El glaucoma es una patología que afecta a un millón de personas en nuestro país, de las que sólo un 35% está diagnosticada. La mitad de los pacientes necesitan usar diariamente una combinación de fármacos que supone la instilación de un mínimo de tres gotas diarias, por lo que el incumplimiento del tratamiento suele ser alto. Un nuevo fármaco para la reducción de la presión intraocular combina latanoprost con timolol en una única dosis diaria y en un envase único.
El glaucoma es una enfermedad ocular que se caracteriza por la lesión progresiva del nervio óptico y la pérdida gradual del campo visual. La lesión del nervio óptico está relacionada con el aumento de la presión intraocular. Esta hipertensión ocular es el principal factor de riesgo para el desarrollo del glaucoma. En la mayoría de los casos, el glaucoma es una enfermedad crónica que puede llegar a provocar ceguera si no es diagnosticado y tratado.
El diagnóstico del glaucoma se fundamenta en tres factores: presión intraocular elevada, aumento de la excavación del disco óptico y aparición de defectos en el campo visual.
La existencia de hipertensión ocular no indica necesariamente la existencia de glaucoma. La hipertensión intraocular es la situación en la que se observa una presión intraocular elevada como único hallazgo, pero el aspecto del disco óptico es normal y no se observan alteraciones en el campo visual. Su existencia es el factor de riesgo más importante para el glaucoma y los pacientes afectados deben ser examinados regularmente para detectar si se producen pérdidas en el campo de visión o cambios en la apariencia del nervio óptico.
La presión que existe en el interior del ojo se mantiene gracias al humor acuoso, que es un líquido en constante renovación que proporciona la turgencia al globo ocular, nutre algunas de sus estructuras y conserva la presión y la forma del ojo. En el ojo normal existe un equilibrio entre la producción y la eliminación del humor acuoso, de forma que la presión intraocular se mantiene constante dentro de unos límites fisiológicos normales.
El humor acuoso producido por una estructura llamada cuerpo ciliar (situado detrás del iris) pasa a través del orificio pupilar y fluye hacia la cámara anterior del ojo. La cámara anterior es el espacio que existe entre el iris y la córnea (capa transparente que recubre el ojo por su parte anterior). El humor acuoso abandona el ojo a través de dos vías:
Vía trabecular. Atraviesa una estructura denominada trabécula, situada en la periferia del iris. De ahí pasa al canal de Schlemn y, finalmente, se incorpora a la circulación venosa. Se estima que un 90% del humor acuoso se elimina de esta forma.
Vía uveoescleral. Aproximadamente entre un 10-20% del humor acuoso se elimina pasando a través de las fibras del músculo ciliar, que se encuentra en el interior del ojo, para pasar luego a las venas que salen de éste.
En un ojo sano, la producción de humor acuoso y el flujo de salida mantienen una presión intraocular estable situada entre 10-21 mmHg. Normalmente, la presión es la misma en ambos ojos aunque sufre variaciones a lo largo del día.
En el ojo con glaucoma, la resistencia a la salida del humor acuoso aumenta, lo que provoca una elevación anormal de la presión intraocular.
La prevalencia de la enfermedad es de un 2% aproximadamente en la población general blanca, aunque varía de un país a otro, aumenta con la edad y existen casos de glaucoma congénito y de glaucoma juvenil
La presión intraocular se mide mediante tonometría, un procedimiento en el que se correlaciona la presión necesaria para aplanar la córnea con la presión existente en el interior el ojo. La detección de una presión intraocular elevada alertará sobre la posibilidad de que existan lesiones glaucomatosas, lo que hará necesario que el paciente se someta a más pruebas para diagnosticar o descartar la enfermedad.
Se estima que en nuestro país aproximadamente un millón de personas padecen glaucoma. Al ser una enfermedad asintomática, en los primeros estadios de su desarrollo el principal problema consiste en detectarla. Se calcula que un 50% de las personas que lo padecen no están diagnosticadas.
El glaucoma es una de las principales causas de ceguera en los países desarrollados. La prevalencia de la enfermedad es de un 2% aproximadamente en la población general blanca, aunque varía de un país a otro, aumenta con la edad y existen casos de glaucoma congénito y de glaucoma juvenil.
La presión intraocular elevada es el primer factor de riesgo para el desarrollo de un glaucoma primario de ángulo abierto. Las personas que poseen antecedentes familiares de glaucoma tienen un riesgo mayor de desarrollarlo. Por ello, los parientes de primer grado de un paciente con glaucoma de ángulo abierto, cuya edad supere los 40 años, deberían ser examinados para descartar posibles signos de la enfermedad. La población de raza negra constituye un grupo de riesgo, con unas posibilidades de desarrollar glaucoma cuatro veces superior al resto de la población. Otros grupos de riesgo incluyen personas que padecen miopía severa o que han sufrido algún traumatismo ocular. Los pacientes diabéticos también son un grupo de riesgo.
Tipos de glaucoma
El glaucoma puede dividirse en glaucoma de ángulo abierto (crónico) y glaucoma de ángulo cerrado (agudo). El glaucoma de ángulo abierto incluye el glaucoma primario, el capsular, el glaucoma pigmentario, el glaucoma de presión normal y algunos de los glaucomas congénitos y secundarios que pueden ser debidos a traumatismos o enfermedades.
Glaucoma de ángulo cerrado
Aparece cuando hay una obstrucción brusca, parcial o total de la eliminación del humor acuoso debido a un bloqueo de su vía de drenaje (la trabécula, situada en la periferia del iris). En esta situación el humor acuoso continúa produciéndose y al no poderse eliminar, la presión intraocular aumenta con rapidez lo cual provoca un dolor ocular intenso y un malestar generalizado. El glaucoma de ángulo cerrado es una emergencia médica que requiere tratamiento urgente. Es mucho menos frecuente que el glaucoma de ángulo abierto y representa aproximadamente un 10% de todos los casos de glaucoma.
Glaucoma de ángulo abierto
Representa aproximadamente un 90% de todos los casos de glaucoma. En este caso, la obstrucción parcial y limitada de la eliminación del humor acuoso en el área del tejido trabecular se acepta como la causa que da origen al incremento de la presión intraocular. El proceso no requiere un tratamiento de urgencia, pero a la larga puede afectar la visión y ocasionar ceguera. Se ha señalado que la isquemia del nervio óptico (falta de aporte sanguíneo) y/o su lesión mecánica son las causas que origina las lesiones glaucomatosas, pudiendo ser ambas consecuencia de la presión intraocular elevada.
El glaucoma primario de ángulo abierto es una enfermedad inicialmente asintomática. El campo visual periférico se ve gradualmente afectado, sin afección aparente del campo de visión central. Por ello, la agudeza visual no se ve perceptiblemente afectada hasta los estadios más avanzados de la enfermedad. El paciente no experimenta dolor ni síntomas de ningún tipo salvo la percepción de una disminución progresiva de la visión, pero en ese momento la lesión estará en un estado avanzado y ya afectará a una proporción elevada de fibras nerviosas del nervio óptico.
Glaucoma congénito
Es una anomalía del desarrollo del ojo y se trata de una enfermedad grave, aunque muy infrecuente, que en la mayoría de los casos afecta a ambos ojos. En un 40% de los casos se hace patente desde el momento del nacimiento observándose una presión intraocular ya durante la vida intrauterina. En un 55% de los casos la enfermedad se pone de manifiesto antes de los 3 años de vida. La forma menos común es la juvenil, en la que se detecta el aumento de la presión intraocular entre los 3 y los 16 años de edad. En todos los casos existe una alteración de la eliminación del humor acuoso por una malformación de las estructuras del ojo. El tratamiento del glaucoma congénito es quirúrgico.
Los nuevos avances en el tratamiento farmacológico del glaucoma, con una sola gota al día de 1-2 fármacos, permitirán su mejor cumplimiento y un mayor control de la enfermedad
Diagnóstico
El diagnóstico del glaucoma en su fase inicial es difícil, ya que se trata de una enfermedad crónica de inicio insidioso que no presenta síntomas que alerten al paciente para acudir al oftalmólogo hasta que la enfermedad está en fase avanzada.
La detección precoz del glaucoma es fundamental ya que las lesiones tras el deterioro de la visión son irreversibles pues afectan al nervio óptico.
El primer paso para la detección del glaucoma es la medición de la presión intraocular para detectar posibles elevaciones de la misma. Posteriormente pueden realizarse diferentes pruebas para determinar si existen lesiones características de la enfermedad, así como presencia de factores de riesgo como la edad, antecedentes familiares y otras enfermedades asociadas.
Tras el hallazgo de hipertensión intraocular, debe realizarse un examen de campo visual (perimetría) y una observación del nervio óptico en el fondo del ojo (oftalmoscopia).
Tratamiento
Las posibilidades de tratamiento son mayores cuanto más precozmente se realiza el diagnóstico, por ello es tan importante el diagnóstico temprano.
El objetivo del tratamiento es conservar la visión y el campo visual tal y como se encontraban en el momento del diagnóstico, ya que la regeneración de las fibras dañadas del nervio óptico es imposible.
La progresión de la afectación del nervio óptico se evita manteniendo la presión intraocular en cifras normales.
El tratamiento debe adaptarse a cada paciente y su base es el uso tópico de gotas oftálmicas de fármacos pertenecientes a los siguientes grupos terapéuticos:
Bloqueadores beta.
Agonistas adrenérgicos.
Inhibidores de la anhidrasa carbónica.
Prostaglandinas.
La mayor parte de los pacientes necesita la utilización combinada de varios colirios hipotensores oculares. Estos colirios, según prescripción del oftalmólogo, se aplican varias veces al día y pueden mantenerse indefinidamente. Cuanto mayor sea el número de gotas que debe aplicarse el paciente durante el día, más difícil es cumplir el tratamiento. Por ello, la terapia del glaucoma puede ser monoterapia o terapia combinada. En esta última, se dispone de un fármaco que combina latanoprost y timolol.
El cumplimiento del tratamiento es la base para controlar la enfermedad y mantener la calidad de vida.
Los nuevos avances en el tratamiento farmacológico del glaucoma, con una sola gota al día de 1-2 fármacos, permitirán su mejor cumplimiento y un mayor control de la enfermedad.