Una ajustada correlación entre el diagnóstico clínico y el microbiológico de la infección por Clostridium difficile (ICD) es fundamental para identificar la gravedad de este problema sanitario y realizar un correcto abordaje a nivel individual y poblacional.
Objetivosa) Evaluar si existía una correlación entre los diagnósticos microbiológico y clínico en la ICD; y b) conocer si una posible discordancia entre los diagnósticos clínico y microbiológico se asociaba a características clínicas de los pacientes, actitud terapéutica y evolución diferentes.
Pacientes y métodosEstudio retrospectivo (datos clínicos y epidemiológicos) de los pacientes con diagnóstico microbiológico de ICD en 2013 en el Hospital Clínico San Carlos de Madrid, según se hubiese incluido este diagnóstico en el informe de alta.
ResultadosDe las 33.317 altas de 2013 se detectaron microbiológicamente 204 casos de ICD. De estos, solo el 51,5% incluían este diagnóstico en su informe de alta. Los pacientes que incluían este diagnóstico al alta fueron pacientes más añosos y con mayor dependencia funcional (p<0,05). El grupo que tenía diagnóstico clínico recibió tratamiento para la ICD más frecuentemente (p<0,001). Una menor tasa de tratamiento de la ICD se asoció a mayor mortalidad (p=0,032).
ConclusionesCasi la mitad de los pacientes con diagnóstico microbiológico de ICD no incluyen este diagnóstico en su informe de alta. Los pacientes sin diagnóstico clínico son más jóvenes, con menor deterioro funcional y reciben menos frecuentemente el tratamiento correspondiente. No recibir la antibioterapia específica para el tratamiento de la ICD se asocia a una mayor mortalidad
A close correlation between clinical and microbiological diagnosis in Clostridium difficile infection (CDI) is very important to identify how severe is this health problem, and to approach its correct management of it, individually and as a population problem.
Objetivesa) To evaluate if there is an adequate correlation between the microbiological and clinical diagnosis in CDI patients; b) to determine if the discordance between the microbiological and clinical diagnosis could be associated with different clinical patient characteristics, therapeutic attitudes, and outcomes.
Patients and methodsA retrospective study was conducted, using clinical and epidemiologic data, on inpatients with a microbiological diagnosis of CDI in 2013 in the Hospital Clínico San Carlos in Madrid (Spain), depending on whether their clinical ICD diagnosis was included.
ResultsFrom a total of 33,317 discharged patients, 204 patients had a CDI diagnosis. Only 51.5% patients had this diagnosis stated in their discharge report. Patients on whom the clinical diagnosis was included, were older, had higher level of dependence (P<.05), and received treatment for CDI more frequently (P<.001) than patients who did not have the clinical diagnosis included. A lower treatment rate was associated with a higher mortality (P=.032)
ConclusionsNearly half of patients with a microbiological diagnosis of CDI did not have the clinical diagnosis included in their clinical report. Patients without the clinical diagnosis were younger, had less disability, and received specific antibiotics for CDI less frequently. Not receiving specific antibiotics for CDI was associated with higher mortality.
Durante años se ha pensado en la infección por Clostridium difficile (ICD) más como un problema económico que como un problema clínico o terapéutico1,2 por lo que, en ocasiones, no se ha considerado una enfermedad propiamente dicha y se han infravalorado sus consecuencias clínicas e implicaciones terapéuticas. Sin embargo, la aparición en la última década de cepas hipervirulentas y resistentes a los antibióticos, el incremento en la incidencia y recurrencias de ICD3, la aparición de casos adquiridos en la comunidad4 y el hecho de que afecte especialmente a individuos ancianos con elevada comorbilidad y riesgo de complicaciones5,6, hace que la preocupación por las ICD se haya convertido en un tema prioritario.
Todos estos factores, asociados al hecho de que en la actualidad la ICD sea la principal causa de enfermedad infecciosa de origen nosocomial7, junto a los elevados costes atribuibles a la ICD (incremento de entre un 33-54% respecto a un paciente similar que no desarrolla esta enfermedad)3 han provocado un interés creciente no solo por desarrollar nuevos protocolos diagnósticos y fármacos para el tratamiento de la misma, sino por desarrollar estrategias con el fin de reducir la incidencia y evitar las desastrosas consecuencias de la diseminación de esta8,9.
Desde el punto de vista diagnóstico los test microbiológicos siguen siendo la base principal, y aunque se han producido cambios importantes a lo largo de la última década, el mejor método diagnóstico sigue sin establecerse. El cultivo continúa siendo el método más sensible, y la demostración de la citotoxicidad de la toxina B el más específico, pero ambos exigen varios días hasta los resultados, por lo que la detección de las toxinas por ELISA ha sido un método diagnóstico habitual, si bien parece que la detección de la glutamato deshidrogenasa podría ofrecer una sensibilidad superior, con un valor predictivo negativo (VPN) de hasta el 95%.
Pese a todos estos esfuerzos en mejorar los procedimientos diagnósticos, resulta llamativo que en un reciente estudio español se evidencie que un elevado número (76,6%) de casos de ICD queden infradiagnosticados, la mayoría por falta de sospecha clínica (47,6%) y casi un 20% por fracaso en las técnicas diagnósticas habituales10. Aun así, el número de diagnósticos clínicos y microbiológicos sigue aumentando11.
En España se han realizado diferentes estudios para determinar la magnitud del problema de la ICD. Con información proveniente del conjunto mínimo básico de datos (CMBD) se estimó una incidencia promedio de 41,2 casos por 100.000 altas para el periodo 1997-2005 con tendencia creciente11. Sin embargo, es posible que la verdadera incidencia de la ICD esté infraestimada, dado que la sensibilidad del CMBD en nuestro país es desconocida y presumiblemente no elevada.
Conociendo estos datos, se ha considerado de interés analizar si, como consecuencia de la mayor trascendencia de este problema creciente y el esfuerzo por incrementar la fiabilidad de las técnicas diagnósticas, estos cambios se han acompañado de una mayor sensibilización por parte de los profesionales a la hora de identificar de manera adecuada a los pacientes con ICD.
El objetivo principal de este estudio fue conocer: el grado de exactitud con que el diagnóstico clínico reflejado en el CMBD (de acuerdo a la codificación en el informe de alta) reflejaba la realidad microbiológica de los pacientes con ICD. Como objetivo secundario se planteó si una posible discordancia entre el diagnóstico clínico y el microbiológico se asociaba a características clínicas, actitud terapéutica y un perfil evolutivo diferente.
Pacientes y métodosEstudio retrospectivo observacional de todos los pacientes con diagnóstico microbiológico de ICD en el año 2013 en el Hospital Clínico San Carlos de Madrid. Estos datos fueron aportados por el servicio de microbiología del hospital.
El diagnóstico microbiológico de ICD se realizó mediante un algoritmo en 3 pasos12C. DIFF QUIK CHEK COMPLETE®: EIA que detectaba simultáneamente el antígeno del glutamato deshidrogenasa (GDH) y las toxinas A y B de C. difficile para confirmar la presencia de la variedad toxígena de C. difficile. Así mismo, las muestras se sembraron en medio selectivo para C. difficile (CLO), durante 48h en anaerobiosis y en los casos positivos se realizó de nuevo el test con una dilución a partir del cultivo (determinación de cultivo toxigénico). En el caso de que el resultado de la toxina siguiese siendo negativo: se realiza una PCR de toxina B sobre muestra directa (GenomEraC. difficile assay kit. ABACUS Diagnostica). Los casos de C. difficile toxigénicos se guardaron en cepario (fig. 1).
La información clínica se recogió tras revisar las historias clínicas de los pacientes con el diagnóstico microbiológico positivo. Se consideró que los pacientes con diagnóstico microbiológico de ICD tenían además diagnóstico clínico si se había incluido el código 008.45 de CIE-9 en su informe de alta (información procedente del CMBD, datos aportados por el servicio de admisión). Se recogieron las siguientes variables: edad, sexo, servicio de procedencia, estancia hospitalaria, comorbilidad (índice de Charlson), causa de ingreso (infecciosa, cardiológica, quirúrgica u otros), tipo de infección presente (respiratoria, urinaria, intraabdominal u otras), situación funcional basal en los pacientes ingresados en geriatría (índice de Barthel), número de ciclos antibióticos previos, antibióticos utilizados (betalactámicos, macrólidos, carbapenemes, aminoglucósidos, quinolonas, polipéptidos, glucopéptidos, sulfonamidas, tetraciclinas, otros), tratamiento empleado para tratar la ICD (vancomicina, metronidazol, fidaxomicina o nada), número de fármacos que el paciente tomaba al ingreso, número de fármacos que tomaba al alta y si se producía el fallecimiento del paciente.
Análisis estadísticoLas variables cualitativas se describieron mediante su frecuencia absoluta y relativa y las variables cuantitativas a través de su media y desviación estándar (DE), o mediana y rango intercuartílico (RIQ) en caso de presentar asimetría o elevada dispersión.
Se utilizó el test Chi cuadrado para evaluar la asociación entre variables cualitativas, o la prueba exacta de Fisher en caso de que las frecuencias esperadas fueran inferiores a 5. Para el estudio de la asociación entre el diagnóstico de C. difficile y las distintas variables cuantitativas se utilizó el test no paramétrico de la U de Mann Whitney, con ajuste de riesgos cuando ha sido necesario.
En todas las pruebas se consideró como nivel de significación un 5%. El análisis estadístico de los datos se realizó con el paquete estadístico STATA 12.0.
ResultadosDe las 33.317 altas codificadas en 2013 encontramos 204 pacientes con muestra de heces positiva para C. difficile (6,12 casos por cada 1.000 ingresos). Sin embargo, de estos solo 105 casos (51,5%) incluían este diagnóstico (código 008.45 de CIE-9) en el informe de alta (3,15 casos por cada 1.000 ingresos).
Las características de este grupo de pacientes se muestran en la tabla 1. Tenían una edad media elevada (74,6 años), con elevada comorbilidad (índice de Charlson medio de 3,18) y más del 70% recibían más de 5 fármacos al ingreso y al alta. La mayoría procedían de servicios médicos (84,8%), siendo medicina interna (37,7%) el más frecuente. Las infecciones fueron la causa de ingreso más frecuente en estos pacientes (48%), siendo la infección urinaria la más común (43,1%).
Características de los pacientes con diagnóstico microbiológico de infección por Clostridium difficile (n=204)
| Característica | Pacientes con diagnóstico microbiológico |
|---|---|
| Edad media (DE), años | 74,6 (15,7) |
| Sexo femenino (%) | 61,3 |
| Estancia media (DE), días | 28,5 (26,3) |
| Índice de Charlson (DE) | 3,2 (2,1) |
| Más de 5 fármacos al ingreso (%) | 71,6 |
| Más de 5 fármacos al alta (%) | 75,8 |
| Índice de Barthela (DE), puntos | 72,9 (36,9) |
| Número de ciclos antibióticos previos (DE) | 2,1 (1,4) |
| Más de un ciclo antibiótico (%) | 62,6% |
| Fallecimientos (%) | 17,2 |
| Tratamiento utilizado en el primer ciclo | 81,6% (metronidazol) |
| Tratamiento utilizado en el segundo ciclo | 47,6% (vancomicina) |
En cuanto a los antibióticos asociados al desarrollo de la ICD, los pacientes habían seguido una media de 2,1 ciclos antibióticos previos al diagnóstico. Un 7,4% de los casos no había seguido ningún tratamiento antibiótico, mientras que en el 62,6% se había administrado al menos 2 ciclos; más frecuentemente betalactámicos (56,3%), carbapenemes (44,1%) y quinolonas (29,3%).
En relación con el tratamiento pautado para la ICD, el 81,6% fueron tratados con metronidazol, 3,1% con vancomicina, un paciente recibió fidaxomicina (0,5%) y un 14,7% no recibió tratamiento. Un 10,3% de los pacientes siguió un segundo ciclo antibiótico para el tratamiento de la ICD. De estos el 47,6% lo hizo con vancomicina, el 38% con metronidazol y un 14,3% con fidaxomicina.
Al realizar el análisis de los pacientes según se hubiese o no incluido el diagnóstico de diarrea por C. difficile (código 008.45 de CIE-9) en el informe de alta (tabla 2), se objetivó que los pacientes en los que no se incluyó este diagnóstico eran más jóvenes (76 años frente a 82 años, p=0,023), con menor grado de dependencia funcional (p=0,017) y siguieron tratamiento para la ICD menos frecuentemente (72,7% frente a 99%, p<0,001). No se encontraron diferencias significativas entre ambos grupos en cuanto al sexo, la causa de ingreso, mortalidad, estancia media ni la comorbilidad. Tampoco en cuanto al número ni al tipo de antibióticos utilizados previamente, aunque sí se evidenció que los pacientes en los que no se incluyó el diagnóstico habían seguido más frecuentemente 2 o más ciclos antibióticos previos (p=0,025).
Características de los pacientes con diagnóstico microbiológico de infección por Clostridium difficile según se haya incluido o no este diagnóstico en el informe de alta (n=204)
| Característica | Con diagnóstico al alta (n=105) | Sindiagnóstico al alta (n=99) | Significación estadística (p) |
|---|---|---|---|
| Edad (mediana, RIQ), años | 82 (72-87) | 76 (65-83) | 0,023 |
| Sexo femenino (%) | 66,7 | 55,6 | 0,103 |
| Estancia media (mediana, RIQ), días | 22 (12-37) | 20 (8-36) | 0,183 |
| Índice de Charlson (mediana, RIQ) | 3 (2-4) | 3 (1,5-4) | 0,619 |
| Índice de Barthela (mediana, RIQ) | 57,5 (10-97,5) | 100 (90-100) | 0,017 |
| Número de ciclos antibióticos (mediana) | 2 (1-3) | 2 (1-3) | 0,102 |
| Pacientes que siguieron más de un ciclo antibiótico (%) | 55,8 | 70,2 | 0,025 |
| Pacientes que habían seguido tratamiento para la ICD (%) | 99 | 72,7 | 0,000 |
Con el fin de analizar si había especialidades más proclives a obviar este diagnóstico, se analizaron los 2 subgrupos (ICD con y sin diagnóstico al alta) según el servicio de procedencia, objetivándose un origen por servicios diferente según hubiesen o no incluido el diagnóstico al alta (p<0,001). No había incluido el diagnóstico al alta hasta en un 40% de los casos en todos los servicios analizados (medicina interna, urgencias, oncología, otros servicios médicos, cirugía general y otros servicios quirúrgicos) excepto en el caso de geriatría, que dejó sin incluir el diagnóstico en el 16,13% de los casos (p<0,01 frente al resto de servicios).
Fallecieron un 17,2% de los pacientes con ICD (n=35). Los pacientes fallecidos presentaron una mayor estancia media (p=0,005), mayor comorbilidad (p=0,003) y habían recibido tratamiento para la ICD con menor frecuencia (p=0,032) (tabla 3).
Comparación de los pacientes con infección por Clostridium difficile según evolución (n=204)
| Característica | Vivos(N=169) | Fallecidos(N=35) | Significación estadística (p) |
|---|---|---|---|
| Edad (mediana, RIQ), años | 77 (69-86) | 81 (72-89) | 0,103 |
| Estancia total (mediana, RIQ), días | 20 (10-34) | 31 (17-61) | 0,005 |
| Índice de Charlson (mediana, RIQ) | 3 (1-4) | 4 (2-6) | 0,003 |
| Número de ciclos antibióticos previos (mediana, RIQ) | 2 (1-3) | 2 (1-3) | 0,090 |
| Recibieron tratamiento para la ICD (%) | 88,8 | 74,3 | 0,032 |
Ante estos resultados, y con el fin de valorar la posible influencia del tratamiento de la ICD sobre el pronóstico vital de los pacientes, se comparó la evolución de estos según hubiesen o no seguido tratamiento para la ICD. Pudo comprobarse que aquellos pacientes con ICD que no habían recibido tratamiento para la misma habían fallecido con más frecuencia (p=0,032) que aquellos que sí habían sido tratados, pese a que entre ambos grupos no habían observado diferencias en cuanto a la edad, estancia, comorbilidad, el número de ciclos antibióticos seguidos o el número de fármacos al ingreso o al alta (tabla 4). Estas diferencias se mantenían tras ajustar por las variables edad, sexo y comorbilidad, siendo 2,91 veces más frecuente fallecer (odds ratio, IC 95%: 1,12-7,51) si el paciente no había seguido tratamiento para la ICD que si lo había seguido.
Comparación de los grupos con infección por Clostridium difficile (ICD) según hubiesen o no seguido tratamiento para la ICD (n=204)
| Característica | Pacientes con ICD tratados (n=176) | Pacientes con ICD no tratados (n=28) | Significación estadística (p) |
|---|---|---|---|
| Edad (mediana, RIQ), años | 78 (70-86) | 77 (71-87) | 0,996 |
| Estancia (mediana, RIQ), días | 22 (10-39) | 14 (10-29) | 0,261 |
| Índice de Charlson (mediana, RIQ) | 3 (2-4) | 3 (1-4) | 0,943 |
| Número de ciclos antibióticos seguidos (mediana, RIQ) | 2 (1-3) | 3 (1-4) | 0,798 |
| Número de fármacos al ingreso (mediana, RIQ) | 2 (1-2) | 2 (1-2) | 0,894 |
| Número de fármacos al alta (mediana, RIQ) | 2 (2-2) | 2 (1-2) | 0,530 |
| Exitus (%) | 14,8 | 32,1 | 0,032 |
La ICD es un problema de importancia creciente por el incremento en su incidencia, que prácticamente se ha duplicado en la última década, su importante asociación con el medio sanitario y su impacto fundamental sobre individuos ancianos5, en los que provoca una elevada morbimortalidad.
Este problema es especialmente relevante en centros hospitalarios de alta complejidad, como el Hospital Clínico San Carlos, en el que el número de pacientes afectados (6,12 por cada 1.000 ingresos) está muy por encima de los valores habituales en nuestro entorno10,13,14. Aun así, las llamativas cifras de nuestro centro no son una novedad, existiendo ya estudios que describen la elevada incidencia de ICD en servicios de elevada complejidad, como consecuencia de la especial susceptibilidad de sus pacientes6,15.
Sin embargo, y de acuerdo a los datos de nuestro estudio, los datos publicados en nuestro entorno podrían estar infravalorados. Factores que pueden contribuir a ello serían tanto la falta de sospecha clínica, y por tanto ausencia de peticiones diagnósticas, aspecto reflejado en estudios previos10, como la falta de un registro minucioso de los casos que permita, además de la adecuada identificación de estos, un seguimiento y una alerta en caso de reingreso.
La falta de rigurosidad a la hora de reflejar este diagnóstico en el informe de alta evidenciada en nuestro estudio (casi un 50% de los casos en nuestro centro) contribuye a infravalorar el problema, lo que contribuye a que sea difícil conocer la realidad de un problema de importancia creciente. El hecho de que el diagnóstico de ICD se asocie a un incremento de hasta 2 semanas en la estancia media hospitalaria16, y un incremento en la mortalidad de hasta 5 veces en los pacientes mayores de 65 años con ICD17, aspectos que guardan relación con una peor evolución clínica de los pacientes con ICD y que se traducen en un incremento de entre un 33% y un 54% del coste sanitario de los pacientes que desarrollan ICD3, ponen de especial relevancia la importancia de conocer la incidencia real de este problema clínico.
Por otra parte, la importancia de que el diagnóstico microbiológico se acompañe de un diagnóstico clínico no solo resulta importante desde el punto de vista epidemiológico, sino que parece un problema de seguridad relevante por su posible influencia a la hora de iniciar el tratamiento específico para el mismo18. Los datos que se desprenden de nuestro estudio muestran que, pese a la elevada sospecha clínica inicial, responsable de la petición del estudio de la ICD en las heces, los resultados microbiológicos no siempre se acompañan de una correcta identificación del proceso infeccioso. Esto queda reflejado no solo en la falta de inclusión del diagnóstico al alta (hasta en un 50% de los pacientes), sino además en la menor proporción de pacientes a los que se inicia el tratamiento antibiótico correspondiente para dicho proceso.
Así mismo, puede apreciarse cómo la falta de tratamiento específico para la ICD triplica el riesgo de mortalidad de los pacientes con ICD tras ajustar por edad, sexo y comorbilidad. Estos datos nos deberían alertan sobre la necesidad de asegurar una adecuada comunicación entre los diferentes profesionales implicados en el diagnóstico y el tratamiento de la ICD, dado que la pérdida de dicha información conlleva consecuencias clínicas graves.
Para los autores todos estos hallazgos deberían justifican la necesidad de adoptar medidas especiales para mejorar la calidad de los cuidados de nuestros pacientes. Estas deberían incluir no solo la sensibilización de los profesionales y la mejora de las herramientas diagnósticas, sino la necesidad de integrar los equipos multidisciplinares implicados en este problema sanitario creciente, para evitar su infradiagnóstico, su infratratamiento y las consecuencias derivadas de los mismos.
La detección precoz de los casos y la coordinación entre los profesionales permitiría incidir más sobre la necesidad de protocolización de programas de control de uso racional de antibióticos19–21, e iniciar estrategias para prevenir la diseminación de la enfermedad a otros pacientes, reduciendo así su transmisión en las instituciones sanitarias8,9,17,18,22, beneficios que ya han sido demostrados en unidades clínicas con gran incidencia de ICD, como geriatría15.
Entre las limitaciones de nuestro estudio se encuentra el hecho de que, al no tratarse de un estudio enfocado a determinar la mortalidad atribuible a la ICD, no se han analizado otros posibles factores clínicos que pudieran ser los responsables del incremento en la mortalidad y morbilidad en los grupos de estudio.
Conocer la situación de nuestros centros es fundamental para poder valorar la repercusión de las intervenciones dirigidas hacia este problema. Mejorar la recogida exhaustiva de datos clínicos y la integración entre los diferentes profesionales sanitarios debe de ser un objetivo sanitario de primer orden, si queremos que dichos esfuerzos redunden en una mejor asistencia. Solo desde el conocimiento de la realidad de nuestros centros podremos poner en marcha protocolos que permitan reducir la magnitud de este problema, herramientas de prevención y control de la infección, así como una optimización de aquellos recursos que permitan diagnósticos y decisiones terapéuticas de la forma más rápida y adecuada, minimizando las consecuencias del impacto de las ICD en nuestra población.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
A Náyade del Prado González, de la Unidad de Metodología de la Investigación y Epidemiología Clínica de la Fundación para la investigación Biomédica del Hospital Clínico San Carlos, por su ayuda en el análisis estadístico del estudio.
