39% de los documentos son publicaciones técnicas, el resto son documentos de circulación restringida, en forma de recomendaciones de expertos, trabajos encargados por las administraciones públicas de los diferentes países o informes internos (tabla 2).
El 86% de los trabajos incluidos en este estudio sobre calidad asistencial hablan de oportunidades de mejora (tabla 3). La mayor parte de las descripciones de oportunidades de mejora recogidas se propone por comparación de la asistencia en prisión con la que se prestaría a la persona en el mismo país, pero fuera de las prisiones (tabla 4). Se han publicado también estudios epidemiológicos de la situación de la asistencia en prisiones y trabajos de opinión de grupos de profesionales, si bien son escasos.
Las oportunidades de mejora citadas en la bibliografía por orden de frecuencia y presentadas según el esquema de Donabedian son las siguientes:
Oportunidades de mejora relacionadas con las estructuras
1. Prioridad de lo regimental frente a lo sanitario en la asistencia diaria en las prisiones.
2. Escasez y desmotivación del personal sanitario penitenciario.
3. Descoordinación con el sistema público sanitario extrapenitenciario.
4. Falta de planificación de los servicios sanitarios penitenciarios en función del tipo de población reclusa.
Oportunidades de mejora relacionados con los procesos de asistencia
1. Dificultades en la atención por las especiales características de la población atendida en prisión.
2. Escaso trabajo de promoción y educación para la salud.
3. Escasez de información en la cumplimentación de los registros sanitarios.
Oportunidades de mejora relacionadas con los resultados
1. Los usuarios perciben mayoritariamente la atención que reciben como mala o mediocre.
2. Entre los profesionales sanitarios que trabajan en prisiones hay insatisfacción en ciertos aspectos de su labor.
Discusión
La revisión realizada constata, por un lado, la escasa difusión de la asistencia sanitaria en prisiones en el ámbito de las publicaciones médicas --gran parte de las publicaciones son encargos de las administraciones estatales-- y, por otro, la incipiente penetración de la metodología de trabajo de la calidad en ese entorno (las referencias en este sentido son de los 4 últimos años).
Por países, la existencia de referencias es desigual; destaca el número de publicaciones relacionadas con el proceso de integración de la sanidad penitenciaria de Inglaterra y Gales en el Sistema Nacional de Salud. Toda la documentación producida en ese proceso de integración está disponible en internet y en ella se da una visión de la situación de la calidad asistencial en prisiones en aquel país, extrapolable, en buena parte, a lo que ocurre en numerosos países de la Unión Europea (UE). En España, el informe CAPRI, elaborado por un grupo de trabajo de Revista Española de Sanidad Penitenciaria5, pone la primera piedra para empezar a mejorar.
En cuanto a modelos de asistencia, los trabajos describen diferentes modelos de asistencia en prisiones por países e incluso dentro de un mismo país6,7. Estas diferentes circunstancias dificultan el hecho de poder desarrollar un modelo de evaluación de calidad común que permita identificar oportunidades de mejora y comparar resultados entre diferentes centros.
El modelo de evaluación propuesto por Inglaterra y Gales4, el más elaborado, consiste en el empleo de una herramienta que evalúa las necesidades de asistencia, prisión por prisión mediante una serie de formularios y detecta oportunidades de mejora para iniciar la puesta en marcha de un ciclo de mejora. Se describe un conjunto de criterios con sus indicadores de medida, para facilitar el control continuo por equipos multidisciplinarios en las prisiones.
Por otra parte, muy diferente es la situación presentada en los documentos recogidos sobre la situación de la asistencia en Canadá y Estados Unidos, donde los cuidados sanitarios en prisiones se prestan por empresas públicas o instituciones locales, con bajos estándares de calidad asistencial en comparación con la zona de la UE, menores presupuestos para sanidad por recluso y escasas garantías para el cumplimiento de esos estándares.
La mayoría de los documentos dan a entender que existe un amplio margen para la mejora en la asistencia sanitaria a los reclusos, comparada con la que reciben, en una misma zona, los ciudadanos en libertad. La oportunidad de mejora que con más frecuencia aparece es la subordinación de aspectos relacionados con el buen orden y funcionamiento de la prisión frente a los puramente sanitarios4-6,8-15.
La mayoría de los documentos consultados están de acuerdo en recomendar una serie de mejoras en la asistencia a los reclusos, recogidas por orden de mayor a menor frecuencia según se las citaba en los trabajos, aunque muchas de ellas no están fundamentadas en un método objetivo de evaluación de la situación y en gran parte hacen referencia a experiencias puntuales.
Respecto a la estructura
Un problema estructural citado ha sido las condiciones de trabajo del personal sanitario. El origen de este problema se reconoce multifactorial. Algunas de las causas son la deficiente planificación en materia de personal3,9, la falta de reconocimiento del trabajo asistencial, tanto por parte de los responsables de la gestión como por parte de la sociedad en general5,16,17, y la dificultad del trabajo con una población, en su mayoría marginal, que está en situación de crisis y que físicamente presenta muchas carencias de atención sanitaria5,18.
Respecto a los procesos
La descoordinación con la asistencia que se presta fuera de prisión a los reclusos8,19,20 y la desorganización y dispersión de soluciones para un mismo problema asistencial penitenciario se recogen a menudo en la documentación estudiada4,8,14,17,21-25. En definitiva, traducen 2 realidades que están encadenadas: la gran variabilidad de las necesidades de cuidados médicos que presentan los centros penitenciarios y la dificultad de encontrar mecanismos de organización aplicables de manera sistemática a todos ellos. No hemos encon-
trado trabajos en los que se describan procesos de evaluación de necesidades asistenciales partiendo de la creación de una cartera de servicios, paso previo para la planificación de recursos.
Otros problemas mencionados son la actitud excesivamente demandante de la población recluida, fenómeno explicable, en parte, por el perfil de los internos con alta prevalencia de trastornos mentales y sometidos a estrés emocional: una población con importantes necesidades de atención médica4,9,18,26 y con una situación de falta de libertad para procurarse cualquier otro tipo de solución a sus problemas de salud, que no pase por el servicio médico de la prisión. El modelo inglés hace hincapié en un aspecto importante, la diferencia existente entre las necesidades y las demandas a la hora de evaluar la asistencia sanitaria: las primeras son prioritarias sobre las segundas6. Los recursos deben dedicarse fundamentalmente a la atención de esas necesidades. Las demandas, con frecuencia exageradas, en una población que tiene escasa o nula cultura de salud, no deben prevalecer sobre las necesidades a la hora de repartir los medios existentes, siempre limitados6,16,21.
La falta de trabajo de promoción de la salud, tan necesaria en este ámbito, y la deficiente cumplimentación de la documentación sanitaria son problemas detectados en relación con las mejoras que hay que introducir en "lo que se hace"4,5,14,24,26.
Reflejo de la situación descrita, la opinión de los profesionales y de los usuarios respecto a la calidad de la asistencia sanitaria a los reclusos no es buena4,23,27,28.
Se podría concluir, por tanto, que hay poca investigación en materia de evaluación de necesidades de asistencia en prisiones y que sería muy conveniente que se comenzara una línea de estudio con objeto de contar con un instrumento de evaluación similar al británico, pero adaptado a la realidad española, como paso previo para mejorar la organización asistencial de una parte de nuestra sociedad que se encuentra en situación de privación de libertad y tan necesitada está de ejercer ese derecho universal, que no está suspendido en modo alguno por la pena de privación de libertad: el derecho a la salud.
