Introducción
El consumo de tabaco se ha descrito como el principal problema de salud pública susceptible de prevención en España1. Según la Encuesta Nacional de Salud de 2001, el 41,7% de los jóvenes entre 16 y 24 años es fumador2. Estas cifras han permanecido estables desde los años ochenta3, y durante los últimos 20 años presenta leves modificaciones en ambos sexos. Para combatir este problema de salud en España se está desarrollando programas de prevención de consumo de tabaco y otras drogas en la escuela, ya que es el lugar de mayor y más fácil acceso a la población potencial afectada por este problema4. Estos programas se iniciaron, y se siguen desarrollando, a partir de líneas políticas de prevención, tanto nacionales como internacionales4,5.
Los programas de prevención de tabaquismo tienen como objetivo prevenir la incorporación de nuevos fumadores y fumadoras, y retrasar la edad de inicio del hábito tabáquico, ya que existe relación entre una edad temprana de inicio del consumo con un mayor riesgo de convertirse en fumador habitual6. Debido a estos objetivos, la aplicación más adecuada de los programas sería entre jóvenes de menos de 13,1 años, media de inicio de consumo en el año 20007, o incluso antes, si aceptamos un período de experimentación previo.
Por tanto, y coincidiendo con las recomendaciones de un metaanálisis sobre eficacia de programas de prevención de drogodependencias aplicados en el ámbito escolar8, debería incluirse en el período de transición entre la educación primaria y la secundaria (11-12 años).
Bruvold8, en un metaanálisis en el que se valoran las características de los programas de prevención de drogodependencias aplicados con efectividad en el entorno escolar, recomienda que estos programas incluyan actividades sobre el conocimiento de normas e influencias sociales, sobre la autoestima de los participantes, información sobre las consecuencias físicas y sociales a corto plazo del consumo de tabaco y que, además, estas actividades sean de carácter participativo. En España, se ha desarrollado distintos programas con estas características, entre los que destacan "PASE.bcn"9, "Clase sin humo"10, "Unidad didáctica sobre el tabaco"11 entre otros. Estos programas contienen guías para el desarrollo por parte del profesorado de las distintas actividades en el aula, aprovechando las cualidades de los docentes y la representatividad de sus figuras. Además, Bruvold8 recomienda que los profesores actúen como mediadores en los programas, pero no hace referencia a la figura de los sanitarios como agentes externos en el aula en programa de carácter continuado en el tiempo.
El objetivo en este estudio es valorar la eficacia de un programa de prevención de tabaquismo aplicado por el equipo docente del centro educativo y compararlo con la eficacia del mismo programa aplicado por agentes externos al centro, en este caso profesionales sanitarios (diplomados en enfermería) con experiencia y formación docente. Los objetivos secundarios al mismo estudio son la descripción de la experimentación y el consumo de tabaco, así como las actitudes de los individuos estudiados.
Material y métodos
Estudio cuasiexperimental pretest-postest con grupo control con un año de seguimiento. Se realiza en el Instituto de Educación Secundaria "Los Cantos" de Bullas (Murcia), población con un solo centro escolar de Educación Secundaria (ESO), donde se favorece el acceso de todos los escolares en su conjunto. Existe una colaboración, en años anteriores, entre este centro y el equipo investigador que permite el desarrollo y la finalización de este estudio sin alteración en la confianza del método de trabajo, es decir, hace plausible el proyecto.
Se definen 2 cohortes de alumnos, no concurrentes en el tiempo, a los que se aplica un programa de prevención de tabaquismo idéntico. El primer grupo (grupo 1 [G1]) será el conjunto de alumnos matriculados en 1.o de ESO en el curso 2001-2002. El segundo grupo (grupo 2 [G2]) serán los alumnos matriculados en 1.o de ESO en el curso 2002-2003. Se definen los grupos por curso completo, al ser todos los alumnos estudiantes del mismo instituto y al no haber posibilidad de aislar a grupos en el mismo curso escolar. Además existe la necesidad de adecuación al programa educativo del centro, que no acepta la segregación en el mismo curso escolar de ningún grupo. La aleatorización se realiza mediante el lanzamiento de una moneda al aire dando a la cara la calidad del equipo docente y la cruz la del sanitario, así en el lanzamiento se elige la asignación del G1 y éste recae en el equipo docente.
Para evitar sesgos, los agentes implicados, profesores y sanitarios, no son informados de los objetivos comparativos del estudio hasta finalizado el período de 2 años en el que se prolonga esta actuación, y tras el cual se iniciará el análisis de los datos obtenidos.
No se realiza el cálculo del tamaño muestral, ya que el equipo investigador puede abarcar el total de la población que hay que estudiar, con lo que así se evita los sesgos de selección asociados a esta acción.
Las variables a estudio se recogen mediante el cuestionario FRISC12, cuestionario validado, anónimo y estandarizado, ya utilizado en diversos estudios de ámbito local y regional en España13,14. De la encuesta se han valorado 21 ítems: 3 de ellos con información sociodemográfica (sexo, edad y grupo); 11 sobre actitudes relacionadas con el consumo de tabaco, de respuesta dicotómica (acuerdo o desacuerdo); 5 sobre la percepción como fumadores de los grupos de presión, de respuesta dicotómica (sí o no), y 2 sobre el consumo de tabaco del alumno, una dicotómica (alguna vez o nunca) y otra con 3 variables (diario, semanal o menos). En la segunda evaluación se incluye un ítem adicional que indica el grupo al que pertenecían en el año anterior, para así poder identificar a los alumnos repetidores y que no son valorados, aunque sí recibieron el programa preventivo.
El método de trabajo desarrollado en ambos grupos se inicia en noviembre con la presentación del programa de prevención de tabaquismo a los agentes que lo aplicarán en el aula. Durante noviembre y diciembre, se mantienen 3 reuniones quincenales, en las que se forma sobre la administración de la encuesta FRISC, los objetivos del programa de prevención de tabaquismo y la metodología de aplicación de éste, sin informar del objetivo del estudio.
El programa en el aula está compuesto por 4 sesiones de 1 h de duración y con temporización mensual. Se iniciará en enero y se prolongará hasta abril del mismo año. Las sesiones formativas, basadas en el modelo de modificación de conductas de Ajzem y Fishbain15, serán 4: a) la primera sesión tendrá como objetivo el estudio de las razones por las que se inicia el consumo de tabaco con la finalidad de modificar las creencias y mitos en torno a esta conducta; b) la segunda sesión valorará la acción de las empresas tabaqueras para crear nuevos mercados entre los jóvenes mediante la publicidad con el fin de que los alumnos identifiquen estos métodos; c) la tercera identificará los grupos de presión familiares y escolares que influyen en la conducta de los alumnos con el fin de que estos sean capaces de reconocerlos y protegerse mediante comportamientos asertivos, y d) la cuarta y última sesión, se centrará en los efectos insalubres que a corto y medio plazo provoca el consumo de tabaco con el fin de evitar su consumo. Todas estas sesiones presentan fichas para su desarrollo, tanto para el alumno como para el profesor. Y todas combinan la exposición teórica con la participación del grupo de escolares en distintas actividades.
La evaluación inicial se realizará en diciembre del curso de aplicación del programa y la evaluación final en diciembre del curso siguiente, con un período de 12 meses entre las 2. El agente educador que desarrolló las actividades realizará ambas evaluaciones, dentro de una sesión del programa de acción tutorial sin relación con la prevención de drogodependencias.
La memoria del centro escolar en los años previos muestra una asistencia media del alumnado a clase con variaciones entre el 95,2 y el 98,1%, por lo que se asume que el programa podría llegar correctamente al total de la población en ambos grupos.
La comparación de ambos grupos, en el estudio de la evolución de las actitudes, la experimentación y el consumo de la población, muestra las diferencias, tanto en números absolutos como en porcentaje, tras la primera y la segunda evaluación de los 2 grupos. Para ello se calcula la diferencia en el número total de respuestas a cada ítem entre la primera medición y la segunda. El porcentaje se determinará como la proporción de esta diferencia en relación con la población promedio entre ambos períodos. Ante la posibilidad de una evolución positiva de un grupo y una negativa del contrario, en las sucesivas evoluciones, se calcula la diferencia porcentual entre ambos sumando los porcentajes en números absolutos para poder realizar la comparación de éstos.
El análisis estadístico de las variables cuantitativas se expresa mediante cálculos de medidas de centralización y dispersión (media aritmética y desviación típica). Las variables cualitativas se expresan como porcentajes. La comparación entre variables cualitativas se realiza mediante el test de comparación de dos proporciones para grupos independientes. Se construyeron los intervalos de confianza del 95% de las proporciones. Todos los análisis se han realizado a 2 colas y se ha tomado como grado de significación p < 0,05. Los cálculos se hacen con el programa estadístico SPSS versión 11.0 para Windows y EPIDAT 3.0 para Windows.
Resultados
El G1, evaluado en diciembre de 2001 y con docentes como agentes promotores de salud, presenta una población potencial de 111 alumnos (71 varones y 40 mujeres). De éstos, 107 (96,4% de la población) cumplimentan correctamente el cuestionario, las 4 ausencias se deben a faltas justificadas por enfermedad. De los 107 alumnos que responden, 67 (62,6%) son varones y 40 (37,4%) mujeres. La edad media de la población es de 12,2 ± 0,4 años.
En la tabla 1 se muestra la evaluación inicial de este grupo, en la que destaca la creencia de que "casi todos los mayores fuman" (72%) o "fumar está de moda" (60%). Los alumnos consideran como principales fumadores en su entorno a padres (50,5%) y profesores (52,3%). La experimentación con el tabaco de los alumnos es del 46,7%, y es de 30 varones (60%) y 20 mujeres (40%). El 1,9% se considera fumador diario (un chico y una chica) y el 4,7% fumadores semanales (3 chicos y 2 chicas).
El G2, con sanitarios como promotores de salud, se evalúa por primera vez en diciembre de 2002. De los 90 alumnos potenciales (44 chicos y 46 chicas), 86 (95,5%) (42 chicos [48,8%] y 44 chicas [51,2%]) cumplimentan la encuesta, con una edad media de 12,2 ± 0,4 años. De los 4 alumnos que no responden en esta evaluación, 3 es por falta justificada por atención sanitaria y 1 por falta no justificada. En este grupo destaca la percepción del consumo por parte de las personas mayores (75,6%) o el consumo de tabaco como una moda (35,3%). Entre los fumadores de su entorno destacan los profesores (60,5%) y padres (53,5%). La experimentación con el tabaco es de un 57%, entre los que hay 28 chicos (57,1%) y 21 chicas (42,9%). El consumo diario de tabaco de un 1,2% (un varón) y el consumo semanal del 2,3% (un alumno y una alumna).
La comparación de los 2 grupos antes de aplicar el programa (tabla 1) muestra un porcentaje mayor de chicos en el G1 que en el G2 (62,6 frente a 48,8%; p = 0,076). La creencia de que fumar está de moda es menor en el G2 (60,0 frente a 35,3%; p = 0,004) y se observa una mayor experimentación con el tabaco en el G2 (46,7 frente a 57,0%; p = 0,227).
Tras la aplicación del programa de prevención de tabaquismo (tabla 2), la evaluación final del G1 nos muestra una respuesta del 91% del alumnado (101 alumnos). De los 10 perdidos en esta evaluación, 5 son por falta justificada por enfermedad, 3 por no contestar al ítem que identifica el curso que estudiaba el año anterior, y 2 por pérdidas de carácter administrativo.
De los resultados obtenidos en esta segunda evaluación (tabla 2), destaca la experimentación con el tabaco de un 62,4% (43 chicos [68,2%] y 19 chicas [31,8%]) y el consumo diario es de un 8,9% (4 alumnos y 5 alumnas) y el semanal, un 5% (3 varones y 2 mujeres). La evolución del G1 entre las 2 evaluaciones muestra un aumento en la percepción de las personas fumadoras como más interesantes (p = 0,010) y la aceptación de un cigarrillo ofrecido por un amigo (p = 0,078). También, el aumento de la percepción del consumo de los amigos en un 27,2% (p < 0,001) y el de los profesores en un 18% (p = 0,011). La experimentación con el tabaco aumenta un 15,7% (p = 0,031), y todos los que se incorporan a este grupo son varones. Los consumidores diarios aumentan un 7% (p = 0,055), 3 chicos y 4 chicas, y finalmente, el consumo semanal aumenta 0,3% (p = 0,821).
En la tabla 3 se muestran los resultados de la segunda evaluación del G2. Responden 86 alumnos, 42 varones (48,8%) y 44 mujeres (51,2%). El porcentaje de alumnos que experimentan es de un 65,1% (28 chicos y 28 chicas). El consumo diario es de un 3,5% (1 chico y 2 chicas) y el semanal de un 7% (2 alumnos y 4 alumnas). La comparación entre la primera y la segunda evaluación muestra un descenso en el hecho de que fumar ayuda a hacer amigos de 3,9% (p = 0,191), la percepción de que casi todos lo mayores son fumadores desciende un 12,8% (p = 0,045). También destaca el aumento de la percepción de los profesores como fumadores en un 22,8% (p = 0,101). La experimentación aumenta en un 8% (p = 0,349), y en todos los casos son de sexo femenino; el consumo diario aumenta un 2,3% (p = 0,621), con incorporación de 2 chicas; y se produce un aumento del 4,7% de consumidores semanales (p = 0,267) (1 chico y 3 chicas).
La tabla 4 muestra las diferencias entre la evolución al año de seguimiento en ambos grupos. Las creencias y las actitudes presentan una evolución peor en el G1 que en el G2. Así la diferencia en "fumar ayuda a hacer amigos" es del 0% en el G1 y desciende un 4,6% en el G2 (p = 0,114); "aceptaría un cigarrillo ofrecido por un amigo" aumenta un 8,7% en el G1 y un 2,3% en el G2 (p = 0,020); "casi todos los mayores fuman" disminuye en un 0,9% en el G1 por un 12,8% en el G2 (p = 0,003). En sentido contrario, en la percepción de "fumar está de moda" se produce un descenso del 8,7% en el G1 y un aumento del 5,8% en el G2 (p = 0,011). La percepción de los grupos de presión muestra un descenso de 2,9% entre las madres en el G1 y un aumento de 6,9% en el G2 (p = 0,026); el aumento de los amigos fumadores es de un 25% en el G1 y en el G2 desciende a 2,3% (p = 0,001). La experimentación con el tabaco aumenta un 4,4% más en el G1 que en el G2 (p = 0,161). El consumo diario aumenta más en el G1, un 4,5%, que en el G2 (p = 0,230); sin embargo, el consumo semanal aumenta en el G2 un 4,6% más que en el G1 (p = 0,019).
Discusión
Los resultados obtenidos tras la aplicación del programa preventivo implementado por un sanitario, agente externo al centro educativo, muestra una elevación menor en el número de alumnos que han experimentado con el tabaco en los meses posteriores a la aplicación del programa con respecto a la misma actuación desarrollada por personal docente del propio centro educativo. Estas diferencias pueden deberse a la falta de motivación y a la sobrecarga de trabajo del profesorado y al carácter de novedad que supone para los alumnos la presencia de un agente externo en el aula.
El consumo diario aumenta menos en el G2 que en el G1, lo que demuestra la mayor eficacia de la aplicación del programa por sanitarios. Por otro lado, el consumo semanal de tabaco es mayor en el G2 que en el G1 y confirma el proceso de retraso en la incorporación al consumo diario en el grupo en el que desarrolló el programa el personal sanitario, datos que resultan coherentes con los objetivos propuestos por el Ministerio de Sanidad y Consumo6.
Los grupos estudiados muestran diferencias significativas en la experimentación con el tabaco, y ésta es mayor en el grupo con el que trabaja el agente sanitario que en el del docente. Al relacionar estos datos con el modelo de Flay16, encontramos que la segunda de las 4 etapas para convertirse en un fumador habitual supone probar por primera vez el tabaco, para continuar con la experimentación ocasional y el consumo habitual. Esto se considera una dificultad añadida a la acción del sanitario al estar más evolucionado su grupo en el proceso de experimentación con el tabaco. Otros factores relacionados que muestran diferencias son la percepción de los profesores, como fumadores, mayor en el G2, así como una menor percepción de fumar como una moda. Ambos datos se relacionan directamente con la experimentación en estudios previos en la misma zona geográfica17.
La evaluación de la efectividad de los programas escolares de prevención de drogodependencias estudiados en diversos metaanálisis8,18,19 muestran que las acciones de carácter informativo y no interactivos no producen modificaciones significativas, al contrario de lo que ocurre con los programas, como el aplicado en nuestro caso, donde el carácter interactivo, que introduce técnicas para el control de la presión de los grupos sociofamiliares (amigos, padres o publicidad), sí que muestra cambios significativos de actitudes y comportamiento. Estos metaanálisis, revisados por Fernández et al20, proponen la sustitución de los mensajes de abstinencia por los de uso responsable. Esta actuación se ha incluido en nuestro programa, a pesar de que hay voces contrarias a esta actitud al describirla como más utópica que real21. Ambas opciones son defendidas, la primera por el riesgo de efecto rebote ante la prohibición del consumo20, y la segunda por el consumo compulsivo de las drogas sin facilidad para hacer un uso responsable21.
En cuanto a los agentes mediadores en los programa preventivos, Tobler18 propone a los profesores como los más adecuados para su implementación. Al contrario de la conclusión extraída de los 121 estudios analizados por el autor, en el nuestro se encuentra una mayor efectividad al ser aplicado el programa por agentes externos sanitarios que por profesores. De cualquier manera, la escasa literatura científica acerca de la implementación de programas aplicados por sanitarios y evaluados a más de 3 meses de la actuación nos impide una comparación adecuada de ambos grupos como agentes de salud.
El trabajo del personal sanitario en el entorno escolar no se ha estudiado detenidamente, al contrario de lo que ocurre con el trabajo en el centro de salud, reconocido por algunos autores22 como el marco idóneo para el tratamiento del problema del tabaquismo. Sin embargo, nosotros hemos preferido desarrollar el estudio en el entorno escolar descrito como ideal4, ya que se alcanza al total de la población hasta los 16 años, mientras que la visita sanitaria se ciñe a los procesos de vacunación hasta los 14 años y a la atención por enfermedades, con lo que existe gran dificultad para visitar al total de la población. Además, el gasto que supone la atención individualizada en la prevención podría ser mayor que la educación grupal.
La población de nuestro estudio presenta un grado elevado de experimentación con el tabaco a la edad de 12 años. El G1, estudiado en el curso 2001-2002, muestra un 46,7% de experimentadores y el G2 (curso 2002-2003), un 57%. Son datos elevados al compararlos con los mostrados por otros estudios con cifras que oscilan entre 22,0 y 52,8%, según la distribución geográfica nacional23-25. El aumento de experimentación que se observa en alumnos de 1.o de ESO de nuestro estudio en los 2 años consecutivos, del 46,7% en diciembre de 2001 y del 57,0% en diciembre del año siguiente, se relaciona con las tendencias nacionales a una experimentación y consumo a edad cada vez más temprana26. Así, estos datos muestran un aumento con la experimentación de la población de 2.o de ESO del mismo centro de estudios en el curso 2000-200117, que era de un 55,8%, de 62,4% en el curso 2001-2002, y 65,1% al año siguiente. El consumo diario observado en la población de 1.o de ESO del 1,9% en el G1 y 1,2% en el G2 está en consonancia, o es inferior, con el consumo en otras poblaciones25,27, pero en ambos casos es inferior al 3,4%. Aunque esta variable es difícil de comparar debido al descenso de la edad de inicio de consumo y experimentación mostrada por la población28.
La experimentación con el tabaco, comparada según el sexo, muestra un porcentaje mayor en los chicos, aunque el consumo habitual es similar en ambos grupos. Este desarrollo de la conducta se ha mostrado en otros estudios29,30 que destacan la consolidación más temprana en el grupo femenino, y una experimentación mayor entre los chicos. El aumento de consumidores diarios observado en nuestro estudio muestra una situación especial al aumentar sólo las chicas en el programa implementado por docentes y sólo chicos en el desarrollado por sanitarios. El equipo no encuentra una explicación plausible a esta situación.
La principal limitación del estudio está determinada por la no concurrencia de los grupos de estudio. Este factor puede haber determinado que las poblaciones difieran en algunas de las características al inicio del estudio y que podría haber influido en los resultados finales. Entre estas diferencias, mostradas en la tabla 1, destacaremos el sexo, la experimentación con el tabaco o la creencia de que fumar está de moda. Por otra parte, el seguimiento de la población y la nueva evaluación al año de impartir el programa preventivo condiciona la pérdida de algunos participantes que, aunque no muy cuantiosos, sí puede hacer variar los resultados. Finalmente, aunque en todo momento se ha intentado mantener oculto el objetivo de la realización de este estudio a los agentes implicados, no podemos estar completamente seguros de haberlo logrado y esto puede repercutir en el mayor o menor grado de motivación en la aplicación del programa.
En conclusión, podemos afirmar que la aplicación de este programa realizado por agentes externos sanitarios consigue retrasar la incorporación al consumo y la experimentación con el tabaco de forma más eficaz que al aplicarlo el equipo docente del centro. Así, nuestro estudio muestra la posibilidad de que personal sanitario con experiencia en actividad docente y formación en prevención de drogodependencias apliquen estos programas. De este modo se podría descargar a los profesionales de la educación de estas actividades que en algunos casos se entienden como una sobrecarga de trabajo.
