Los síndromes paraneoplásicos neurológicos (SPN) son un grupo heterogéneo de trastornos de base inmunopatogénica causados por tumores localizados fuera del sistema nervioso (SN). Antes de establecer el diagnóstico se han de descartar complicaciones neurológicas derivadas directamente del tumor o de su tratamiento1. Fisiopatológicamente se explican por la existencia de antígenos comunes en las células tumorales y algunas estructuras del SN, de modo que cuando se produce una respuesta inmune antitumoral se afectan también las células sanas2,3. Según los criterios diagnósticos de los SPN, la detección tanto de anticuerpos onconeuronales como del tumor primario son 2 de los factores de mayor utilidad a la hora de establecer el diagnóstico. Sin embargo, no todos presentan anticuerpos circulantes4, pudiendo no ser detectados hasta en el 50% de los pacientes5, como en el siguiente caso.
Mujer de 68 años que comenzó con disnea progresiva, en relación con tromboembolismo pulmonar y trombosis venosa profunda. Presentó un síndrome confusional y crisis focales secundariamente generalizadas. Tras un periodo de mejoría de 2 meses, padeció nuevo síndrome confusional, ataxia de la marcha y crisis de repetición que derivaron en status epiléptico.
La analítica fue normal (incluyendo hormonas tiroideas, parathormona, vitaminas, ácido fólico, CEA y Ca 15.3), al igual que la ECA, ácidos grasos de cadena larga, proteinograma en suero y orina e inmunofijación. El estudio de autoinmunidad (Ac. anti-DNA, Ac. anti-cardiolipina IgM e IgG, Cenp-B, histonas, Jo-1/HRS, nucleosomas, PCNA, PM Scl, ribosomal P, topo-I/Scl-70, Sm, RNP/Sm, SS-A/Ro 60, SS-A/Ro 52, SS-B/La, Ac. anti-microsomales, Ac. anti-receptor de TSH, Ac. anti-tiroglobulina) fue negativo a excepción de los ANA. Las serologías de sífilis, VIH y virus JC resultaron negativas. El análisis del LCR únicamente mostró proteinorraquia de 118mg/dl con tinción de Gram, cultivos y citología negativos. No se detectaron anticuerpos onconeuronales intracelulares ni contra antígenos de superficie en suero ni en LCR (anti-Hu, Yo, Ri, CV2, PNMA 2 [Ma2/Ta], antifisina, recoverina, Sox1, titina, Zic 4, GAD65 y Tr [DNCR]).
La RM cerebral mostraba leucoencefalopatía bilateral supratentorial, sin realce con gadolinio ni hallazgos específicos (fig. 1). En diferentes electroencefalogramas se observaba enlentecimiento difuso, con ocasional actividad epileptiforme. Mediante electromiografía se detectó una polineuropatía sensitivo-motora axonal y desmielinizante asimétrica de predominio distal, mayor en extremidades inferiores.
Se descartaron causas de encefalopatía carencial, tóxico-metabólica, inflamatoria e infecciosa. Ante la sospecha de un SPN atípico se llevó a cabo el estudio de extensión, hallándose un carcinoma ductal infiltrante en la mama izquierda (fig. 2), sin evidencia de metástasis. Tras el tratamiento del tumor mediante cirugía, hormonoterapia con exemestano y radioterapia, la paciente evolucionó favorablemente, presentando 3 meses después exploración neurológica y EEG normal. En la RM cerebral se observaba una gran disminución de la leucoencefalopatía, siendo apenas perceptible (fig. 1).
Descartadas otras causas, y no encontrando mejor explicación, la paciente fue diagnosticada de síndrome paraneoplásico atípico (encefalopatía subaguda, crisis parciales secundariamente generalizadas y polineuropatía sensitivo-motora axonal y desmielinizante asimétrica). La evolución clínica favorable y la normalización de RM, EEG y LCR con el tratamiento del tumor (sin utilizar fármacos inmunosupresores) hace poco probable que se trate de una asociación casual y permiten clasificar el caso como SPN definitivo1.
Resaltamos la importancia de mantener un alto grado de sospecha de los SPN (enfermedad potencialmente curable) ante alteraciones neurológicas sin causa conocida, una vez descartadas otras enfermedades, incluso ante la ausencia de anticuerpos onconeuronales, dado que no excluyen el diagnóstico6.
Aunque se han descrito SPN sin autoanticuerpos conocidos asociados, son inhabituales los casos con afectación clínica tan compleja. Resulta interesante la heterogeneidad clínica que aporta este caso a lo conocido sobre los SPN atípicos. Además, demuestra la necesidad de pruebas que objetiven mejoría, requisito imprescindible en ausencia de marcadores de inmunidad.
AutoríasDiseño del artículo, redacción y aprobación de la versión final: E. Casas Peña.
Aprobación de la versión final: M.A. Martín Santidrián y J. González Fernández.
Participación en la redacción del artículo: M.V. Castrillo Fraile.
