Tratamiento con agentes sensibilizadores del calcio
La insuficiencia cardíaca congestiva es un proceso patológico caracterizado por la incapacidad del corazón para mantener un gasto cardíaco adecuado para el metabolismo tisular, y que puede deberse a causas diversas, que dan como resultado alteraciones en el lusitropismo, inotropismo o en el cronotropismo. La prevalencia de la insuficiencia cardíaca en Estados Unidos es de 4,6 casos por cada 1.000 personas, con una tasa de mortalidad del 35% a 5 años.
Se habla de insuficiencia cardíaca (IC) cuando la función del corazón está alterada o no bombea suficiente sangre para abastecer a los órganos, músculos y tejidos del organismo. Cuando el corazón empieza a fallar, el organismo lo detecta inmediatamente y pone en marcha los mecanismos compensatorios, por lo que muchos pacientes no llegan a percibir los síntomas anormales que manifiesta el corazón. No obstante, los mecanismos compensatorios sólo son eficaces durante cierto tiempo, por lo que llega un momento en el que el organismo no puede paliar el fallo en el bombeo del corazón.
El primer síntoma de la IC se manifiesta cuando el enfermo se expone a cualquier situación en la que es necesario un mayor bombeo del corazón y una mayor cantidad de sangre al organismo. De esta manera, el paciente sentirá ahogo y falta de aire mientras realiza ejercicio o lleva a cabo actividades que antes toleraba bien.
Progresivamente, la situación se va agravando y la insuficiencia puede repercutir en otros órganos vitales, como los riñones.
Entre los principales mecanismos de defensa se encuentran la taquicardia en situación de reposo (al no bombear suficiente sangre el corazón aumenta el número de latidos en cada unidad de tiempo) y el aumento progresivo del tamaño del corazón para conseguir contracciones más fuertes que compensen su deficiencia. Por este motivo, los pacientes con IC suelen tener un aumento del tamaño del corazón.
La IC puede afectar a la calidad de vida del paciente y limitar sus actividades cotidianas debido a la fatiga y los problemas para respirar. La enfermedad no cursa de manera lineal, es decir, que hay períodos en los que el paciente permanece estable y otros en los que aparecen descompensaciones que hacen necesaria la hospitalización.
La causa más común de IC es la enfermedad coronaria, como la angina de pecho y, especialmente, el infarto de miocardio. Otra causa habitual es la hipertensión arterial, que debe detectarse y controlarse a tiempo para prevenir y evitar el desarrollo de IC. La presión arterial debe encontrarse por debajo de 140/90 mmHg en la consulta y de 135/85 mmHg si la medición la realiza el propio paciente o la familia en el domicilio. También el consumo excesivo de alcohol puede llevar a una situación de IC, ya que daña el músculo cardíaco y origina la denominada miocardiopatía dilatada, una dilatación progresiva del corazón debida a un adelgazamiento y debilitamiento de sus paredes. Asimismo, las enfermedades de las válvulas cardíacas pueden producir IC.
Los factores de riesgo que intervienen en la angina o en otras enfermedades coronarias también lo hacen aquí. Entre los más importantes destacan la hipertensión y la diabetes. Una tensión arterial elevada incrementa el riesgo de IC en un 200% si se compara con quien no tiene hipertensión. El riesgo aumenta proporcionalmente con la gravedad de la hipertensión.
En cuanto a la diabetes, sobre todo en las mujeres diabéticas, aumenta 2-8 veces el riesgo de IC. En parte, viene ocasionado por la asociación que se produce entre diabetes y otros factores de riesgo, como la obesidad, valores altos de colesterol, cifras elevadas de presión arterial, etc.
Hay dos tipos de IC:
* IC sistólica. Se produce cuando disminuye la capacidad de contracción del corazón. No se empuja con suficiente fuerza a la sangre hacia el resto del cuerpo y queda en la cavidad cardíaca. A causa de esto, la sangre no puede entrar en el corazón y queda acumulada en los pulmones. Es lo que se denomina congestión pulmonar.
* IC diastólica. El corazón no recibe la suficiente cantidad de sangre porque tiene problemas para distenderse. Esto produce acumulación de fluidos en pies, tobillos y piernas. Algunos pacientes pueden tener congestión pulmonar.
Síntomas
Los síntomas de la IC no son específicos de la enfermedad, sino de las consecuencias que causa, como son el insuficiente aporte de sangre al cuerpo o de la acumulación de líquidos.
Cuando llega poca cantidad de sangre a los tejidos, los nutrientes y el oxígeno disminuyen, por lo que se produce fatiga o debilidad muscular. La acumulación de líquido se produce, sobre todo, en los pulmones, así como en el hígado, abdomen y extremidades inferiores. Si los pulmones se saturan de líquido, se produce dificultad para respirar; ocurrirá sólo cuando se hace ejercicio si la insuficiencia es leve y, si es grave, se producirá incluso en reposo, sentado o tumbado.
Si el líquido se acumula en el hígado, éste aumenta de tamaño y ocasionará molestias en el abdomen. Cuando se produce una retención de líquido en las extremidades inferiores se hinchan, sobre todo los pies y tobillos. Como durante todo el día se ha ido acumulando líquido, una característica de estos pacientes es que orinan muchas veces durante la noche. Otros síntomas que pueden presentarse son los propios de la enfermedad de base que haya originado la IC.
Diagnóstico
En muchos casos, el diagnóstico lo hará el médico durante un examen físico y con los datos de la historia clínica. Los síntomas, mencionados anteriormente, son fáciles de identificar y a ellos se unirá la presencia de factores de riesgo en el paciente. Con el fonendoscopio se escuchará un sonido anormal del corazón y de la respiración.
Otros métodos que se utilizan para asegurar el diagnóstico en los casos menos claros son el electrocardiograma y el ecocardiograma. El electrocardiograma recoge en el papel la actividad del corazón, la frecuencia de sus latidos, el ritmo, etc.
Otra prueba frecuente es la radiografía de tórax, donde se observará el estado de los pulmones.
Prevención
Se deben seguir las recomendaciones médicas para el tratamiento de las condiciones que puedan causar IC congestiva. Algunas de ellas son:
* Tratar la presión sanguínea alta con dieta, ejercicio y medicamentos si es necesario.
* Tratar el colesterol alto con dieta, ejercicio y medicamentos si es necesario.
* No fumar.
* Evitar el alcohol.
* Tomar un inhibidor de la ECA si se tiene enfermedad cardíaca, diabetes o presión sanguínea alta.
* Tratar las arritmias (latidos cardíacos anormales) y mantener el ritmo cardíaco controlado.
* Tratar una enfermedad subyacente de la tiroides.
De la misma manera, es necesario considerar los siguientes hábitos en el estilo de vida, especialmente si se tienen grandes antecedentes familiares de IC congestiva:
* Reducir la ingesta de sal.
* Hacer ejercicio.
* No fumar.
* No ingerir alcohol.
Tratamiento
En los últimos años, ha habido importantes avances en el tratamiento farmacológico de esta enfermedad en estadios terminales. El incremento en los conocimientos sobre la fisiopatología de la IC ha llevado al uso de nuevos esquemas de tratamiento, donde sobresalen las aminas vasoactivas, inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina, inhibidores de los receptores AT1 para angiotensina, etc. Sin embargo, nos encontramos con que la mayoría de estos fármacos que presentan una respuesta favorable tienen el inconveniente de aumentar el consumo tisular de oxígeno por el propio miocardio. El levosimendán tiene un mejor perfil de seguridad que sus antecesores, como la amrinona o la milrinona, mejora los parámetros hemodinámicos de forma significativa, en especial el gasto cardíaco, la presión sistólica de la arteria pulmonar y la presión telediastólica del ventrículo izquierdo, sin aumentar significativamente el consumo miocárdico de oxígeno, lo que lo convierte en un nuevo y relevante sensibilizador del calcio desarrollado para el tratamiento intravenoso a corto plazo de la IC congestiva.
Levosimendán
El levosimendán es un agente sensibilizador de calcio que parece ser de utilidad en el tratamiento de los pacientes con shock y fracción de eyección del ventrículo izquierdo reducida que requieren soporte con catecolaminas; su infusión concomitante con noradrenalina parece mejorar esta fracción de eyección, así como los valores plasmáticos del péptido natriurético atrial tipo B.
El levosimendán se ha estudiado en diversos modelos experimentales de IC, en los que se ha demostrado que el fármaco mejora la contractilidad sin efectos sobre la función diastólica. Estos resultados se han confirmado en pacientes con IC, en los que mejora el gasto cardíaco y reduce la presión capilar pulmonar. En dosis elevadas puede producir hipotensión y taquicardia. En los ensayos clínicos las arritmias han sido infrecuentes.
En pacientes con IC descompensada, el uso intravenoso de levosimendán mejora la supervivencia de estos pacientes a largo plazo.