Introducción
En mayo de 2004, tras un acuerdo con la Administración Sanitaria, se implantó un programa específico para la cirugía protésica de rodilla, dada la alta demanda para este tipo de cirugía que afecta preferentemente a personas de edad y de sexo femenino1, y dado que la evolución demográfica de la población y su bilateralidad hacen que la demanda potencial para este tipo de intervención vaya en aumento. Por otra parte esta intervención sanitaria proporciona buenos resultados en la calidad de vida relacionada con la salud en referencia a la mejora por capacidad física y funcional, principalmente, así como en la desaparición del proceso doloroso que causa la afección de rodilla2,3.
El objetivo de este trabajo es evaluar los resultados de los indicadores asistenciales y de calidad obtenidos en una unidad monográfica de prótesis de rodilla y compararlos con los obtenidos previamente en una unidad asistencial convencional de cirugía ortopédica y traumatología.
Material y método
La población objeto del estudio han sido los primeros 124 pacientes intervenidos de prótesis de rodilla (actividad correspondiente a mayo y junio de 2004) e ingresados en una unidad especializada de prótesis de rodilla (UEPR), y los 124 pacientes a los que el mismo equipo quirúrgico había realizado el mismo tipo de intervención (actividad correspondiente al período de mayo de 2003 a abril de 2004), y que habían estado ingresados en una unidad de hospitalización convencional de cirugía ortopédica y traumatología (UCOT).
El diseño de este trabajo corresponde a un ensayo comunitario no controlado (antes-después)4, realizado en el Hospital Clínic de Barcelona.
En los dos dispositivos asistenciales se han implantado prótesis totales de rodilla de deslizamiento estándar, tanto con conservación como con sustitución del ligamento cruzado posterior (dependiendo de su estado), sin modificar las indicaciones5.
Las variables consideradas han sido: edad, sexo, días de estancia, dolor (escala EVA), deambulación al alta, flexión de la rodilla, comorbilidades y complicaciones.
Los estándares de calidad que se establecieron fueron la consecución de una flexión superior a los 80° al alta, la deambulación con bastones ingleses al alta, la ausencia de dolor (EVA < 3) y la prevención de complicaciones. La escala EVA mide el dolor en una escala de 0 (ausencia total de dolor) a 10 (máximo nivel de dolor).
Las comorbilidades nos indicarían la complejidad de los pacientes atendidos en uno u otro tipo de unidad, y los días de estancia, su poder de resolución.
Los datos se recogieron de los registros de la guía clínica de artroplastia total de rodilla, de la historia clínica de cada paciente seleccionado. El análisis estadístico se realizó con el programa SPSS versión 10.0. Para el cálculo del estadístico de contraste entre las variables cualitativas, se empleó la prueba de la *2. El cálculo de las variables cuantitativas se realizó mediante el test de la t de Student-Fisher.
Este trabajo se desarrolló conforme a las normas del Comité Ético de Investigación Clínica implantadas en el Hospital Clínic para la realización de trabajos de investigación.
Resultados
Los pacientes atendidos en la UEPR estuvieron en promedio menos días ingresados que los pacientes atendidos en la UCOT y presentaron una flexión superior de la rodilla al alta (tabla 1).
No se objetivaron diferencias significativas para ninguna de las variables cualitativas consideradas (tabla 2).
En la tabla 3 se presentan los resultados correspondientes a la comorbilidad de los pacientes atendidos en cada una de las unidades asistenciales; se evidencia un mayor número de enfermedades concomitantes en los pacientes de la UEPR.
En relación con las complicaciones presentadas, en la UEPR hubo una mayor proporción de anemias y en la UCOT fueron más frecuentes los casos de edema (tabla 4).
Discusión
La puesta en marcha de esta unidad monográfica no estuvo exenta de cierta controversia, sobre sus posibles ventajas y potenciales inconvenientes, al desconocerse los antecedentes y resultados de experiencias similares o equivalentes en otras instituciones.
Hay que destacar que desde el año 2000 estaba implantada la Guía Clínica de Prótesis de Rodilla6 en el servicio de cirugía ortopédica y traumatología con resultados satisfactorios, favoreciéndose en la dinámica hospitalaria la configuración de la unidad monográfica. La implantación de la guía había originado un clima previo de receptividad en el tratamiento de estos pacientes, tal como otros autores han evidenciado en diferentes estudios sobre la influencia de la implantación de guías clínicas de prótesis de rodilla7-9. Únicamente quedaba apostar por un siempre complejo cambio organizativo que cerrase el círculo de la innovación.
Asimismo y como es consustancial en cualquier discusión sobre las repercusiones que puede tener un cambio organizativo en la asistencia que se brinda a un grupo de pacientes, se debatió en relación al impacto que pudiera tener en la mejora de la calidad asistencial. La evaluación de los resultados obtenidos muestra que la decisión de impulsar esta nueva unidad fue oportuna y acertada.
Al no haberse evidenciado diferencias significativas de edad, sexo, posición anatómica de la intervención, y tratarse del mismo equipo asistencial en los dos casos, las dos muestras pueden considerarse comparables.
Al no haber diferencias en cuanto a los modelos de prótesis utilizados y las indicaciones para su implante, no se ha considerado este parámetro como una variable discriminatoria.
Si bien los pacientes intervenidos presentaban un mayor número de comorbilidades (diabetes, hipertensión), el número de problemas sociales que suelen retrasar el alta fue menor. Por otra parte, la reducción de la estancia media y la naturaleza de las complicaciones presentadas permiten apuntar unos mayores niveles de eficiencia en la nueva modalidad asistencial.
Asimismo hubo una mejora de los siguientes indicadores de calidad: grados de flexión al alta, igualmente se consiguió alcanzar el resto de los estándares de calidad propuestos. El hecho de haber implantado previamente la guía clínica ha contribuido al éxito de la puesta en marcha de la unidad monográfica, pues el personal adscrito a ella ya estaba acostumbrado a trabajar de acuerdo con un determinado procedimiento, siguiendo unas pautas y con unos estándares de calidad como objetivo a mejorar10,11. Esto se ha mantenido en la nueva unidad, mejorando alguno de los parámetros a pesar de atender a pacientes más complejos, dada la mayor comorbilidad que presentaban12,13.
Por todo ello consideramos que el diseño y la puesta en funcionamiento de unidades monográficas y especializadas en la atención de pacientes quirúrgicos de alta prevalencia pueden ser una alternativa satisfactoria en la resolución de este problema endémico de la sanidad pública y ésta es su principal razón de ser, por lo que su puesta en funcionamiento debe estar vinculada a la existencia de una alta demanda. Si ésta no existe, no tiene sentido su puesta en marcha ni su mantenimiento. Aunque no ha sido un objetivo del estudio, una línea de trabajo a desarrollar en el futuro es la influencia de la nueva unidad en la mejora de la lista de espera, considerando la mejor disponibilidad de quirófano, su rendimiento y proporción de desprogramaciones.
Estas unidades monográficas deben disponer de un organigrama y un plan funcional propio, desarrollar su actividad según una guía clínica específica y evaluar la calidad asistencial conforme a una serie de indicadores y objetivos que posibiliten la mejora continua en su función.
