La sanidad es una partida muy importante de las cuentas públicas de todos los Estados y las metodologías empleadas para decidir cómo y en qué se invierten los recursos públicos disponibles en atención a la salud son diversas y, a veces, polémicas. En este trabajo, la autora se centra en la evaluación económica y los conceptos que maneja: costes, consecuencias, beneficios, efectividad y utilidad.
En nuestra sociedad encontramos un gran numero de enfermedades, transmisibles y no transmisibles, que moldean la curva de esperanza de vida de cada país. El Banco Mundial ha detectado las enfermedades más destacadas en cuanto a número de muertes. En países no industrializados, la enfermedad más prevalente es la isquemia cardíaca, vinculada a un 11,8% del total de muertes, seguida de la enfermedad cerebrovascular, con un 9,5%, e infecciones respiratorias con un 7%. En los países industrializados se mantienen estas dos primeras causas de muerte y sólo varía la tercera, que es aquí la bronquitis y el cáncer de pulmón.
Estos índices de mortalidad nos podrían mostrar en relación con qué enfermedades se debería priorizar el acceso a los medicamentos adecuados pero, ¿es este sistema de distribución de medicamentos el más eficaz? ¿Es suficiente tener en cuenta el número de enfermedades con mayor índice de mortalidad en un país para establecer de qué modo puede mejorarse el acceso de su población a los medicamentos?
Gracias a la evaluación económica dotamos de herramientas a nuestras sociedades para poder realizar una distribución de los recursos sanitarios más eficaz, eficiente y efectiva
Recursos y enfermedad
La Organización Mundial de la Salud (OMS) considera que son necesarios datos de prevalencia para tener en cuenta enfermedades no letales, pero que al mismo tiempo desestabilizan a un país y condicionan su desarrollo económico.
La pregunta a formular sería en relación con qué enfermedades existentes se debería facilitar acceso prioritario a los medicamentos y cuál sería el método adecuado para tomar esta decisión.
Conceptos como «carga de enfermedad» o «años de vida ajustados por calidad de vida», comúnmente conocidos como AVAC, empezaron a surgir de mano de la OMS.
El concepto de «carga de enfermedad» se define como una valoración de la mortalidad, teniendo en cuenta al mismo tiempo la discapacidad y lesiones causadas por las enfermedades, y los factores de riesgo de un país. Los AVAC son una de las unidades más extendidas y aceptadas por los economistas de la salud para hacer evaluaciones económicas de diferentes enfermedades, medicamentos o servicios de salud y analizar las diferentes intervenciones.
Muchos países, incluyendo los que están considerados como industrializados, registran el número de muertes por enfermedad según edad, sexo y, en ocasiones, nacionalidad. Otros países, además, tienen en cuenta el número de años de vida perdidos por enfermedad, teniendo en cuenta la esperanza de vida según la edad de los pacientes.
En el año 1990, expertos de la OMS empezaron a generar estimaciones de esos datos para los países menos favorecidos que los recogían. A pesar de la relevancia de éstos debido a la posibilidad de comparar varias intervenciones y cargas de diferentes enfermedades en diferentes países, continúa habiendo gran número de países que carecen de esta información o que la información recogida no es completa o fiable. Por este motivo, las decisiones sobre el acceso a los medicamentos en un país deberían ir acompañadas de un estudio económico de carga de enfermedad para poder priorizar los recursos sanitarios de una manera más eficaz para cada enfermedad.
Evaluación económica
Quienes planifican, suministran, reciben o pagan por servicios sanitarios se enfrentan a un gran número de preguntas, como, por ejemplo, si un medicamento nuevo y caro debería estar financiado por las arcas públicas o si vale la pena dedicar determinados recursos sanitarios a un procedimiento, servicio o programa de salud en vez de a otro, o, incluso, si la población está satisfecha dedicando los escasos recursos sanitarios disponibles de la manera que se están dedicando o existe algún método alternativo mas satisfactorio.
Es imperativo destacar que aunque la evaluación económica dota de información importante a los políticos y las personas con poder de decisión en el campo de la salud, sólo es un aspecto de los muchos que se deben tener en cuenta a este respecto. La evaluación económica es más útil y apropiada cuando la preceden otros tipos de evaluación y si cada una de ellas intenta responder a una cuestión concreta. Por ejemplo, cuando intentamos responder a la pregunta de si una intervención puede tener éxito o no, en el sentido de que produce más beneficio que daño o coste a las personas, estamos hablando de eficacia. Cuando, además de la eficacia del servicio, se considera su aceptación por aquellos a los que ha sido ofrecido, estamos hablando de la evaluación de la efectividad. Si además nos preguntamos si este recurso sanitario está al alcance de todas aquellas personas que lo necesitan, hablaremos de disponibilidad.
Simplificando la anterior explicación: como todos sabemos, los recursos --gente, tiempo, instalaciones, equipamiento y conocimiento--suelen ser siempre escasos. Los gobiernos necesitan instrumentos para priorizar los escasos recursos y obtener el máximo beneficio o rendimiento de ellos para toda la población. Sin un análisis sistemático es difícil identificar claramente las alternativas relevantes. Por ejemplo, la aparición de nuevos fármacos en el mercado para enfermedades crónicas de pulmón plantea el problema de si éstos deberían ser incluidos en la lista de los financiados con fondos públicos o no, junto a los medicamentos ya incluidos en ella. Por otro lado, el análisis realizado en una evaluación económica puede estudiarse desde cualquier punto de vista: desde el individual de un paciente hasta el punto de vista del Gobierno.
Por último, si los gobiernos no hacen el esfuerzo de valorar una intervención, la incertidumbre al respecto puede ser crítica en el momento de tomar una decisión. Sin una valoración y comparación de los resultados de dos medicamentos diferentes, hay pocas probabilidades de poder opinar acerca de su valoración monetaria; se ha de tener en cuenta el coste y el beneficio de cada nuevo medicamento para poder valorarlo correctamente.
Es imperativo destacar que aunque la evaluación económica dota de información importante a los políticos y las personas con poder de decisión en el campo de la salud, sólo es un aspecto de los muchos que se deben tener en cuenta a este respecto
Costes y consecuencias en la evaluación económica
En la evaluación económica hay dos conceptos que destacar: los costes y las consecuencias. Algunos de nosotros podríamos llegar a pagar un precio específico por un medicamento aún sin saber el contenido de esa presentación. Contrariamente, algunos de nosotros no aceptaríamos un medicamento, aunque lo necesitáramos, hasta que tuviéramos conocimiento del precio. En ambos casos, es la relación entre costes y consecuencias lo que nos permite tomar la decisión. El análisis económico está relacionado con la toma de decisiones y las diferentes alternativas. Es necesario unificar criterios para poder tomar decisiones y distribuir los recursos de una manera justa.
Visto esto, cabe definir la evaluación económica como el análisis comparativo de acciones alternativas en términos de costes y consecuencias. Por tanto, la evaluación económica se basa en identificar, medir, valorar y comparar los costes y consecuencias de las alternativas a considerar.
El diagrama de la figura 1 ilustra que la evaluación económica se estructura a partir de la posibilidad de optar entre diferentes opciones que compiten entre sí. La alternativa A puede ser un medicamento en concreto o una intervención, o simplemente la opción de dar un placebo o de no hacer nada. La comparación de los costes y las consecuencias de las alternativas, que pueden ser siempre dos o más, es lo que ayuda a los políticos y a las personas con poder de decisión a escoger entre diferentes alternativas y, de esta manera, a decidir cómo hay que distribuir los recursos sanitarios.
Fig. 1. Estructura de la metodología de evaluación económica
Los costes, normalmente, se valoran y miden de forma similar en todas las evaluaciones económicas. Podría cambiar la divisa, pero no el método de valoración. En cambio, las consecuencias pueden variar considerablemente produciendo varios resultados alternativos. Hay, fundamentalmente, cuatro técnicas diferentes para realizar una evaluación económica: minimización de coste, coste-beneficio, coste-efectividad y coste utilidad.
Análisis de minimización de costes
En el análisis de minimización de costes encontramos que las consecuencias son las mismas, lo único que cambia es el coste. Entonces, con una simple comparación del coste de las diferentes alternativas, sabremos qué alternativa es la que hace mejor uso de los recursos. Por ejemplo, en el caso de que tengamos diferentes laboratorios produciendo una misma molécula y que se haya demostrado que ambas moléculas son igualmente eficaces al 100%, el criterio de evaluación de ambos medicamentos para tomar una decisión eficaz sería quedarnos con el de mínimo coste. Ahora bien, cualquier pequeña diferencia existente en la eficacia de este medicamento en uno de los dos laboratorio podría alterar nuestra decisión y no sería correcto utilizar el criterio del mínimo coste. Únicamente cuando las consecuencias producidas por este medicamento son exactamente las mismas sería correcto. Imaginemos una molécula de paracetamol. Son varios los laboratorios que producen este medicamento. Imaginemos que la molécula en ambos laboratorios es idéntica al 100%. Sabemos que lo único que puede variar entre laboratorios es el precio de venta, con lo que en este caso la decisión más eficiente sería utilizar el medicamento más barato. En cualquier caso, y aplicando este ejemplo a la realidad, sabemos que la probabilidad de que una molécula sea 100% igual en dos laboratorios es infinitamente baja.
Análisis coste-beneficio
Al contrario que en el anterior análisis especificado, en el análisis coste-beneficio, coste-efectividad y coste-utilidad los costes se miden igual pero las unidades de medida de las consecuencias varían entre ellos. Muchas veces no podemos asegurar que las consecuencias de diferentes alternativas sean idénticas. Frecuentemente, no es posible reducir las consecuencias de alternativas diferentes a una misma unidad de medida. Por ejemplo, la eficacia del medicamento A para tratar el infarto de miocardio puede estar medida en calidad de vida ganada y el medicamento B referente a la misma enfermedad puede estar medido en años de vida ganados con calidad de vida. A la hora de comparar alternativas, necesitamos que la unidad de las consecuencias sea común a todas ellas, de lo contrario no puede darse ninguna comparación fiable. El análisis coste-beneficio resuelve el problema transformando las consecuencias en unidades monetarias. En nuestro caso, daríamos un valor económico a la calidad de vida y a los años de vida ganados con calidad de vida. De esta manera, se puede hacer una comparación real de las alternativas.
Análisis coste-efectividad
En el análisis coste-efectividad comparamos dos alternativas utilizando como unidad de medida para las consecuencias años de vida ganados o perdidos.
Análisis coste-utilidad
El análisis coste-utilidad mide las consecuencias del mismo modo que el análisis coste-efectividad, pero añadiendo el componente de calidad de vida o discapacidad. Utilidad es el término que los economistas utilizan para referirse a las preferencias de los individuos de la sociedad. Por ejemplo, supongamos que dos gemelos, totalmente idénticos en todos los aspectos menos en la ocupación (uno es pintor y el otro, traductor) se rompen el brazo derecho. Mientras ambos sufrirán el mismo problema y el mismo nivel de discapacidad con la rotura del brazo, si pedimos a ambos que valoren del 0 (muerto) al 1 (perfecta salud) el hecho de haberse roto el brazo, sus valoraciones pueden diferir bastante porque el pintor sufre una incapacidad total para trabajar. Por tanto, el análisis coste-utilidad permite incorporar calidad de vida en las valoraciones de las consecuencias de diferentes alternativas.
Una vez hemos realizado los diferentes análisis con todos los medicamentos posibles, entonces se trata de listar todos los resultados y establecer el límite que el gobierno estaría dispuesto a pagar por una intervención. A partir de ahí, quedarían directamente cubiertas todas las intervenciones por debajo del límite establecido y serían potenciales futuras intervenciones las que quedarían por encima de éste mismo.
Una herramienta decisiva
Los análisis de evaluación económica se utilizan para ayudar en la amplia y difícil tarea de distribuir los recursos sanitarios. Aunque esta herramienta produce distribuciones de los recursos muy diferentes a las generadas por otras herramientas, es uno de los métodos más extendidos y apoyados por los economistas. El objetivo general de este análisis es tratar de homogeneizar los métodos de valoración y de esta manera establecer un patrón común para los diferentes países y continentes.
Gracias a la evaluación económica dotamos de herramientas a nuestras sociedades para poder realizar una distribución de los recursos sanitarios más eficaz, eficiente y efectiva.