Agradecemos a los doctores Fuentes-Pelier y Hodellín-Tallada su interés por la revisión Papiledema: ¿verdadero o falso? Queremos aclarar que el propósito fundamental de nuestro trabajo1 es describir el abordaje diagnóstico en una situación clínica sospechosa de papiledema y el papel de las nuevas tecnologías en este contexto. Por esto juzgamos adecuado presentar dos escenarios clínicos bien diferenciados como aparecen en los apartados “Papiledema versus pseudopapiledema” y “Edema versus papiledema”.
En el primer apartado, se comentan las alteraciones del disco óptico que pueden plantear dudas diagnósticas razonables, especialmente en la fase de papiledema incipiente, como las drusas enterradas, el disco repleto del hipermétrope, la elevación nasal del disco miope y la presencia de fibras de mielina. Los tumores papilares2 como el melanocitoma y el astrocitoma presentan unas características diferenciales (pigmentación en el disco óptico muy oscura que oscurece parcial o totalmente los márgenes papilares y lesión redondeada que puede indicar una mora superpuesta al disco con calcificaciones intralesionales, respectivamente) que, según nuestra experiencia, no consideramos necesario incluir en el diagnóstico diferencial del seudopapiledema (figs. 1 y 2). Por otro lado, tampoco creemos adecuado plantear las alteraciones del desarrollo de disco3 (coloboma papilar, anomalía de morning glory y estafiloma peripapilar) en el diagnóstico diferencial por el mismo motivo.
Coincidimos que el edema de papila puede estar producido por múltiples causas y que se debe realizar el diagnóstico diferencial con las neuropatías ópticas que cursan con edema de papila en algún momento de su evolución (isquémica, infecciosa, infiltrativa, tumoral o compresiva). Por ello, proponemos el segundo escenario clínico edema frente a papiledema; sin embargo, el aspecto del edema de la papila en sí puede ser inespecífico. Otras anomalías presentes en el fondo de ojo pueden indicar una etiología diferente de la hipertensión intracraneal, por lo que insistimos en la importancia de realizar una exploración del fondo de ojo bajo midriasis. Pero el principal indicador para determinar que el edema de papila en estudio está producido por una neuropatía óptica es la alteración de la función visual desde fases precoces. La historia de pérdida visual aguda o crónica, la afectación de la visión cromática, el defecto pupilar aferente o los hallazgos atípicos en el fondo de ojo van a favor de neuropatía y en contra de papiledema. Consideramos que la descripción de las neuropatías y su diagnóstico diferencial quedan fuera del ámbito de esta publicación y los remitimos al texto de Arruga et al4. Adjuntamos nuestra propuesta de aproximación diagnóstica al edema de papila sospechoso de papiledema en adultos y niños (figs. 3 y 4).
Por último, y en referencia a la utilidad de la tomografía de coherencia óptica, su limitación principal en el diagnóstico diferencial del papiledema es que la resolución actual no permite diferenciar entre aumento del grosor de la capa de fibras nerviosas de la retina por aumento de número de éstas (seudopapiledema por papila repleta), o por edema intracelular (en el papiledema y otras neuropatías). Incluso en el seguimiento de papiledema debe interpretarse con precaución por la misma razón, ya que el adelgazamiento o la normalización del grosor de la capa de fibras pueden suceder por resolución o bien por pérdida axonal5.
