El dolor crónico se establece cuando su duración supera los seis meses, aunque no hay ninguna prueba objetiva que pueda medir el grado de dolor. Se trata de un malestar que afecta de forma significativa a la calidad de vida del paciente, de sus familias y de la sociedad, y su alivio es difícil de conseguir. Las causas son múltiples, entre ellas la artritis, el fracaso de la cirugía vertebral, las lesiones y accidentes, el cáncer, el sida y los trastornos del sistema nervioso.
El dolor crónico afecta a uno de cada cinco adultos en Europa y, por lo general, se trata de modo insuficiente. Dos tercios de la población afectada por dolor crónico experimentan un dolor moderado, y el tercio restante padece un dolor intenso (valorado en una escala de 1 a 10, donde 1 indica ausencia de dolor y 10 dolor intolerable).
La Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP) lo define como una experiencia sensorial o emocional desagradable asociada a un daño tisular real o potencial. Según su evolución puede ser agudo o crónico. El dolor agudo se debe a una enfermedad somática o visceral, o bien a una lesión. Desaparece con la curación de la causa o con un tratamiento eficaz en cuestión de días o semanas.
El dolor crónico suele producirse debido también a una lesión, pero se perpetúa por efectos patógenos o físicos independientemente de la causa original. Se trata de la manifestación de un trastorno subyacente de baja intensidad que no justifica su existencia y que tiene importantes repercusiones en el paciente y en su familia.
Tipos de dolor
El dolor crónico se clasifica en nociceptivo y neuropático, según el origen del estímulo doloroso. El primero se produce cuando un estímulo químico, térmico o mecánico activa los receptores para el dolor; es la consecuencia de una lesión que se produce en ese momento. El dolor neuropático se debe a una transmisión anormal de la información someto sensorial en el sistema nervioso central o en el periférico, y se origina a causa de la lesión de las propias estructuras nerviosas. El dolor oncológico es el más variable en su origen, ya que puede ser somático puro (metástasis vertebrales) o nociceptivo puro (por ejemplo, la compresión tumoral de la médula espinal), aunque lo más frecuente es que se combinen en distinto grado las dos formas de dolor.
Tratamiento
Comienza habitualmente con estrategias sencillas y poco agresivas a las que se añaden intervenciones cada vez más complejas a medida que el médico lo considera necesario. El primer escalón lo constituyen los antiinflamatorios no esteroideos. A continuación, el abordaje terapéutico abarca desde la fisioterapia, la neuroestimulación, la cirugía correctora, los opiáceos por vía oral y parenteral y la analgesia espinal hasta la neuroablación.
Los analgésicos opiáceos constituyen los fármacos de elección para el dolor crónico moderado o intenso, administrados habitualmente de forma combinada por vía transdérmica y oral. Son muy eficaces, pero sus efectos secundarios, como la insuficiencia respiratoria, tolerancia y dependencia, comprometen su manejo a largo plazo.
Vía intratecal
Aunque la mayoría de los pacientes con dolor crónico intenso responde a la farmacoterapia convencional, una minoría no obtiene una analgesia suficiente y/o sufre reacciones adversas intolerables con los opiáceos sistémicos, especialmente con la morfina, que constituye la base del tratamiento actual. Estos pacientes pueden beneficiarse de técnicas alternativas de tratamiento tales como el tratamiento intratecal (IT).
Los candidatos al tratamiento IT deben cumplir los siguientes criterios: no haber respondido a tratamientos conservadores, no haber podido conseguir un balance favorable entre la analgesia y los efectos secundarios del tratamiento con opiáceos orales, y haber superado una evaluación muiltifactorial para el tratamiento IT.
La vía intratecal permite administrar dosis de morfina más de 100 veces inferiores a las que serían necesarias por vía oral para conseguir el mismo efecto analgésico.
La infusión intratecal de morfina, en ocasiones asociada a bupivacaína o clonidina, se administra mediante un catéter situado en el espacio espinal en la región lumbar unido a una bomba de infusión externa o bien mediante un catéter tunelizado por el tejido subcutáneo a una bomba de infusión. La última opción se elige cuando se prevé que el tratamiento tendrá que prolongarse mucho tiempo.
Hay diferentes tipos de bombas de infusión implantables. Las de flujo continuo utilizan la fuerza de expansión de un gas para infundir un flujo continuo, conocido y predefinido para cada modelo. Las bombas de infusión programables permiten modificar el ritmo de infusión gracias a la existencia de un motor rotatorio programable mediante un sistema de telemetría.
Hay que tener en cuenta que la administración de fármacos por vía intratecal corre el riesgo de provocar posibles infecciones graves que pueden ser potencialmente mortales, como las meningitis, provocadas por la entrada de microorganismos por el trayecto del catéter o por contaminación accidental del sistema de infusión con una complicación de la administración intratecal de medicamentos, especialmente a través de sistemas externos. Los pacientes y los médicos deben mantenerse alerta ante la aparición de los síntomas y signos habituales de la meningitis.
No se ha determinado la colocación intratecal óptima de la punta del catéter. Una colocación más inferior de la punta del catéter, por ejemplo a nivel lumbar, podría reducir la incidencia de reacciones adversas neurológicas. Por este motivo, debe considerarse detenidamente la colocación de la punta del catéter de modo que permita un acceso adecuado a los segmentos medulares nociceptivos, al tiempo que se reducen al mínimo las concentraciones del medicamento a nivel cerebral.
Fig. 1. Transmisión normal del dolor
Fig. 2. Mecanismo de acción de la morfina
Fig. 3. Mecanismo de acción de la ziconotida
Ziconotida
Se trata de un análogo sintético de un péptido presente en el caracol marino Conos magus. Es un analgésico no opioide, 1.000 veces más potente que la morfina, que actúa mediante el bloqueo selectivo de los canales de calcio de tipo N presentes en la médula espinal. Inhibe la transmisión de la señal dolorosa y su empleo está indicado en el tratamiento del dolor crónico grave en pacientes que precisan analgesia intratecal. Es el primer analgésico desarrollado exclusivamente para su vía intratecal y constituye en la actualidad la única alternativa terapéutica disponible en los pacientes a los que no se consigue aliviar el dolor con la perfusión intratecal de dosis elevadas de morfina.
El tratamiento con ziconotida debe ser llevado a cabo sólo por médicos expertos en la infusión intratecal de fármacos, debido a que solamente puede ser administrado por esta vía en infusión continua, mediante una bomba implantada programable o mediante una bomba externa programable. Los sistemas recomendados son las bombas externas CADD-Micro y la bomba implantable Synchromed de Medtronic. En estos sistemas, ziconotida puede utilizarse en las concentraciones que aportan los viales de comercialización o bien diluido en solución salina al 0,9% libre de conservantes y excipientes.