Introducción
La satisfacción, calidad percibida por el paciente, tras la asistencia en los servicios de urgencia (SU) ha sido objeto de creciente interés desde los años noventa cuando los servicios de urgencias, al igual que otros de los sistemas sanitarios, se orientan al paciente más que a la prestación del servicio1,2. El análisis de la satisfacción de los usuarios en los SU se centró inicialmente en su relación con los tiempos de espera hasta recibir atención; más tarde se comprobó que el verdadero indicador con respecto a la calidad percibida estaba más en relación con la percepción del tiempo de espera que con el tiempo real, y que uno de los factores que explican la satisfacción era el cumplimiento de las expectativas de los pacientes, no sólo en cuanto al tiempo de espera que consideran razonable, sino en cuanto a la solución dada a su problema clínico3. Entre los factores relacionados con la satisfacción de los pacientes se cuenta la percepción del tiempo de espera, las habilidades técnicas y humanas de médicos y enfermeras, la información suministrada durante el proceso asistencial, las instrucciones al alta y el control del dolor4,5. El factor fundamental es que la satisfacción de los usuarios de los SU está condicionada por los factores humanos del personal sanitario de los servicios6.
La evaluación de la calidad en los servicios sanitarios se ha centrado más en el cumplimiento de indicadores por consenso para áreas específicas7 que en la percepción de los propios usuarios. La utilización de indicadores, como el grado de cumplimiento de determinados parámetros en las historias clínicas o en los informes de alta, en los tiempos asistenciales o en la utilización de procesos traza para comprobar el seguimiento de pautas preestablecidas en protocolos, guías o vías clínicas8, ha sido la forma habitual de la evaluación de la calidad. La evaluación de la calidad en los servicios de urgencias es una herramienta básica para su gestión9, y requiere de más estudios que evalúen de una forma estandarizada la percepción de los pacientes y el efecto de las intervenciones implantadas.
La información suministrada a pacientes y familiares es uno de los elementos más valorados por los pacientes atendidos, tanto con respecto al proceso asistencial durante su fase en el SU como la suministrada en forma de instrucciones al alta10. La prolongación de las expectativas de vida y la cobertura sanitaria universal hacen que en los países industrializados se produzca un incremento en la edad de los pacientes que reciben asistencia sanitaria, los SU no han sido ajenos a este cambio, y las peculiares características de los pacientes mayores de 65 años hace que en este grupo se necesiten análisis específicos11.
La mejora en la calidad percibida es objetivo de los SU y forma parte de la mayoría de los contratos de gestión. La distribución de los procesos atendidos en SU identifica a los pacientes con enfermedades traumáticas como el grupo más grande y por lo tanto resulta de interés la calidad percibida en ellos. El suministro de instrucciones al alta es una práctica que se realiza de forma no estructurada en la mayoría de los SU y la evaluación que sobre la calidad percibida por el usuario tiene esta práctica no ha sido analizada.
El objetivo del presente estudio es evaluar el efecto de mejoras en la información, mediante instrucciones estructuradas sobre cuidados al alta, en la satisfacción de los pacientes con procesos traumáticos menores.
Material y método
Estudio de intervención, prospectivo, de carácter multicéntrico, con 33 centros participantes. La población de estudio está constituida por los pacientes que acuden a los SU hospitalarios por enfermedades traumáticas menores, que se define como una afección accidental que no requiere ingreso hospitalario.
Los casos del estudio son los pacientes que, con criterio de inclusión, acuden a los centros participantes durante la semana del estudio. A todos los pacientes se les informa de la realización del estudio y firman el documento de consentimiento informado para su participación.
Se excluye a los menores de 18 años, los que no consienten en participar en el estudio, a quienes no se puede contactar telefónicamente a las 72 h del tratamiento o aquellos con deterioro cognitivo incapaces de entender las explicaciones suministradas.
La intervención objeto de evaluación consiste en la entrega y explicación de información estructurada basada en un documento escrito normalizado con normas genéricas sobre los autocuidados aconsejados tras las lesiones traumáticas menores (anexo 1). El resultado final sobre la modificación de la calidad percibida por el usuario se valora mediante encuesta telefónica realizada a las 72 h de la asistencia. Las encuestas telefónicas se realizan en horario previamente acordado con el paciente para reducir el número de pérdidas. Para la medición de intensidad del dolor se utilizó las escalas numéricas introducidas por Downie de 0 a 10; 0 es ausencia de dolor y 10, la máxima intensidad. Entre los diferentes métodos para la medición del dolor, las escalas de categorías o unidimensionales son el estándar en la mayoría de los ensayos clínicos y experimentales. Su fiabilidad y su validez han sido demostradas repetidamente12,13. La escala numérica introducida por Downie en 1978 es una de las más empleadas. Con este tipo de escalas se considera el dolor como concepto unidimensional simple y se mide sólo según su intensidad en 4 categorías. Se agrupa la intensidad de dolor según las puntuaciones obtenidas: 0, ausencia de dolor; 1-4, dolor leve; 5-7, dolor moderado; 8-10, dolor severo. Se evalúa el dolor con la misma técnica en el momento de la asistencia y a las 72 h. Se registran variables demográficas y sociales como la situación laboral (activo, jubilado, en paro, etc.), la profesión (trabajadores manuales, técnicos y directivos) y la dependencia laboral (trabajador por cuenta propia o empleado). Para la evaluación de la intervención se establecen 2 fases en el estudio, la fase primera utilizada como control, en la que se mantiene la metodología asistencial sin variación: se administra de forma oral la información de los cuidados de las lesiones, y la fase segunda, en la que se aplica la intervención informativa por escrito, utilizando el documento del apéndice 1, que se lo comenta y se entrega a todos los pacientes en las fase 2. Ambos períodos tienen una duración de una semana. La asistencia médica inicial, la información oral de los cuidados a seguir por los pacientes en el domicilio, la entrega de la información explicativa en soporte escrito de los cuidados en la fase 2 del estudio y las entrevistas telefónicas eran realizadas en todos lo casos por la misma persona, entrenada, en cada hospital que participó en el estudio. El tamaño muestral calculado fue para demostrar una diferencia de la media de la puntuación de la escala de valoración ± desviación estándar de 0,5 ± 2, para un riesgo alfa de 0,5 y un riesgo beta de 0,10, con lo que resultaron 762 casos en cada una de las 2 fases. Los datos se introdujeron en una base de datos relacional mediante las fichas recogidas en la figura 1 y el programa Teleform; el análisis se realizó con el programa SPSS versión 11.
Figura 1. Fichas utilizadas para la evaluación del dolor agudo traumático.
Se realizaron estadísticas mediante estimadores de tendencia central y dispersión y frecuencias relativas. Se utilizaron tests no paramétricos tras comprobar los supuestos de normalidad de la distribución de las puntuaciones en la escala de dolor para comparar los resultados obtenidos en las preguntas sobre valoración del dolor y satisfacción; específicamente se utiliza el test de Mann-Whitney para comparar la valoración del tratamiento, y el test de los rangos de Wilkinson para el contraste de variables en muestras relacionadas. Se consideraron las diferencias con valor estadísticamente significativo cuando la p fue menor de 0,05.
Resultados
Se incluye en el estudio a 1.659 pacientes, de éstos, 828 corresponden a la fase control y 831 a la fase de intervención. Del total de pacientes incluidos solamente fueron válidos 1.594; 796 (96%) en la primera y 798 (96%) en la segunda fase, pérdidas generadas por la incapacidad para completar la encuesta de seguimiento a las 72 h. No hubo negativas a participar en el estudio.
Las características demográficas y sociales de los pacientes de ambas fases se representan en la tabla 1, sin diferencias de estas variables entre las 2 fases de estudio. Las lesiones registradas se reflejan en la tabla 2; predominan las lesiones de los miembros superiores con más del 29% y su distribución es similar en ambas fases del estudio. En el tipo de lesiones, las contusiones con el 37,5% y los esguinces con el 31,6% son las más frecuentes, seguidas por las fracturas con un 13,9%.
En cuanto a la intensidad del dolor referida por el paciente en urgencias, en el 7,6% de los casos no había dolor; en el 42%, dolor leve; en el 39,2%, dolor moderado, y en el 11%, dolor severo. La distribución de la valoración general de la calidad de la asistencia se representa en la figura 2. La estimación media general de la calidad percibida fue de 8,2 ± 1,6 puntos sobre una escala de 0 a 10, con una valoración de 8,14 (intervalo de confianza [IC] del 95%, 8,02-8,25) en la primera fase y 8,37 (IC del 95%, 8,26-8,48) en la segunda.
Figura 2. Percepción de la calidad del tratamiento*.
En la fase de control, en el 47% de los casos la estimación fue mejor que la media general, mientras que tras la intervención lo fue en el 53%, diferencia con la prueba de la *2 de 6,7 (p < 0,009).
La mejoría en la percepción de la calidad asistencial no fue por igual en todos los grupos; las mujeres consideraron que el tratamiento había sido mejor en el 57,8% en la segunda fase frente al 46,7% de la primera, diferencia con la prueba de la *2 de 7,2 (p = 0,007), mientras que en los varones esta mejoría sólo la había percibido el 49,3% en la segunda fase frente al 46,8% de la primera, sin diferencia estadísticamente significativa. Los menores de 65 años percibieron una mejoría en la calidad en el 53 frente al 45,5% de la primera fase, diferencia con la prueba de la *2 de 7,9 (p = 0,005). En mayores de 65 años no se encontró diferencia en la calidad percibida. El efecto de la intervención informativa en función de la intensidad referida del dolor a las 72 h se representa en la tabla 3.
Discusión
El análisis de la calidad percibida por los usuarios de los servicios sanitarios es una herramienta básica para la mejora de la atención en las estructuras orientadas al paciente. Los SU hospitalarios no han sido ajenos a la utilización de esta herramienta de gestión a pesar de las dificultades en su realización14,15. En la mayoría de los estudios existentes se han utilizado las encuestas para la valoración de la percepción de los pacientes, encuestas realizadas durante o tras la asistencia en el propio servicio de urgencias o tras el abandono del servicio de urgencias, por correo o telefónicamente. La información obtenida mediante encuesta telefónica no está exenta de críticas, en general por la sobrestimación de la calidad16,17, aunque han sido aceptadas y utilizadas para la evaluación de la satisfacción en el entorno de urgencias18.
En el presente estudio la utilización de encuesta telefónica, con un índice de respuestas (96%) muy superior a otros estudios, junto con la participación de un elevado número de servicios de urgencias, y que incluye a pacientes con procesos traumáticos, configura una muestra con una buena representatividad de los pacientes atendidos en urgencias hospitalarias.
La valoración general de la satisfacción de los pacientes fue de 8 puntos en la escala de 0 a 10, valoración muy positiva de resultado similar a la de otras publicaciones14,15.
El resultado de la encuesta realizada confirmó que los pacientes durante la fase 2 del estudio recibieron información e instrucciones estructuradas, valoraron mejor la calidad asistencial, 8,37 frente a 8,14 de la primera fase. La mejora de la calidad percibida fue inferior a 1 punto (0,23) de la escala utilizada dentro de un rango máximo de mejora de 1,8 puntos, lo que supone un 13% de la mejoría en la escala de valoración. Analizando este aspecto de forma discreta, en la segunda fase había un 53,5% de los casos con valoraciones superiores a la media general, mientras que en la primera sólo era del 47%, ambas diferencias con significación estadística. La significación clínica de la mejora en la calidad asistencial percibida por los pacientes es un elemento de más difícil evaluación. En la literatura médica se hace referencia al efecto que la mejora de la información tiene en la percepción de otros aspectos como la profesionalidad o la percepción general de la calidad19.
En su mayoría, los estudios realizados sobre la influencia de la información en la calidad percibida en los servicios de urgencias se centran en la información sobre los tiempos de demora del proceso asistencial20, y demuestran que la información mejora la impresión sobre la asistencia recibida; específicamente se conoce que la calidad general de la atención está muy influida por la información suministrada en el momento de acceso al servicio de urgencias21. Asimismo, la información es capaz de modificar la percepción sobre la adecuación del tiempo de demora hasta recibir asistencia, con lo que mejoran los indicadores de calidad20.
En el presente estudio la información aportada se ha centrado en instrucciones sobre autocuidados al alta; es en esta área donde hay menor número de publicaciones que demuestren el efecto que pudieran tener en la calidad percibida. En otras muestras se ha estudiado la percepción de los pacientes con procesos traumáticos sobre la documentación escrita que se les entregaba y los resultados demostraron que era bien valorada22.
A diferencia de otros estudios en los que no se demostró que los factores demográficos pudieran ser factores modificadores de la calidad percibida23, en el presente estudio la mejora de la calidad percibida está modificada por la edad y por el sexo. Los menores de 65 años y las mujeres valoraron mejor la introducción de la información estructurada, mientras que este efecto no se demostró en varones y en mayores de 65 años. Junto con los factores demográficos, el resultado del tratamiento, y específicamente el control del dolor en los pacientes traumatizados, es un factor que modifica la calidad y se debe tenerlo en cuenta en los estudios que valoran la calidad asistencial. En nuestro estudio el resultado del tratamiento fue el factor modificador más importante; los pacientes sin dolor a los 3 días fueron los que mejor valoraron la intervención, seguidos por lo que aún presentaban dolor leve, mientras que los que tenían dolor moderado o severo a los 3 días no cambiaron en su valoración de la asistencia tras la entrega de la información. En otros estudios el control del dolor había sido uno de los factores identificados por los pacientes como indicador de calidad24,25, por lo tanto, está justificado realizar los análisis de calidad percibida en función de los resultados de la asistencia.
Las limitaciones del estudio proceden fundamentalmente de la selección de los pacientes y de la encuesta telefónica. La utilización de voluntarios genera sesgos de sobrestimación de la calidad percibida, que podrían dificultar el efecto de la intervención. El estudio se centra en la satisfacción de los pacientes, mientras que la utilidad de la intervención requeriría otros análisis basados en el seguimiento de las recomendaciones o del número de consultas evitadas o generadas por el seguimiento de estos pacientes tras su atención en urgencias.
La valoración periódica de la calidad percibida por los pacientes permite realizar intervenciones orientadas a ellos, en las que la formación en estos aspectos de los profesionales de las áreas de urgencias se ha demostrado eficaz en la mejora de la calidad percibida26. En el presente estudio la mejora en la satisfacción de los pacientes no sólo puede corresponder a la entrega de la información estructurada en forma de instrucciones al alta, sino por la implicación y formación de los profesionales que participan en el proyecto.
En conclusión, al utilizar información estructurada los pacientes mejoran su percepción de la calidad, aunque este resultado no es uniforme, ya que las mujeres y los menores de 65 años, junto con los que tienen una mejor evolución, son los que la valoran más positivamente.
Investigadores participantes
María del Carmen Fernández Petrel, Pere Llorens, Antonio J. Álvarez García, Francisco J. Vegas Rodríguez, Francisco Epelde Gonzalo, Nicolás Rico Villoria, Elías Skaf Peters, Luis García-Castrillo Riesgo, María Andrés Gómez, Víctor Palomo Martínez, M. Mercedes Lasa Garmendia, Federico Mauricio Guerrero Jiménez, Juan J. Bertos Polo, Rafael Sánchez Ortega, Marcos Sepúlveda, José M. Pavón Monzón, M. José Abadías Medrano, Agustín Blanco, M. Antonia Estecha, Manual Salido Mota, José A. Serrano Martínez, Mariano Martínez Vergara, José Ramón Parada Castellanos, Luis Amador Varicela, Ricardo Juárez González, Salvador Rubini Puig, Anne M. Gastaminza Santacoloma, José L. Casado Martínez, Abelardo Sánchez Gutiérrez, José Lorenzo Gómez García.
Hospitales participantes
Hospital Juan Canalejo, Hospital General de Alicante, Hospital Central de Asturias, Hospital Infanta cristina, Hospital de Igualada, Consorci Sanitari Creu Roja Catalunya, Centre Perecamps, Hospital Marqués de Valdecilla, Hospital General de Castellón, Hospital Nuestra Sra. de Alarcos, Hospital Reina Sofía, Hospital General Universitario de Guadalajara, Hospital Comarcal del Bidasoa, Hospital Univiversitario Insular de Gran Canaria, Hospital Universitario Dr. Negrín, Hospital Arnau de Vilanova, Hospital 12 de Octubre, Hospital Clínico Universitario Virgen de la Victoria, Hospital Carlos Haya, Hospital General Universitario J. Morales Meseguer, Hospital de Navarra, Hospital Montecelo, Hospital do Meixoeiro, Hospital Clínico Universitario de Salamanca, Hospital Nuestra Sra. del Valme, Hospital Virgen del Rocío, Hospital Universitario Joan XXIII, Hospital Nuestra Sra. del Prado, Hospital General Universitario de Valencia, Hospital San Eloy, Hospital Miguel Servet, Hospital Sant Joan de Alicante, Hospital Sant Pau i Santa Tecla.
