La malaria, conocida también por el nombre de paludismo, es una enfermedad producida por un parásito del género Plasmodium que se transmite al hombre por la picadura de un mosquito del género Anopheles. Afecta alrededor de unos 500 millones de personas anualmente y, aunque muchos de los casos se podrían curar, más de un millón y medio de personas mueren cada año por esta enfermedad. El problema principal de la malaria son las resistencias que han adquirido tanto el vector como el parásito ante la mayoría de las drogas conocidas, por lo que la mejor alternativa sería el desarrollo de una vacuna que erradicara la enfermedad.
La malaria o paludismo es una enfermedad endémica en más de 90 países, principalmente en África y Asia (fig. 1), donde vive aproximadamente el 40% de la población mundial. Se estima que la malaria afecta cada año a unos 500 millones de personas provocando la muerte a más de un millón y medio de los casos diagnosticados. Los más vulnerables a la enfermedad son los niños y las mujeres embarazadas. La malaria afecta anualmente a muchos más individuos que otras enfermedades como el cáncer o el sida, pero parece que no constituye una prioridad puesto que afecta a los países más pobres.
El patógeno que provoca la malaria no es una bacteria ni un virus; es un parásito unicelular con un ciclo vital muy complejo que requiere dos hospedadores: el hombre y un mosquito del género anofeles. Se transmite de un hombre enfermo a un hombre sano mediante la picadura de este insecto.
Existen cuatro especies de parásitos causantes de esta enfermedad: Plasmodium falciparum, Plasmodium vivax, Plasmodium malariae y Plasmodium ovale.
Plasmodium vivax y Plasmodium falciparum se encuentran en África y Asia. Plasmodium falciparum es el responsable de la mayor parte de los casos más graves, usualmente produce estados de coma o anemia provocando la muerte. Plasmodium vivax se encuentra en Asia, África, Oceanía, América y en los últimos años ha resurgido en la Europa del Este. Puede producir fiebres recurrentes, lesiones en el cerebro y el hígado, pero raramente produce la muerte.
La prevención de la enfermedad consiste en interrumpir la transmisión mediante los insecticidas que afectan directamente al portador, el mosquito anofeles. Pero la efectividad de este tratamiento ha decaído en estos últimos años debido a la resistencia del mosquito a estos insecticidas. La utilización de medicamentos profilácticos es generalmente efectiva tanto para los individuos que viajan a las áreas endémicas de la malaria como para la gente que vive en estos países. En África, la cloroquina era hasta hace unos años uno de los medicamentos más efectivos, mientras que en el sureste Asiático no es efectiva debido a las resistencias que ha adquirido el parásito durante la última década ante las drogas más conocidas.
Así pues, la malaria es la primera causa de muerte en lugares como África. Según la OMS, cada día mueren en el mundo 3.000 niños a causa de la malaria, y cada año 500 millones de personas contraen la enfermedad. La malaria supone para estos países pobres un coste económico muy elevado que la población no puede asumir y una gran barrera para su desarrollo económico. Es la enfermedad con mayor prevalencia en las zonas rurales pobres, afectando especialmente en las temporadas cálidas y estaciones de lluvia, justo cuando los trabajadores del campo deben recoger las cosechas.
La solución para erradicar la malaria sería la vacuna. Lamentablemente, el desarrollo y comercialización de una vacuna contra la malaria no es un problema tecnológico, sino de financiación.
Ciclo vital de Plasmodium
El género Plasmodium pertenece al grupo de protozoos parásitos que tienen un ciclo vital complejo en el que interviene un hospedador vertebrado y un insecto como vector. Las especies de Plasmodium conocidas, exceptuando P. malariae, son parásitos exclusivamente del hombre. El vector es el mosquito del género Anopheles que constituye un total de 360 especies diferentes, pero solamente unos 60 pueden transmitir la enfermedad y solo pican las hembras puesto que necesitan la sangre para nutrir sus huevos. El ciclo básico del parásito se muestra en la figura 2.
La hembra anofeles, al picar al hombre, inyecta saliva que contiene esporozoitos de Plasmodium. Éstos son transportados por la sangre hasta el hígado, donde se multiplican intracelularmente en las células parenquimatosas. Después de unas semanas, producen gran número de células llamadas merozoitos, que son liberados al torrente sanguíneo, donde se fijan a los receptores que hay sobre los eritrocitos y luego penetran en ellos. Cada especie se fija a un receptor específico (por ejemplo, P. vivax se une a un antígeno del grupo conocido como grupo sanguíneo de Duffy). Muchos nativos de África occidental carecen de este antígeno, por lo que son resistentes a P.vivax. Dentro de un eritrocito, el plasmodio crece en dos formas, en un ciclo sexual y un ciclo asexual. En el ciclo asexual, el merozoíto aumenta de tamaño dando lugar a una célula unicelulada llamada trofozoito. Luego, su núcleo se divide rápidamente produciendo un esquizonte, que tiene de 6 a 24 núcleos. Éste se divide y produce merozoitos unicelulares. La rápida elevación de la temperatura en el enfermo y los fuertes escalofríos característicos de la malaria se producen en el momento en que se lisan los eritrocitos. Los merozoitos liberados infectan rápidamente otros eritrocitos, iniciando el siguiente ciclo de fiebres y escalofríos. En el ciclo sexual, los merozoitos se diferencian dando gametocitos masculinos y femeninos, que no rompen los eritrocitos y serán ingeridos por el mosquito al chupar la sangre. En el intestino del insecto los eritrocitos se lisan y los gametocitos se fusionan para formar oocinetos que maduran, convirtiéndose en esporozoitos. Finalmente, éstos emigran a las glandulas salivales del moquito e inician un nuevo ciclo al picar a otro ser humano.
Tratamiento y problemas derivados por la resistencia a los medicamentos
Uno de los mayores problemas que existen en el control de la malaria es debido a la resistencia a los medicamentos y drogas conocidas. Se han desarrollado resistencias a muchos de los medicamentos como el Maloprim (combinación de dapsona y pirimetamina), el Fansidar (sulfadoxina y pirimetamina) y las más conocidas, las cloroquinas (quinolonas que fueron usadas por primera vez en los años cuarenta y resultó ser efectiva para curar todas las formas de malaria, con pocos efectos secundarios y de bajo coste, pero actualmente la mayoría de las cepas de P. falciparum y P. vivax se han vuelto resistentes).
Las artemisininas y sus derivados son una posible alternativa; se utilizan extensamente en el sudeste asiático.
La halofrantina es un antimalárico introducido en los años ochenta, pero desafortunadamente también están apareciendo cepas resistentes. Esto implica la necesidad de la utilización de drogas más caras y con efectos secundarios más severos.
En algunas partes del mundo las drogas artemisininas son la primera línea de tratamiento y se utilizan de manera indiscriminada, lo que puede provocar el desarrollo de resistencias. El problema de las resistencias se debe al incremento en la presión de selección en el plasmodio debido al uso indiscriminado de éstos y los tratamientos interrumpidos.
El genoma del plasmodio es muy complejo, y los cambios genómicos y metabólicos de las distintas cepas dificultan el estudio de los mecanismos que les hacen resistentes a estas drogas.
Una buena alternativa parece que son las vacunas. Tal como se ha explicado anteriormente, el conocimiento de los antígenos de cada fase del ciclo vital del plasmodio y característico de cada cepa sería una buena base para la construcción de diferentes tipos de vacunas: contra el esporozoito, contra los antígenos de los merozoitos y contra los gametos o fases posteriores.
El desafío es encontrar una vacuna contra la enfermedad, pero a pesar de los múltiples programas experimentales realizados con este objetivo aún no se ha hallado una fórmula que permita prevenir la malaria en un 100%.
Uno de los programas de laboratorio más prometedores que se han desarrollado es el dirigido por el Dr. Manuel Elkin Patarroyo, un reconocido científico hispanocolombiano que diseñó la primera vacuna contra la malaria, conocida como SPf66, que interviene en la fase eritrocítica. La vacuna es efectiva entre el 30 y el 60% de los casos; es decir, puede proteger a unos 100 millones de personas. Aun así, existen opiniones divididas respecto a la eficacia de la vacuna. La OMS ha reconocido que se trata de una de las vacunas contra la malaria más avanzadas.
La US Federal Malaria Vaccine Programs: FMVCC's Role coordina varios programas de estudio y desarrollo de la vacuna contra la malaria. Los estudios en el desarrollo de la vacuna se centran en tres líneas de investigación: el conocimiento de los antígenos que intervienen en la fase eritrocítica; la fase en esporozoito, es decir, cuando la malaria se transmite del mosquito al hombre, y el estadio sexual del protozoo, basada en los antígenos de los gametocitos para evitar los estadios sexuales.
Estas tres líneas de investigación pueden proporcionar por separado diferentes estrategias, todas interesantes por diferentes aspectos, pero la posible utilización de varios antígenos a la vez creando una vacuna multimérica sería de gran interés. Así pues, primero es necesario el estudio de estos antígenos por separado y después considerar el estudio sinérgico de varios antígenos a la vez, dando como resultado una defensa inmunológica más robusta.
La mayoría de las familias pobres que viven del trabajo en el campo no pueden asumir el coste
del tratamiento de la malaria, y esto acaba repercutiendo en la economía del país
Enemigo numero uno de la salud mundial
Mientras Estados Unidos combatió en Vietnam y los europeos conservaron colonias en África y Asia, hubo financiación para el estudio y la lucha contra la malaria: había que proteger a soldados y a los colonizadores blancos. Pero actualmente sólo la OMS canaliza recursos para enfrentar el problema: 20 millones de dólares anuales (unos 3.600 millones de pesetas), menos de una tercera parte del que se requiere para la investigación y el tratamiento. Las grandes compañías farmacéuticas no tienen interés, dado que esta enfermedad es propia de los países subdesarrollados, sin capacidad económica para cubrir los gastos de un tratamiento.
La malaria ha resurgido en las últimas décadas en áreas donde había sido erradicada y también en nuevas zonas, como en Asia Central y Europa del Este. Actualmente muere más gente de malaria que hace 30 años. Muchas son las causas de esta situación, como la resistencia que se ha desarrollado a la mayoría de las drogas conocidas. El mosquito anofeles ha desarrollado resistencias a la mayoría de los insecticidas utilizados hasta ahora para prevenir y controlar la enfermedad. Entre 1950 y 1960, en un intento por erradicar la malaria, se utilizó masivamente el DDT como agente insecticida, pero posteriormente el mosquito desarrolló resistencias contra este insecticida y la enfermedad volvió a resurgir. Los cambios demográficos y las migraciones a raíz de factores sociales y políticos dan lugar a una redistribución de la enfermedad. Los cambios ambientales debidos al hombre es otra de las causas importantes que han facilitado el camino a esta enfermedad, como la deforestación, la nueva agricultura, etc. Uno de los mayores problemas con que se enfrenta la humanidad en el futuro es el cambio climático y atmosférico, lo que facilitará la formación de criaderos del mosquito anofeles.
Las zonas con mayor prevalencia de la enfermedad son las zonas rurales más pobres; la malaria produce estadios recurrentes de fiebre atacando en épocas cálidas y húmedas (estaciones de lluvia), justo cuando los trabajadores realizan la recolección de los cultivos. Así pues, la malaria es un impuesto añadido en la economía y desarrollo de los países afectados. El ejemplo está muy claro: una persona enferma durante semanas o meses no es productiva, por eso la malaria frena el desarrollo. La mayoría de las familias pobres que viven del trabajo en el campo no pueden asumir el coste del tratamiento de la malaria, y esto acaba repercutiendo en la economía del país. Si estimamos el coste directo de la enfermedad, estamos subestimando el problema, puesto que éste es sólo la punta del iceberg.
Según la OMS, si la malaria se hubiera erradicado hace 35 años, el producto interior bruto del África subsahariana podría haber sido en 1999 un 32% superior, lo que hubiera supuesto 100.000 millones de dólares, cinco veces más que toda la ayuda al desarrollo al continente en ese mismo año.
Por ello, el desarrollo de una vacuna contra la malaria podría ser uno de los avances más importantes médica y socialmente, puesto que beneficiaría a millones de individuos. Pero desde el punto de vista más optimista este desarrollo será lento, porque a los ojos de Occidente parece que sea un problema menor, y las grandes empresas farmacéuticas no están interesadas en hacer una altísima inversión para un medicamento que estaría destinado a poblaciones pobres y gente de regiones abandonadas, aisladas y sin desarrollo.
No hay ninguna duda de que la tecnología actual puede desarrollar fármacos, vacunas y otras herramientas para combatir la malaria. También es cierto que todos estos elementos podrían salvar millones de vidas. La única duda es si la política mundial actual encontrará la forma de investigar y controlar la enfermedad o simplemente será siendo ignorada por la mayoría de países desarrollados. Estamos, pues, ante un gran problema ético y socioeconómico. *
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