La psoriasis es una alteración inflamatoria de la piel que afecta a 8 de cada 10.000 personas. Acitretina es un retinoide (grupo de sustancias de eficacia clínica comprobada que han influido radicalmente en la práctica de la dermatología) especialmente eficaz en el tratamiento de la psoriasis.
La psoriasis es una alteración inflamatoria de la piel que produce brotes de erupción en placas rojas escamosas predominantemente sobre codos, rodillas, tronco, manos, uñas y cuero cabelludo. Se trata de una afección muy frecuente que afecta a 8 de cada 10.000 personas. Puede aparecer de forma brusca o gradual y puede afectar a cualquier edad, pero normalmente aparece entre los 15 y los 35 años de edad. Posee episodios de recurrencia y remisión.
La psoriasis es de causa desconocida, aunque se cree que es una enfermedad hereditaria y que está relacionada con la respuesta inmunitaria y la inflamación.
La piel está formada por una fina capa externa (la epidermis) y una capa interna resistente y flexible (la dermis). La epidermis está formada por capas de células muertas y aplanadas que constantemente se van desprendiendo en un proceso que dura un mes aproximadamente. La base de la epidermis está formada por células vivas que van muriendo y acaban desprendiéndose. La dermis está formada sólo por células vivas y en ella se encuentran, además, vasos sanguíneos pequeños (capilares) que alimentan la piel, así como terminaciones nerviosas.
En las lesiones provocadas por la psoriasis, la piel es más gruesa debido al gran aumento del número de células de la epidermis. La renovación de las células de la epidermis se produce en 4 días, en lugar de los 25-30 habituales. Las capas de piel muerta se acumulan y se desprenden en forma de escamas; por ello, las células de la piel no maduran y no protegen adecuadamente, perdiéndose humedad por las lesiones.
Los capilares son más gruesos y largos que en una piel normal, están enredados sobre sí mismos y la sangre fluye en mayor cantidad, por ello las placas aparecen enrojecidas. La piel está inflamada y aumenta el número de células del sistema inmunitario.
La psoriasis puede agravarse por causa de cualquier lesión o irritación de la piel. Puede llegar a ser muy severa en pacientes inmunodeprimidos o portadores de enfermedades autoinmunes como la artritis reumatoide. También puede agravarse por los siguientes factores: tratamientos farmacológicos, infecciones bacterianas o víricas, consumo excesivo de alcohol, obesidad, falta de luz solar, estrés, climas fríos, rascado de la piel. Es importante destacar que la psoriasis no es contagiosa.
Es característico de la psoriasis la aparición de brotes frecuentes de erupción en placas rojas escamosas con bordes rojizos bien definidos que pueden picar, descamarse y agrietarse. En ocasiones, las lesiones son pequeñas y múltiples. La psoriasis puede acompañarse de inflamación de articulaciones con predominio en las articulaciones de manos y pies (artritis psoriásica).
Principales metabolitos de la acitretina
Tratamiento
El tratamiento de la psoriasis se enfoca en el control de los síntomas y la prevención de infecciones secundarias. Las medidas básicas a tomar en caso de psoriasis leve o moderada son las siguientes:
Champús emolientes, con alquitranes (coaltar).
Baños de avena y mantenimiento de una buena higiene cutánea.
Exposición solar o fotoquimioterapia (PUVA), en la que se combinan rayos UVA con un compuesto fotoactivo que se toma vía oral.
Baños de mar. En sitios como el Mar Muerto y Lanzarote se dan condiciones óptimas solares y, además, el agua contiene gran cantidad de sales.
Corticoides en crema y lociones capilares, en algún caso pueden tomarse vía oral.
Antifúngicos tópicos.
Emolientes o lubricantes para disminuir la descamación y aumentar la elasticidad de la piel. Son aceites minerales o vegetales que hidratan la piel.
Buenos hábitos de salud, seguir una dieta equilibrada, ejercicio, descanso adecuado y evitar el estrés.
En caso de psoriasis grave se utilizan retinoides. El etretinato fue desarrollado y comercializado en los años ochenta y en la actualidad ha sido sustituido por la acitretina con mejores propiedades farmacocinéticas.
El desarrollo de etretinato supuso un gran avance terapéutico en el tratamiento oral de la psoriasis y otras alteraciones de la queratinización.
Una de las propiedades farmacocinéticas más importantes del etretinato es su vida media que alcanza aproximadamente 100 días y que se debe a su acumulación prolongada en un compartimiento profundo. Esta propiedad obliga a observar ciertas precauciones estrictamente en las mujeres en edad fértil, lo cual supone un grave inconveniente para el tratamiento.
La investigación de un retinoide oral, con los mismos efectos pero con una semivida mucho más breve, ha dado lugar al desarrollo de acitretina.
Acitretina ofrece tres importantes ventajas sobre etretinato:
No parece sufrir acumulación en un compartimiento profundo ni en los tejidos del organismo.
Su semivida de eliminación es de 2 días aproximadamente.
La posología es sencilla: una dosis al día de 25 o 30 mg, adaptándola a cada paciente en las primeras semanas de tratamiento.
Concentraciones plasmáticas (media ± desviación estándar) de etretinato y acitretina después de la administración de 50 mg diarios
Farmacocinética
En las primeras fases, la acitretina y su metabolito activo fueron analizados en voluntarios sanos y en pacientes mediante un método específico que implicaba el uso de cromatografía líquida de alta resolución.
Posteriormente, se realizaron estudios adicionales para estudiar la cinética de eliminación. Se seleccionaron pacientes que no debían ser tratados con etretinato durante un año por lo menos, y recibieron acitretina durante intervalos mínimos de 2 meses.
La acitretina muestra un alto grado de unión a las proteínas plasmáticas, sobre todo a la albúmina, y la fracción libre constituye menos del 0,1% del total cuando las concentraciones plasmáticas son de hasta 18 µg/ml.
El pico de concentración plasmática de acitretina se alcanza, como promedio, 3 horas después de su administración oral en forma de cápsulas: su biodisponibilidad oscila entre el 39 y el 95%. Las concentraciones plasmáticas medias tras su administración oral muestran considerables variaciones individuales (picos de concentración máxima, área bajo la curva). Teniendo en cuenta su amplio margen de seguridad, estas importantes variaciones no deben tener repercusiones clínicas, siempre que se adapte la posología a las necesidades individuales de cada paciente.
Tras administraciones reiteradas de acitretina, el intervalo de tiempo hasta la aparición de concentraciones plasmáticas estables depende únicamente de la semivida.
La vida media de acitretina es de 2 días aproximadamente.
Como promedio, la concentración plasmática estable de acitretina se alcanza al cabo de 7 días de administración diaria por vía oral, lo que equivale a una vida media de unas 50 horas.
La menor concentración en estado de equilibrio de acitretina tras el tratamiento oral se debe a que su depuración plasmática es mucho más rápida que la de etretinato. Es importante tener en cuenta que estas concentraciones mínimas no equivalen a la concentración plasmática media del estado de equilibrio.
La mayor depuración y el menor volumen de distribución de acitretina, en comparación con etretinato, implica que la primera tiene una semivida mucho más breve, así la vida media de etretinato es de 100 días, mientras que la de acitretina es de sólo 2 días.
Dada su menor depuración, las concentraciones plasmáticas de etretinato a las 3 semanas de finalizar el tratamiento son relativamente altas, en comparación con las de acitretina, que se encuentran por debajo del límite de detección (5 ng/ml) al cabo de ese plazo. En cuanto al etretinato, se han medido concentraciones plasmáticas de 42 ng/ml tras un intervalo similar después del tratamiento.
Farmacodinamia
Al igual que otros retinoides, la acitretina modifica la proliferación y diferenciación celular. Su mecanismo de acción permanece desconocido en gran parte, aunque parece que, a nivel celular, implica la unión a una proteína específica.
Los diferentes estudios han demostrado los hechos siguientes, la acitretina:
No influye en la presión arterial, el ritmo cardíaco ni el ECG.
No tiene efectos significativos sobre los parámetros hematológicos.
No afecta a la función renal.
Provoca un aumento de los lípidos séricos y del colesterol.
No ejerce influencia alguna en la bioquímica sanguínea ni en los parámetros urinarios.
Tras la administración de dosis múltiples de acitretina a voluntarios sanos, se han observado efectos secundarios mucocutáneos típicos de los derivados de la vitamina A: quelitis, sequedad de la piel, descamación. Tras la administración de una dosis única del fármaco, se han descrito casos de cefalea.
No tiene ningún efecto hormonal, particularmente no afecta a los andrógenos del varón, ni modifica el espermiograma.
Tolerancia y efectos secundarios
Acitretina es un retinoide derivado de la vitamina A y el principal metabolito activo de etretinato, por lo que los efectos secundarios de la acitretina equivalen a los de hiperavitaminosis A y son similares a los efectos adversos asociados al uso de etretinato.
La tolerancia de acitretina ha sido objeto de numerosos estudios. Los efectos secundarios más frecuentes afectan a:
Piel y mucosas: dermatitis, prurito, sequedad, caída de pelo.
Reacciones generales: fatiga, cefalea, náuseas, vértigo.
Aparato gastrointestinal: diarrea, estreñimiento.
Sistema nervioso: insomnio, depresión, trastornos de la visión y audición.
Aparato respiratorio: tos, laringitis, sinusitis.
El análisis detallado de estos efectos revela que:
En la mayor parte de los casos, la tolerancia de acitretina ha sido considerada como muy buena o buena por investigadores y pacientes.
Existe correlación entre dosis y efectos secundarios.
Los perfiles de tolerancia de acitretina y etretinato son semejantes.
Los resultados de esta evaluación sobre la tolerancia sugieren la utilización de dosis bajas, siempre que sea posible, y la adaptación de la posología según cada sensibilidad individual.