Introducción
La apendicitis aguda es la urgencia más frecuente que requiere cirugía abdominal en el niño y una de las principales causas de hospitalización. Aunque es rara en menores de un año, su frecuencia aumenta progresivamente en la infancia, y alcanza un máximo en niños de entre 10 y 12 años. A partir de esta edad, su incidencia disminuye1-5.
La apendicectomía continúa siendo el tratamiento estándar y supone el 1% de todas las intervenciones quirúrgicas. Las complicaciones más frecuentes son la infección de herida quirúrgica y el absceso intraabdominal, con una incidencia de entre el 3-30% en apendicitis no complicadas y de hasta el 78% en apendicitis perforadas y gangrenosas1,4.
La optimización de los recursos y las estancias es necesaria para asegurar la viabilidad, eficiencia y equidad de nuestro sistema de salud. La mejora en la eficiencia de un servicio evita un número importante de estancias innecesarias que pueden destinarse a otras prestaciones. Las vías clínicas (VC) definen claramente el consumo de recursos y son de gran utilidad en la gestión de camas6-10.
La vía clínica (VC) para la apendicitis infantil fue diseñada por el Departamento de Cirugía Pediátrica y la Unidad de Calidad durante los meses de abril y mayo de 2003. Los casos de apendicitis agudas diagnosticados en el Hospital Infantil oscilan entre 120 durante 2002 y 157 durante 2003. Las razón de esta iniciativa fue la variabilidad existente en el tratamiento y la estancia de las apendicitis complicadas observada por los profesionales del departamento.
El objetivo principal de nuestro estudio fue el diseño, la implantación preliminar y la validación previa a la implantación definitiva de una vía clínica para la apendicitis aguda infantil en el Hospital La Paz. Presentamos los documentos de la VC y los resultados del estudio piloto descriptivo que se realizó tras los primeros 5 meses de la implantación.
Material y método
El ámbito de nuestro trabajo fue el Hospital Infantil La Paz. Nuestra área sanitaria consta de unos 750.000 habitantes.
Se coordinó un grupo de trabajo para el desarrollo de la VC. Los profesionales, tanto facultativos como de enfermería, pertenecían al Departamento de Cirugía Pediátrica y a la Unidad de Calidad. Se realizaron 5 reuniones durante los meses de abril y mayo de 2003. En ellas se diseñaron los diferentes documentos de la VC.
El grupo de trabajo consideró que las áreas de mayor variabilidad eran: profilaxis antimicrobiana perioperatoria, estancia hospitalaria y tratamiento antibiótico en las apendicitis complicadas.
En la VC quedaron estandarizadas todas las etapas preoperatorias, intraoperatorias y postoperatorias del proceso. Los criterios de inclusión en la VC fueron: pacientes menores de 14 años de edad con sospecha diagnóstica de apendicitis aguda. La apendicectomía se realizó mediante laparoscopia o laparotomía, según criterio del cirujano.
Durante la primera semana de junio de 2003 se implantó en el Hospital Infantil La Paz tras la presentación de la vía en sesión clínica del departamento. Durante los meses siguientes se realizó un estudio piloto descriptivo con el fin de detectar posibles áreas de mejora previamente a su implantación definitiva.
En el estudio piloto se incluyó a todos los pacientes diagnosticados de apendicitis aguda en el Hospital Infantil de junio a octubre de 2003. Se realizó sobre un total de 64 pacientes. Los datos se obtuvieron mediante revisión de las historias clínicas por los profesionales del Departamento de Cirugía Pediátrica, que fueron procesados en una hoja de cálculo Excel. La base de datos fue exportada al programa SPSS.11 para el análisis estadístico.
Para realizar el contraste entre complicaciones y técnica quirúrgica de dichas variables se empleó el test exacto de Fisher. Para establecer diferencias entre estancias medias se utilizó el test de la U de Mann-Whitney. Tampoco hallamos diferencias entre las estancias medias.
Resultados
Diseño de los documentos de la vía clínica
Matriz temporal con todas las actividades e intervenciones que se realizan al paciente desde su ingreso el día anterior a la intervención (tabla 1).
Hoja de información para el paciente: cuidados, actividad, medicación y dieta (fig. 1).
Figura 1. Hoja de información para el paciente durante su estancia hospitalaria.
Recomendaciones al alta.
Hoja de tratamientos y cuidados de enfermería en quirófano, reanimación y planta, con medición del dolor posquirúrgico según escala numérica adaptada al niño.
Hoja de variaciones de la VC.
Hoja de evaluación con los indicadores (tabla 2).
Encuesta de satisfacción.
Estudio piloto descriptivo
De los pacientes diagnosticados de apendicitis aguda durante el período de estudio, se descartaron los casos en los que se halló un apéndice normal (2 casos) y se analizaron los 64 patológicos. De ellos, no se incluyó a 7 (11%) pacientes en la vía en ningún momento de su estancia y a 56 (89%), sí.
Del total de pacientes, se diagnosticó de apendicitis no complicada (flemonosa) a 20 (31%) y 44 (69%) de apendicitis complicadas (perforadas).
La media de los días de estancia hospitalaria de todos los pacientes es de 5,9 con una mediana de 6 días y una desviación estándar de 3 días.
Los principales resultados obtenidos al estratificar, dentro del grupo de pacientes que siguieron la VC, por tipo de apendicitis se exponen en la tabla 3.
De los 37 casos de apendicitis complicadas, 9 (24,3%) no cumplen la estancia establecida en la vía; de los 19 casos de apendicitis no complicadas, sólo 1 (5,2%) no cumple la estancia establecida.
No existen diferencias estadísticamente significativas al comparar las proporciones de aparición de complicaciones (absceso intraabdominal e infección de herida quirúrgica) con la técnica quirúrgica (tabla 4).
Respecto a la encuesta de satisfacción, fue contestada por 25 pacientes. La cobertura de la encuesta fue baja: 25/64 (39%).
Las preguntas en las que se interrogaba por la atención recibida se contestaron con las respuestas "Bastante satisfecho" y "Muy satisfecho" en el 20,8 y el 79,2% de los pacientes, respectivamente.
Respecto a las preguntas que interrogan sobre la información recibida, el 80% de estos pacientes refiriera estar "Muy satisfechos", y el resto "Bastante satisfecho" (4%) y "Medianamente satisfecho" (16%).
La satisfacción global con el departamento fue muy elevada: el 76% respondió "Muy satisfechos" y el 24%, "Bastante satisfechos". Ningún paciente dio una puntuación en la escala de Likert inferior a ésta.
Tras la evaluación de los primeros meses de implantación de la vía se realizaron algunas modificaciones en las órdenes de tratamiento, como la administración de la profilaxis antimicrobiana en la inducción anestésica, se corrigieron pequeños fallos detectados en algunos documentos y se facilitó a los pacientes la entrega de las encuestas de satisfacción con el fin de mejorar su cobertura.
Discusión
La implantación de VC para procesos quirúrgicos puede ser una herramienta útil para el control de la variabilidad de la estancia hospitalaria y del número de dosis de antibióticos administradas sin comprometer la atención de los pacientes, tal como demostraron en sus estudios Gutiérrez et al1 en España y Warner et al2 en Estados Unidos. En ambos casos, el proceso clave estandarizado mediante la implantación de VC fue la apendicitis aguda infantil. Existen, además, otros estudios que demuestran la disminución de costes al implantarse una VC6,9,10; por ejemplo, la implantación de una vía para la cirugía pediátrica de hernia inguinal en un hospital de Norfolk (Virginia) redujo los costes totales del proceso en un 10% (p < 0,05) sin disminuir la calidad asistencial11. En nuestro hospital, la implantación de VC ha demostrado también su utilidad12,13.
En el caso de nuestra experiencia en el hospital infantil, creemos que uno de los logros principales de la VC es el consenso entre los profesionales implicados en el proceso a la hora de estandarizar los cuidados y tratamientos del paciente. Este consenso, basado en la evidencia existente en la bibliografía, ha facilitado el control de la variabilidad en el tratamiento antimicrobiano observada previamente. El tipo de antimicrobiano, tanto para la profilaxis perioperatoria como para el tratamiento de las apendicitis complicadas, así como el paso de la vía intravenosa a la oral, eran los puntos en los que se había observado mayor variabilidad por parte de los profesionales implicados. Según el estudio realizado, todos los pacientes recibieron la profilaxis antimicrobiana perioperatoria, alcanzándose el estándar establecido (100%). Además, el tipo de antibióticos pautados en la vía y la terapia secuencial se cumplieron en la mayoría de los casos (93 y 85,7%, respectivamente).
En nuestro estudio, la frecuencia de complicaciones es similar a la que existía previamente a la implantación de la VC, lo que sucede en otros estudios, en los que se realizó comparación con un grupo control. En ellos se demostró una mejora en la eficiencia de la gestión de recursos sin deterioro de la calidad asistencial1,2.
Otro resultado relevante es que, dentro del grupo de pacientes que siguen la VC, las estancias estipuladas se cumplen (3 días en casos no complicados y de 6 a 7 días en apendicitis complicadas). Las estancias medias halladas en el estudio son: en apendicitis flemonosa 3,0 ± 0,5 días y 6,81 ± 1,6 días en apendicitis complicadas.
Respecto a los resultados de la encuesta de satisfacción del estudio preliminar, debemos tener en cuenta su baja cobertura, por lo que no podemos afirmar que estos resultados sean representativos de la población estudiada. Probablemente, el alto porcentaje de no respondedores se debe a pro-
blemas de coordinación, frecuentes al ser la VC de reciente
implantación. Es decir, estos pacientes y/o familiares probablemente no han recibido la encuesta y no son pacientes o familiares no satisfechos. Respecto a los pacientes que sí contestaron y entregaron la encuesta, debemos tener en cuenta que una alta satisfacción no tiene por qué deberse a la puesta en marcha de la VC exclusivamente. No podemos comparar la satisfacción con un grupo control al no existir una encuesta exclusiva para este proceso asistencial previa a la implantación de la vía.
Respecto a la técnica quirúrgica empleada (laparoscopia o laparotomía), no existen diferencias entre estancia media ni frecuencia de complicaciones, algo que se observa en otros estudios hallados en la literatura médica5,14.
Finalmente, aunque creemos que la evaluación de la VC debe realizarse mediante un estudio cuasiexperimental con controles históricos, el estudio piloto nos aportó, aparte de los datos expuestos en este trabajo, información relevante para la realización de algunas mejoras en los documentos de registro. Además, se realizaron otras mejoras como facilitar a pacientes y familiares la realización de la encuesta de satisfacción y recordar a los profesionales la necesidad de registrar el tipo y la causa de variación de la VC.
Las principales conclusiones de nuestro trabajo son: la implantación de la VC ha facilitado el consenso entre los profesionales implicados, la estandarización del tratamiento antimicrobiano (tipos, dosis y forma de administración) facilita el control de la variabilidad no justificada, el cumplimiento de las estancias establecidas se produjo en la mayoría de los pacientes que siguieron la VC (95% de las apendicitis no complicadas y 75,7% de las complicadas), la satisfacción del paciente respecto a la atención recibida por el Departamento de Cirugía Pediátrica en este proceso es muy alta, si bien la cobertura de la encuesta no llegó al 50% y, por último, no hemos hallado diferencias estadísticamente significativas entre la aparición de complicaciones según técnica quirúrgica (laparoscopia o laparotomía) ni entre las estancias medias.
