El presente informe reemplaza el informe clínico de 2003 de la American Academy of Pediatrics1 (AAP), que recomendaba una ingesta diaria de 200 UI/día de vitamina D para todos los lactantes (iniciada en los 2 primeros meses tras el nacimiento), niños y adolescentes. La nueva ingesta diaria recomendada de vitamina D es de 400 UI/día para todos los lactantes, niños y adolescentes, iniciada en los primeros días de vida.
FUNDAMENTOEl raquitismo atribuible a deficiencia de vitamina D es un proceso prevenible con una ingesta nutricional suficiente de esta vitamina2-6. Pese a estos conocimientos, en Estados Unidos y en otros países occidentales, continúan documentándose casos de la enfermedad en lactantes, que son atribuibles a una ingesta insuficiente y a una disminución de la exposición a la radiación solar, en particular con lactantes alimentados exclusivamente al pecho y aquellos cuya piel es de pigmentación más oscura4,7-14. Sin embargo, el raquitismo no se limita a los primeros meses de vida y a la primera infancia, según lo evidenciado por los casos de la enfermedad debidos a una deficiencia nutricional de la vitamina, descrita en adolescentes15.
El raquitismo es un ejemplo de deficiencia extrema de vitamina D, con una incidencia máxima entre los 3 y 18 meses de edad. La deficiencia acontece meses antes de que la enfermedad sea evidente en la exploración física y también puede presentarse en forma de tetania o convulsiones hipocalcémicas16-18, detención/estanca-miento del crecimiento, letargo, irritabilidad y una predisposición a las infecciones respiratorias durante los primeros meses de vida16-22. En una revisión retrospectiva de niños que presentaban deficiencia de vitamina D en el Reino Unido16, se describieron dos tipos de presentación. La primera fue una hipocalcemia sintomática (incluidas convulsiones) desarrollada durante los períodos de crecimiento rápido, con mayores demandas metabólicas, mucho antes de la presencia de cualquier hallazgo físico o prueba radiológica de la deficiencia de la vitamina. La segunda presentación clínica fue la de una enfermedad más crónica, con raquitismo y/o disminución de la mineralización ósea y normocalcemia o hipocalcemia asintomática. (Para una revisión más completa del raquitismo nutricional y su tratamiento, consúltese la publicación reciente Endocrinology and Metabolism Clinics of North America sobre el tema)23.
La vitamina D está presente en dos formas: D2 (ergocalciferol, sintetizada por los vegetales) y D3 (colecalciferol, sintetizada por los mamíferos). Para el ser humano, la principal fuente es la vitamina D3 a través de la síntesis en la piel cuando las radiaciones ultravioletas (UV)-B en la longitud de onda de 290-315 nm convierten el 7-dihidrocolesterol en previtamina D3. A través del calor de la piel, ésta se convierte en vitamina D3, que se une a la proteína de unión, fijada a la vitamina D, y es transportada hasta el hígado y convertida en 25-hi-droxivitamina D (25-OH-D) por la acción de la 25hidroxilasa. La 25-OH-D, el indicador nutricional de la vitamina D, experimenta una segunda hidroxilación en el riñón y otros tejidos convirtiéndose en 1,25-dihidroxi-vitamina D (1,25-OH2-D). La vitamina D es una importante prehormona cuyos metabolitos activos (25-OH-D y 1,25-OH2-D) participan en numerosos procesos metabólicos, además de la integridad ósea y la homeostasia del calcio24. A partir de Hathcock et al25, Holick26, Webb27, y Misra et al23 se dispone de revisiones más detalladas de la fisiología y metabolismo de esta vitamina.
Es importante mencionar que, para evaluar los niveles de esta vitamina, la determinación de la concentración de 1,25-OH2-D en lugar de 25-OH-D puede dar lugar a conclusiones erróneas, porque las concentraciones de la primera serán normales o incluso altas frente a una deficiencia de vitamina D como consecuencia de un hiperparatiroidismo secundario (tabla 1). La prevención de su deficiencia y la obtención de una ingesta adecuada tanto de la vitamina como de calcio durante la infancia pueden reducir el riesgo de osteoporosis al igual que de otros procesos patológicos de latencia prolongada que se han asociado con estados de deficiencia en adultos28-31.
TABLA 1. Deficiencia de vitamina D: estadios y signos clínicos
La presencia de vitamina D como componente natural de los alimentos es limitada en la mayor parte de las dietas, y sólo está presente en cantidades relativamente sustanciales en los pescados azules y algunos aceites de pescado, el hígado y grasa de mamíferos marinos y yema de huevo de gallinas cuya alimentación incluye la vitamina32. En adultos, nuevas pruebas sugieren que desempeña un papel esencial en el mantenimiento de la inmunidad natural33 y se ha implicado en la prevención de ciertos estados patológicos, incluidas infecciones34,35, enfermedades autoinmunes (esclerosis múltiple28,33,36,37, artritis reumatoide38), algunas formas de cáncer24,30,39-42 (mama, ovario, colorrectal y próstata) y diabetes mellitus de tipo 243-45. Los resultados de los estudios prospectivos, observacionales, también sugieren que los suplementos de vitamina D administrados en los primeros meses de vida y en la primera infancia pueden reducir la incidencia de la de tipo 146-50.
INGESTA DIARIA RECOMENDADA DE VITAMINA D PARA LACTANTES Y NIÑOSEn 1997, en asociación con el Institute of Medicine, el National Academy of Sciences Panel for Vitamin D recomendó una ingesta diaria de 200 UI vitamina D para prevenir su deficiencia en lactantes, niños y adolescentes sanos51. En un informe clínico previo1 la AAP respaldó esta recomendación. Las directrices para lactantes, establecidas por la National Academy of Sciences, se basaban en datos procedentes principalmente de Estados Unidos, Noruega y China, que mostraban que una dosis de, como mínimo, 200 UI/día de vitamina D prevenía los signos físicos de deficiencia y mantenía una concentración de 25-OH-D de 27,5 nmol/l o superior* (11 ng/ml). Estas recomendaciones se efectuaron a pesar de los 50 años de experiencia clínica que demostraban que una dosis de 400 UI (la concentración medida en una cucharadita de aceite de hígado de bacalao) no sólo prevenía el raquitismo sino que también lo trataba52-55. Principalmente partiendo de la nueva información disponible en adultos, que relacionaba otros biomarcadores (parathormona [PTH], resistencia a la insulina, mineralización ósea y estudios de absorción del calcio) con la deficiencia de esta vitamina, ha suscitado una preocupación cada vez mayor que la cantidad previa recomendada de 200 UI/día no sea suficiente como ingesta adecuada, ni siquiera en el caso de lactantes y niños53,56-61.
Esta nueva información ha dado lugar a una definición de la deficiencia de vitamina D en adultos como una concentración sérica de 25-OH-D < 50 nmol/l y de insuficiencia de vitamina D como una concentración de 50-80 mol/l25,26,62-67. Sin embargo, hoy día, no se ha alcanzado un consenso con respecto a la concentración sérica que define una insuficiencia de la vitamina para lactantes y niños66-69. Aunque posiblemente no sería una definición precisa de lo que constituye una insuficiencia en ellos, se sabe que 200 UI/día no mantendrán concentraciones séricas de 25-OH-D > 50 nmol/l en lactantes, la concentración atribuida a la suficiencia de la vitamina en adultos62,67,70-74. Por otra parte, se ha demostrado que una ingesta de 400 UI/día mantiene concentraciones séricas de 25-OH-D > 50 nmol/l en lactantes alimentados exclusivamente al pecho73. También merece la pena mencionar que las formulaciones líquidas de vitaminas y de vitamina D exclusiva disponibles en Estados Unidos suministran 400 UI/día/gota o ml de solución, y no 200 UI/día.
EXPOSICIÓN A LA RADIACIÓN SOLAR Y VITAMINA DHistóricamente, la principal fuente de vitamina D se obtiene a través de la síntesis en la piel a partir del colesterol tras la exposición a la radiación UV-B. Durante los meses estivales, la exposición corporal total durante 10-15 min de un adulto de pigmentación clara generará 10.000-20.000 UI de vitamina D3 en un plazo de 24 h; los individuos de pigmentación más oscura requieren 510 veces más exposición para generar cantidades similares75-78. Además del tiempo permanecido al aire libre, el grado de exposición UV disponible para la síntesis depende de muchos factores diferentes. Éstos incluyen el grado de pigmentación cutánea, masa corporal, el grado de latitud, estación, grado de nubosidad, grado de contaminación atmosférica, el conjunto de piel expuesta y el grado de protección frente a las radiaciones UV, incluida la ropa y filtros solares usados56,77,79-81. En la Indoor Air Quality Act de 1989 se mencionaba que los norteamericanos permanecen una media del 93% de su tiempo en interiores82, lo que respalda la mayor prevalencia de concentraciones más bajas de 25-OH-D entre adultos de esta parte del mundo83,84. Más recientemente, se ha descrito deficiencia de vitamina D (según lo definido por concentraciones de 25-OH-D < 25 nmol/l) entre niños en edad escolar y adolescentes, lo que refleja los cambios actuales del estilo de vida3,6,9,58,85-96.
Multitud de factores afectan a la síntesis cutánea27, el más importante de los cuales es el grado de pigmentación cutánea, lo que hace difícil determinar cuál es la exposición solar adecuada para un lactante o niño dado97-99. Además, para limitar la exposición a la radiación UV, en 1998, los Centers for Disease Control and Prevention, con el respaldo de muchas organizaciones, incluida la AAP y la American Cancer Society, lanzaron una campaña de salud pública para aumentar la concienciación del gran público sobre la exposición a la radiación solar y los riesgos de diversos cánceres de piel100.
Hoy día, pruebas epidemiológicas indirectas sugieren que la edad a la que se inicia la exposición directa a la radiación solar es incluso más importante que la exposición total durante la vida en la determinación del riesgo de cáncer de piel101-105. Entre los dermatólogos, suscitan un activo debate los riesgos y potenciales beneficios de la exposición a la radiación solar y/o los suplementos orales de la vitamina97,99,106; sin embargo, la inmensa mayoría estaría de acuerdo con las directrices actuales de la AAP para reducir la exposición a la radiación solar, que incluyen el consejo de que los lactantes menores de 6 meses de edad no se expongan a la directa. Aunque la AAP alienta la actividad física y el tiempo permanecido al aire libre, se prefieren las actividades de los niños que reducen a un mínimo la exposición a la radiación solar, y, cuando se encuentren al aire libre, han de usar ropa protectora, al igual que filtros solares105. En el seguimiento de estas directrices, son necesarios suplementos de vitamina D durante los primeros meses de vida, infancia y adolescencia.
EMBARAZO, VITAMINA D Y FETOLos expertos del Institute of Medicine en 199751 y los investigadores que publicaron una revisión Cochrane en 2002107 llegaron a la conclusión de que apenas estaban disponibles datos sobre las necesidades de vitamina D de la mujer embarazada, a pesar del hecho de que sus concentraciones séricas determinan en gran parte los niveles en el feto y el recién nacido. En caso de ingesta y exposición a la radiación solar limitadas, puede producirse una deficiencia en la embarazada, como se ha documentado en diversos estudios107-113.
La investigación reciente ha demostrado que en hombres y en mujeres no embarazadas, por cada 40 UI/día de vitamina D ingeridas durante un período de 4-5 meses las concentraciones de 25-OH-D circulante se incrementarán en alrededor de 0,70 nmol/l114,115, lo que coincide con los resultados de la investigación previa efectuada en mujeres embarazadas. En dichos estudios, según lo predecible por la cinética de la vitamina, los suplementos de 1.000 UI/día prescritos a mujeres embarazadas dieron lugar a un incremento de 12,5-15,0 nmol/l de las concentraciones circulantes de 25-OH-D tanto en suero materno como en suero de cordón umbilical comparado con mujeres de control que no recibieron suplementos108-110. Las concentraciones maternas de 25-OH-D variaron desde una media de alrededor de 25 nmol/l en el período basal hasta 65 ± 17,5 nmol/l a los 230 días de embarazo en el grupo de las que recibieron 1.000 UI/día durante el último trimestre. En comparación, las concentraciones de 25-OH-D fueron de 32,5 ± 20,0 nmol/l en el grupo de control que no recibió suplementos. Estos datos sugieren que, para obtener concentraciones de 25-OH-D > 50 nmol/l en mujeres embarazadas, es necesario prescribir dosis que superen las 1.000 UI/día108-115. Para los médicos que atienden a la población pediátrica, el significado de estos hallazgos es que, cuando una mujer con deficiencia da a luz, en el recién nacido también se detectará.
Es importante destacar que las mujeres con una pigmentación cutánea más oscura o que apenas se exponen a la luz solar corren un mayor riesgo de deficiencia y pueden requerir suplementos adicionales, en particular durante el embarazo y la lactancia. En un estudio de Van der Meer et al116, efectuado en Holanda, > 50% de las mujeres embarazadas con una pigmentación cutánea más oscura experimentaban deficiencia, según lo definido por una concentración de 25-OH-D < 25 nmol/l.
Los estudios efectuados en seres humanos han demostrado una potente relación entre las concentraciones circulantes de 25-OH-D maternas y fetales117-120 (sangre de cordón). En caso de deficiencia materna grave, ocasionalmente el feto puede desarrollar raquitismo in utero y manifestar la deficiencia al nacer71. Los suplementos de 400 UI/día prescritos durante el último trimestre producen un efecto mínimo sobre las concentraciones circulantes de 25-OH-D en la embarazada y el recién nacido a término112. Un recién nacido dado a luz por una mujer con deficiencia que no ha recibido suplementos alcanzará un estado de deficiencia con más rapidez que un lactante cuya madre recibió suplementos durante el embarazo71.
Para el desarrollo óseo fetal, la formación del esmalte dentario y quizá el crecimiento y desarrollo fetal general es importante obtener unos niveles séricos adecuados durante el embarazo121. Se dispone de algunas pruebas de que unos niveles séricos suficientes o insuficientes en la mujer producen efectos a largo plazo sobre su hijo. En un estudio canadiense de publicación reciente, efectuado por Mannion et al, que comparó los parámetros del crecimiento en recién nacidos con el consumo materno de leche y vitamina D durante el embarazo, los investigadores encontraron una asociación entre dicho consumo y el peso al nacer pero no para la circunferencia cefálica o la talla al nacer122. Por cada 40 UI adicionales de ingesta materna de la vitamina, se observó un aumento asociado de 11 g del peso al nacer. En otro estudio efectuado sobre el efecto intrauterino de los niveles séricos maternos de la vitamina sus autores revelaron una relación significativa entre las concentraciones de 25-OH-D en sangre de cordón umbilical y la circunferencia cefálica a los 3 y 6 meses de edad posnatal que persistió tras un ajuste para los factores de confusión109,111. En un estudio efectuado en el Reino Unido durante la década de los noventa se demostró que unos niveles séricos maternos adecuados durante el embarazo se asociaron con un mayor contenido mineral óseo y masa ósea en niños a los 9 años de edad123.
Dado el número de pruebas cada vez mayor de que, durante el embarazo, es esencial mantener niveles séricos maternos adecuados no sólo para el bienestar de la mujer sino también para el desarrollo fetal71,122,124,125, los profesionales sanitarios que proporcionan asistencia obstétrica deben considerar la evaluación de la vitamina mediante determinación de las concentraciones séricas de 25-OH-D en la mujer embarazada. De manera individual, es preciso administrar suplementos con dosis suficientes de vitamina D3 para garantizar que los niveles de 25-OH-D se encuentran en unos límites suficientes25,26,64,66,67 (> 80 nmol/l). Es preciso impartir conocimientos a todos los profesionales sanitarios que participan en la asistencia de mujeres embarazadas acerca de que los preparados prenatales de vitaminas que suministran 400 UI de vitamina D3 apenas producen efectos sobre las concentraciones circulantes maternas de 25-OH-D, en particular durante los meses de invierno26,64,71,115.
EFECTO DE LOS SUPLEMENTOS DE VITAMINA D DURANTE LA LACTANCIA SOBRE LOS NIVELES SÉRICOS DEL LACTANTE CRIADO AL PECHOEl contenido de vitamina D presente en la leche humana (vitamina D original más 25-OH-D) se relaciona con los niveles séricos maternos71-74,126. En una mujer que da el pecho y recibe suplementos de 400 UI/día, el contenido de vitamina D en la leche varía desde < 25 hasta 78 UI/l73,74,126-129. Los lactantes criados exclusivamente al pecho pero que no reciben suplementos de vitamina D o no se exponen lo suficiente a la radiación solar corren un mayor riesgo de desarrollar deficiencia v/o raquitismo7,10-12,14,18,81,130. Los lactantes de pigmentación más oscura corren un riesgo mayor de deficiencia131, un hecho explicado por el mayor riesgo de deficiencia al nacer132 y la disminución del contenido de vitamina D en la leche de mujeres que también experimentan deficiencia127.
En un reducido número de estudios se ha examinado el efecto de las dosis más altas de suplementos prescritos de vitamina D sobre las concentraciones séricas de 25-OH-D en lactantes alimentados al pecho. Los suplementos de 1.000-2.000 UI/día prescritos a mujeres durante la lactancia apenas producen efectos sobre los niveles séricos en el lactante, según lo determinado por las concentraciones de 25-OH-D81,133,134. En dos estudios piloto recientes, que incluyeron a mujeres en período de lactación que recibieron suplementos en dosis altas de vitamina D (hasta 6.400 UI/día), el contenido presente en leche materna aumentó hasta concentraciones de 873 UI/l sin pruebas de toxicidad en la mujer73,74. En lactantes criados al pecho por mujeres que recibieron 6.400 UI/día las concentraciones séricas de 25-OH-D aumentaron desde una media de 32 a 115 nmol/l. Estos resultados se comparan favorablemente con los de aquellos que recibieron 300-400 UI/día, cuyas concentraciones séricas de 25-OH-D aumentaron desde una media de 35 a 107 nmol/l. Aunque las concentraciones de vitamina D pueden aumentar en la leche de mujeres que dan el pecho si se prescriben dosis altas de suplementos, estos estudios deben validarse y debe demostrarse su tolerabilidad en poblaciones a mayor escala y más representativas de las mujeres de Estados Unidos. En este momento no puede recomendarse la prescripción de suplementos en dosis altas con carácter universal a mujeres que dan el pecho. Por esta razón, los lactantes requieren la prescripción de suplementos.
SUPLEMENTOS DE VITAMINA D PARA LACTANTES ALIMENTADOS AL PECHOAunque está claro y es incontrovertible que la leche humana es el alimento más nutritivo para lactantes durante el primer año de vida135-137, suscita preocupación la suficiencia de la leche materna en el suministro de la vitamina al lactante70,138. Por esta razón, en 2003, la AAP publicó su informe sobre suplementos de vitamina D1, donde recomendaba que todos los lactantes alimentados al pecho empezaran a recibir 200 UI/día de la vitamina en los 2 primeros meses después de nacer.
Con una mejora de los conocimientos sobre los efectos perjudiciales de unos niveles séricos insuficientes antes de la aparición de raquitismo, en Norteamérica los estudios continúan examinando las concentraciones séricas apropiadas de 25-OH-D en niños. En un informe de 2003 de los niveles séricos de 25-OH-D de niños sanos, de 6-23 meses de edad, en Alaska, sus autores revelaron que en el 11% las concentraciones eran < 37 nmol/l y en un 20% eran de 37-62 nmol/l139,140. El 30% de estos lactantes continuaban siendo alimentados al pecho, y éstos tuvieron más probabilidades de presentar concentraciones < 37 nmol/l. Después de este estudio, el Alaskan Special Supplemental Nutrition Program for Women, Infants and Children (WIC) emprendió una iniciativa para identificar activamente a los niños criados al pecho y suministrar suplementos gratuitos de vitaminas y un folleto informativo sobre vitamina D para sus madres. En otro estudio reciente, efectuado por Ziegler et al141, se evaluaron los niveles séricos en 84 lactantes criados al pecho en Iowa (latitud 41º N). Entre los 34 que no recibían suplementos, en ocho (23%) se obtuvo una concentración sérica de 25-OH-D < 27 nmol/l a los 280 días de edad. De estos ocho niveles bajos, siete se obtuvieron en los meses de invierno (noviembre a abril). Por lo tanto, en estos momentos, es prudente recomendar que todas las mujeres que alimentan al pecho a su hijo reciban suplementos de vitamina D3.
En el informe de 2003 de la AAP se recomendaban suplementos de 200 UI/día a todos los lactantes criados al pecho en los 2 primeros meses de vida, después de que la lactancia natural estuviera completamente establecida1. Esta recomendación coincidía con el informe de 1997 del Institute of Medicine51. La dosis mencionada en la recomendación se basaba en gran parte en un estudio efectuado en la región noreste de China, que demostró que no se produjeron casos de raquitismo entre lactantes criados al pecho que recibían suplementos de 100 UI/día de vitamina D142. No obstante, en 17 de 47 y en 11 de 37 que recibían 100 o 200 UI/día, respectivamente, se obtuvieron concentraciones séricas de 25-OH-D < 27 nmol/l. Aunque no se determinaron las concentraciones séricas maternas, en función de la farmacocinética de la vitamina, es previsible que fueran anormalmente bajas, impidiendo una transferencia suficiente a la leche materna. Cuando los niveles séricos de deficiencia son de poca intensidad o la mujer presenta una deficiencia manifiesta, en lactantes que no reciben suplementos las concentraciones séricas de 25-OH-D son muy bajas, en particular en los meses de invierno en las latitudes alejadas del ecuador. Está claro que, en lactantes criados al pecho exclusivamente, pueden mantenerse concentraciones séricas de 25-OH-D > 50 nmol/l con suplementos de 400 UI/día, que representa la cantidad contenida en una cucharadita de aceite de hígado de bacalao y para la que se dispone de antecedentes históricos de tolerabilidad y prevención y tratamiento del raquitismo5,6,143.
Por lo tanto, debido a las pruebas disponibles de que (1) la deficiencia de vitamina D puede desarrollarse en los primeros meses de vida, en particular cuando la embarazada ha experimentado una deficiencia que persiste durante el período de lactación, (2) en lactantes criados al pecho que no reciben suplementos las concentraciones séricas de 25-OH-D son muy bajas, en particular en los meses de invierno cuando en la madre se obtienen niveles séricos indicativos de una deficiencia ligera o manifiesta, (3) no es fácil determinar la cantidad de exposición necesaria a la radiación solar para mantener una concentración adecuada de 25-OH-D en cualquier lactante dado en cualquier punto de tiempo, y (4) en lactantes criados al pecho se mantienen concentraciones séricas de 25-OH-D > 50 nmol/l con dosis de 400 UI/día de vitamina D, se hace la recomendación siguiente: se iniciará un suplemento de 400 UI/día en los primeros días de vida y se continuará durante toda la infancia. Con independencia de que reciba suplementos de leche artificial, cualquier lactante alimentado al pecho debe recibir la misma dosis porque es poco probable que un lactante criado al pecho consuma 1 l/día de leche artificial, la cantidad que suministraría esta dosis.
PREPARADOS DE VITAMINA DComo suplementos pueden utilizarse dos presentaciones de vitamina D: vitamina D2 (ergocalciferol, que es un derivado del ergosterol presente en hongos y levaduras) y vitamina D3 (colecalciferol, que se sintetiza por radiación ultravioleta a partir del 7-deshidrocoles-terol, un esterol presente en la piel de los mamíferos marinos). Se ha demostrado que esta última es más eficaz para aumentar las concentraciones circulantes de 25-OH-D en ciertas situaciones fisiológicas144. Hoy día, la mayor parte de los productos lácteos enriquecidos y suplementos vitamínicos contienen vitamina D3. En Estados Unidos, en la actualidad, además de suplementos multivitamínicos en formulación líquida, se dispone de preparados cuyo componente exclusivo es la vitamina D, que proporcionan dosis adecuadas de 400 UI/ml (tabla 2). Algunas soluciones suministran 400 UI por gota pero estos preparados deben prescribirse con precaución; y son esenciales instrucciones explícitas y una demostración del uso debido al mayor potencial de una sobredosis si se administran varias gotas en una toma.
TABLA 2. Preparados que contienen vitamina D disponibles en la actualidad en Estados Unidos (en orden alfabético)
Los nuevos preparados que contienen vitamina D exclusiva son especialmente apropiados para lactantes criados al pecho que no necesitan suplementos multivitamínicos. El coste de adquisición y administración de vitamina D sola o combinada con vitamina A y C (según la composición actual) es mínimo. Los pediatras y otros profesionales sanitarios deben colaborar con el Special Supplemental Nutrition Program for Women, Infants and Children para que los lactantes alimentados al pecho dispongan de suplementos de vitamina D. Suponiendo la administración correcta de la dosis por parte de los cuidadores, los preparados actuales apenas entrañan un riesgo de sobredosis y toxicidad de la vitamina para el lactante, aunque es preciso considerarlo. Los profesionales sanitarios deben proporcionar instrucciones explícitas sobre la dosis y administración correctas145. Los preparados que contienen concentraciones más altas de vitamina D sólo se prescribirán en un contexto de supervisión cuidadosa de los niveles séricos y para pacientes en los que se haya demostrado dicha necesidad (p. ej., los que experimentan malabsorción de grasas o los que reciben anticonvulsivantes de forma prolongada).
LACTANTES ALIMENTADOS CON LECHE ARTIFICIAL Y SUPLEMENTOS DE VITAMINA DTodas las leches artificiales para lactante que se venden en Estados Unidos deben contener una concentración mínima de vitamina D de 40 UI/100 kcal (258 UI/l de 20 kcal/30 g de leche) y una concentración máxima de vitamina D3 de 100 UI/100 kcal146 (666 UI/l de 20 kcal/30 g de leche). Todas las leches artificiales que se venden en Estados Unidos contienen como mínimo 400 UI/l de vitamina D3147. Puesto que la mayor parte de los lactantes alimentados con leche artificial ingieren casi 1 l/día después del primer mes de vida, obtendrán una ingesta de 400 UI/día. Como se ha mencionado previamente, los que reciben una combinación de leche materna y fórmula también requieren suplementos de 400 UI/día para garantizar una ingesta adecuada. Cuando se inicia el destete o la transición de la fórmula a los sólidos, es preciso alentar el consumo de leche enriquecida con vitamina D para garantizar un aporte de, como mínimo, 400 UI/día. Cualquier lactante que reciba < 1 l/día de leche artificial requiere una forma alternativa para obtener esta dosis de la vitamina, tal como a través de suplementos.
SUPLEMENTOS DE VITAMINA D DURANTE LA SEGUNDA INFANCIA Y LA ADOLESCENCIAComo se ha mencionado previamente, entre los expertos, continúa suscitando un activo debate lo que constituye suficiencia, insuficiencia y deficiencia de vitamina D en adultos y en niños, según lo definido por las concentraciones séricas de 25-OH-I)6,9,56,64,66,67,94,132,148-150. La deficiencia no se limita a los primeros meses de vida y la primera infancia sino que abarca todas las edades, con períodos de vulnerabilidad que reflejan los de aceleración del crecimiento o los cambios fisiológicos. De hecho, en todo el mundo continúa documentándose una deficiencia en niños más mayores y adolescentes9,57,58,85-89,94-96,150-154. Estudios recientes de los niveles séricos de vitamina D han demostrado que en el 16-54% de los adolescentes se demuestran concentraciones séricas de 25-OH-D < 50 nmol/l 9,85-88,90,94,150-152. En un estudio que en el adulto utilizó una definición de insuficiencia equivalente a una concentración sérica de 25-OH-D < 80 nmol/l, en el 73,1% de los adolescentes se demostraron valores inferiores a dicha concentración153. En el examen de la prevalencia de la deficiencia en adolescentes, los estudios efectuados a través de Norteamérica han demostrado concentraciones < 30 nmol/l en 1-17% de los adolescentes, lo que depende de los propios individuos y de la latitud y estación de la determinación3,86,87,151,152. En todos estos estudios se encontró que en adolescentes negros los niveles son significativamente más bajos que en los de otras razas. Aunque no se han publicado series a gran escala de adolescentes con raquitismo por deficiencia de vitamina D, continúan documentándose casos15.
En niños más mayores y adolescentes se ha demostrado una relación inversa entre el incremento de la concentración de PTH y la disminución de la de 25-OH-9,152. En un estudio sobre insuficiencia de vitamina D en niños negros preadolescentes de 6-10 años de edad, efectuado en Pittsburg, PA, sus autores revelaron que las concentraciones séricas de PTH disminuyeron con concentraciones séricas crecientes de 25-OH-D y alcanzaron una meseta cuando la concentración de ésta fue µ75 nmol/l150. En Boston, MA, Gordon et al152 describieron que el 24,1% de los adolescentes sanos de una cohorte transversal presentaba deficiencia de vitamina D (concentración de 25-OH-D µ37 nmol/l), de los que en el 4,6% se consideró grave (concentración µ20 nmol/l) y en el 42% se detectó insuficiencia (concentración µ50 nmol/l). Se observó una correlación inversa entre la concentración sérica de ésta y la de PTH (r = –0,29). Las concentraciones séricas de 25-OH-D también se relacionaron con la estación, etnicidad, consumo de leche y zumos, índice de masa corporal (IMC) y actividad física, que fueron variables pronósticas independientes de los niveles de vitamina D.
En su estudio de cohorte de niñas finlandesas puberales y prepuberales, Cheng et al encontraron resultados similares89. Estos investigadores también detectaron una densidad mineral ósea volumétrica cortical significativamente menor del tercio distal del radio y de la diáfisis tibial en niños con deficiencia (según lo definido por concentraciones séricas de 25-OH-D µ25 nmol/l). La investigación de Viljakainen et al58 respalda estos resultados. En su estudio asignaron aleatoriamente a 212 adolescentes finlandesas (11-12 años de edad) a recibir 0, 200 o 400 UI/día de vitamina D durante 12 meses. Después de un año, el aumento de la densidad mineral ósea del fémur fue un 14,3% y 17,2% mayor en niñas que recibieron 200 y 400 UI/día, respectivamente, comparado con las del grupo placebo.
Estudios procedentes de otras regiones del mundo han sugerido el alcance de la deficiencia de esta vitamina, incluidos los efectuados en niños y adolescentes que vivían en el norte de Grecia94 y Alemania57 y adolescentes en Beijing153, Turquía88, Finlandia58 e Irlanda95. Debido a la correlación entre unas concentraciones más bajas de 25-OH-D y un aumento de las de PTH, la deficiencia de vitamina D podría dar lugar a un hiperparatiroidismo secundario. Este proceso produciría una depleción ósea mineral, en particular durante los períodos de crecimiento óseo acelerado, y daría lugar a efectos lesivos a largo plazo.
En la evaluación de la mineralización ósea en función de los niveles de vitamina D en adolescentes, diversos estudios efectuados en Estados Unidos y Europa han demostrado el efecto desfavorable de unas concentraciones séricas más bajas de 25-OH-D sobre la salud ósea58,89,154,155. En niñas adolescentes con concentraciones séricas > 40 nmol/l se ha demostrado un aumento de la densidad mineral ósea radial, cubital y tibial152 aunque los estudios han mostrado hallazgos heterogéneos en otras regiones corporales154. Se requieren estudios adicionales para identificar los niveles séricos de 25-OH-D que favorecen una salud ósea óptima en niños más mayores y adolescentes.
A pesar de que el consumo de 1 l/día de leche enriquecida en vitamina D3 suministra 400 UI, está claro que, en la población adolescente, dicho consumo es mucho más bajo155-157. En Estados Unidos, desde 1977-1978 a 1994-1998, el consumo de leche disminuyó en un 35% entre niños adolescentes156. Tanto los cereales enriquecidos (medio tazón en seco) como un huevo (yema) proporcionan 40 UI de vitamina D3. Debido a los hábitos dietéticos de muchos niños y adolescentes, es difícil obtener una ingesta dietética de 400 UI/día157. Por lo tanto, debe garantizarse que reciben una dosis diaria de un preparado multivitamínico o uno que contenga exclusivamente 400 UI de vitamina D. Se requieren estudios adicionales para evaluar cuáles son los niveles óptimos de vitamina D en niños más mayores y adolescentes y si pueden obtenerse sistemáticamente a través de la dieta y un suplemento de 400 UI/día de vitamina D.
Junto con una ingesta suficiente de vitamina, es preciso garantizar una ingesta de calcio dietético para obtener una óptima formación y remodelado óseos87. En la evaluación de la suficiencia de la ingesta dietética de diversas vitaminas, minerales y nutrientes, incluida la vitamina D y el calcio, es esencial obtener una anamnesis dietética3,91. Los niños y adolescentes que corren un mayor riesgo de desarrollar raquitismo y deficiencia de vitamina D, incluidos los de piel de pigmentación más oscura, aquellos con menor exposición a la luz solar, enfermedades crónicas caracterizadas por malabsorción de grasas (fibrosis quística, etc.) y los tratados con fármacos anticonvulsivantes (que inducen el sistema enzimático del citocromo P450 y otras enzimas que pueden dar lugar a un aumento del catabolismo de la vitamina), pueden requerir dosis incluso más altas que 400 UI/día158-161.
RESUMEN DE LAS DIRECTRICESPara prevenir el raquitismo y la deficiencia de vitamina D en lactantes, niños y adolescentes sanos, se recomienda una ingesta de como mínimo 400 UI/día. Para satisfacer estas necesidades, sugerimos lo siguiente:
Frank R. Greer*, MD, Presidente Jatinder J.S. Bhatia, MD Stephen R. Daniels, MD, PhD Marcie B. Schneider, MD Janet Silverstein, MD Nicolas Stettler, MD, MSCE Dan W. Thomas, MD
COORDINADORESDonna Blum-Kemelor, MS, RD, US Department of Agriculture Laurence Grummer-Strawn, PhD, Centers for Disease Control and Prevention Rear Admiral van S. Hubbard, MD, PhD, National Institutes of Health Valerie Marchand, MD, Canadian Paediatric Society Benson M. Silverman, MD, US Food and Drug Administration
PERSONALDebra L. Burrowes, MHA
SECTION ON BREASTFEEDING EXECUTIVE COMMITTEE, 2007-2008Ruth A. Lawrence, MD, Presidente Lori B. Feldman-Winter, MD Jane A. Morton, MD Audrey J. Naylor, MD, DrPH Lawrence M. Noble, MD Laura R. Viehmann, MD Carol L. Wagner*, MD
COORDINADORESJatinder J.S. Bhatia, MD, Committee on Nutrition Alice Lenihan, MPH, RD, LDN, National Association of WIC Directors Sharon Mass, MD, American College of Obstetrics and Gynecology Julie Wood, MD, American Academy of Family Physicians
PERSONALLauren Barone, MPH
*Autores principales.
*Las unidades universales de medida de la 25-OH-D y de la 1,25-OH2-D son nmol/l. La conversión a ng/ml se efectúa dividiendo el valor expresado en nmol/l por 2,496. Por consiguiente, 80 nmol/l se convierten en 32 ng/ml.
Todas las declaraciones apoyadas por la American Academy of Pediatrics expiran automáticamente 5 años después de su publicación a menos que sean confirmadas, revisadas o retiradas antes o en este momento.
Las recomendaciones de este informe no indican un curso exclusivo del tratamiento o del procedimiento a seguir. Teniendo en cuenta las circunstancias individuales pueden estar indicadas las variaciones.