La malaria o paludismo es una enfermedad producida por cualquiera de las cuatro especies de parásitos del género Plasmodium capaces de infectar al ser humano (P. falciparum, P. vivax, P. malariae y P. ovale).
Se trata de una enfermedad adquirida de forma natural mediante la picadura de diferentes mosquitos vectores del género Anopheles y el hombre es, en la práctica, la única fuente de infección.
La distribución de la malaria es amplia en regiones tropicales de los países en desarrollo, constituyendo en la actualidad una de las enfermedades infecciosas más importantes, no sólo por su elevada incidencia (se estiman más de 300 millones de casos cada año a escala mundial), sino también por la importante mortalidad asociada (más de 2 millones de muertes cada año), predominantemente en la región subsahariana del África. La malaria es potencialmente letal para aquellos individuos no inmunes que visitan las regiones tropicales donde ocurre la transmisión.
En América, el número de casos oscila entre uno y cuatro millones por año, con una tasa de incidencia de más de 430 casos por cada 100.000 habitantes. Muchos de estos casos corresponden a adultos expuestos a la infección por razones de tipo profesional o turístico. Debe destacarse que en Latinoamérica, a diferencia de lo que ocurre en África, el riesgo de infección para los visitantes a áreas urbanas en general y especialmente en aquellas ubicadas por encima de los 800 metros de altura es extremadamente bajo.
Cuando el mosquito pica a una persona infectada, los parásitos se multiplican sexualmente (esporogonia) en el tubo digestivo y se desarrollan en las glándulas salivares; cuando el mosquito inocula los parásitos en un nuevo huésped, ellos colonizan primero el hígado, donde tienen lugar varios ciclos de multiplicación asexuada y de donde salen para invadir los glóbulos rojos (eritrocitos). Dentro de los eritrocitos, los parásitos se reproducen en forma asexuada (esquizogonia) y esta multiplicación es responsable de los síntomas. Algunos parásitos, dentro de los glóbulos rojos, se transforman en gametocitos, que son las formas sexuadas de Plasmodium. Cuando el mosquito Anopheles ingiere la sangre infectada, los gametocitos se reproducen en su intestino y reinician, por reproducción sexuada, el ciclo biológico.
Una vez iniciada la infección, existe un lapso de tiempo variable que habitualmente está entre una semana y tres meses (período de incubación clínica), en el que el paciente no presenta ninguna manifestación atribuible a la infección en progreso. La enfermedad se inicia comúnmente con fiebre de características diversas, malestar general, dolor de cabeza, decaimiento y trastornos digestivos (náuseas, vómitos y diarrea). En algunos casos, el episodio febril dura pocas horas y es precedido de escalofríos intensos y seguido por sudación profusa con debilidad marcada (astenia). El mismo proceso (acceso malárico) se repite cada 48 o 72 horas (fiebre terciana o cuartana), según la especie del parásito involucrado. Tales síntomas pueden fácilmente ser confundidos con un episodio de influenza (gripe) u otras enfermedades de evolución benigna. Sin embargo, el deterioro clínico de un paciente infectado por algunas de las especies de plasmodio (p. ej., P. falciparum), puede ser brusco y dramático, con un rápido aumento en el número de parásitos presentes en la sangre. Eventualmente, estos pacientes pueden desarrollar complicaciones graves que afectan al funcionamiento de diversos órganos y sistemas, tales como riñón, pulmón o cerebro. La malaria cerebral es una de las complicaciones más frecuentes y serias, asociándose con la aparición de delirium y coma progresivo, el cual desemboca en la muerte del paciente en un período relativamente corto si no se administra atención médica adecuada.
Todas las personas expuestas al riesgo de infección malárica en las semanas o meses previos, que presenten fiebre asociada a un proceso tipo influenza o a cualquiera de las manifestaciones antes mencionadas, deben buscar rápidamente asistencia médica experta y ser sometidos a exámenes específicos de sangre para descartar esta infección, lo antes posible. En general, es preferible practicar las pruebas diagnósticas durante los episodios febriles y en muchos casos deben repetirse los exámenes varias veces antes de excluir completamente la posibilidad de esta infección.
Plasmodium falciparum
La malaria cerebral es la forma más temida de la enfermedad. Es producida únicamente por P. falciparum. Los glóbulos rojos infectados por este parásito se tornan adhesivos y se pegan en las paredes de los vasos capilares del cerebro, entre otros. La víctima entra en coma y, si sale de éste, puede presentar daño cerebral permanente. El paciente puede morir 24 horas después de presentar los primeros síntomas, es decir, antes de poder llegar al médico.
La anemia es la otra complicación producida por la destrucción de glóbulos rojos que puede ser lo bastante grave como para poner en riesgo la vida del paciente. Además, puede ocurrir fallo renal o pulmonar agudo. Las mujeres embarazadas están más expuestas a complicaciones: el sistema inmunitario está debilitado y la paciente ya puede presentar la anemia típica del embarazo. Las mujeres embarazadas tienen 4 veces más posibilidades de presentar malaria cerebral.
Distribución geográfica de la malaria sensible o resistente a la cloroquina
La malaria cerebral es una de las complicaciones más frecuentes y serias, asociándose con la aparición de delirium y coma progresivo
Plasmodium vivax
En general, las infecciones son muy debilitantes y este plasmodio presenta la particularidad de mantener formas «durmientes» (hipnozoítos) en el hígado, lo que da la posibilidad de recurrencia de la enfermedad. La complicación más grave es que, por el aumento del tamaño del bazo (esplenomegalia), se produzca la rotura del órgano con la hemorragia interna concomitante.
Prevención
Anopheles es un mosquito bastante sensible a las medidas comunes de protección antimosquito: el empleo de repelentes (generalmente basados en dietiltoluamida; DEET) es bastante efectivo. Siempre es aconsejable usar el repelente que «funcione» en el lugar visitado. Usar ropas que cubran la mayor superficie corporal posible y dormir con mosquiteros. Rociar el dormitorio por la noche con insecticidas y evitar las actividades al atardecer (sobre todo entre las 18.00 y las 20.00 h), ya que es cuando los mosquitos transmisores son más abundantes y activos.
Ciclo vital de los parásitos causantes de la malaria
Quimioprofilaxis
Desgraciadamente, no existe un medicamento o combinación ideal que pueda ser utilizado de forma segura en todos los pacientes con malaria. Los medicamentos habitualmente empleados no muestran el mismo efecto sobre los múltiples estadios del parásito, ni sobre todas las especies y cepas de Plasmodium. Igualmente, el empleo de algunos medicamentos está limitado por la ocurrencia de efectos tóxicos colaterales y la existencia de cepas de P. falciparum resistentes al tratamiento en diversas regiones del mundo.
La resistencia a los antimaláricos tiene una gran relevancia en Plasmodium falciparum. La mefloquina, cloroquina y proguanilo no proporcionan la debida eficacia y seguridad, por ello es necesario el desarrollo de nuevos fármacos para prevenir y combatir la enfermedad.
En la actualidad, se cuenta con un nuevo fármaco combinación de dos antimaláricos, la atovacuona y el hidrocloruro de proguanilo, que resulta muy eficaz para la prevención y el tratamiento de la malaria, aunque esté provocada por cepas de P. falciparum resistentes a varios fármacos. La atovacuona tiene un original mecanismo de acción y no induce resistencia cruzada a otros antimaláricos. Ambos, la atovacuona y el proguanilo ejercen actividad contra los esquizontes hepáticos de P. falciparum, gracias a lo cual es posible suspender el tratamiento profiláctico siete días después de abandonar cualquier zona donde la malaria sea endémica.
En los ensayos controlados con placebo en los que han participado personas no inmunizadas y residentes en zonas endémicas, el índice de eficacia del nuevo fármaco para prevenir la malaria por P. falciparum, ha sido del 95 al 100% con un perfil de seguridad similar al de placebo. Para el tratamiento de la malaria aguda no complicada provocada por este microorganismo, el nuevo fármaco ha logrado un índice de curación, tanto clínica como parasitológica, del 99% y la incidencia de acontecimientos adversos ha sido similar a la que se ha obtenido con otros fármacos empleados para el tratamiento de la malaria.
La profilaxis debe iniciarse uno o dos días antes de dirigirse a una zona donde la malaria sea endémica, debe mantenerse la administración diaria mientras el paciente esté expuesto y siete días después de abandonar la zona endémica.
