Agradecemos el interés mostrado por nuestro artículo mencionado en la carta «COVID-19 related strokes: Pandora's Box may open as the p(c)lot thickens!»1. Durante los primeros meses de la pandemia del SARS-CoV-2, el estado protrombótico de pacientes con COVID-19 se planteó como posible mecanismo etiopatogénico de ictus isquémico1,2. Un año más tarde, esta hipótesis parece plausible por la elevada frecuencia de eventos trombóticos reportados en pacientes con COVID-19 graves3,4, entre ellos el ictus isquémico, con una incidencia del 1-1,7% según las diferentes series5,6. De momento, el mecanismo exacto que desencadena este estado protrombótico se desconoce, aunque probablemente sea multicausal, condicionado por la respuesta inflamatoria sistémica, el aumento de la concentración sanguínea de angiotensina II y la invasión endotelial directa del SARS-CoV-2, sin olvidar la preexistencia de otros factores de riesgo protrombótico7,8.
Sin embargo, estamos de acuerdo con el autor de la carta en que el estado protrombótico probablemente no sea el único factor implicado en los ictus de pacientes con COVID-19, teniendo en cuenta que «los mecanismos del ictus isquémico pueden ser múltiples y complejos, más aún en pacientes con situación cardiorrespiratoria comprometida»1. En consonancia con lo anterior, en la carta se plantea la implicación del foramen oval permeable (FOP) como mecanismo causal de ictus isquémico por embolismo paradójico, condicionado por el gradiente de presión desde la aurícula derecha hacia la aurícula izquierda generado por la hipertensión arterial pulmonar de los pacientes COVID-19. La teoría propuesta parece fisiopatológicamente posible, considerando también que el FOP está presente hasta en un 27% de la población general, con una prevalencia superior al 40% en los ictus isquémicos embólicos de etiología indeterminada9. Además, mediante mecanismo de Valsalva, la tos persistente en los pacientes COVID-19 podría incrementar el gradiente de presión de la aurícula derecha condicionado por la hipertensión pulmonar, favoreciendo la apertura del FOP9. Por otro lado, según un metaanálisis reciente, la prevalencia de ictus en pacientes con hipertensión pulmonar se estimó en un 8%10. No obstante, esta asociación resultaba controvertida, pues los estudios incluidos tenían limitaciones como no considerar el ictus como resultado primario o no describir la etiología del ictus10.
También coincidimos con el autor de la carta en que el estudio etiológico del ictus es indispensable y que desde el punto de vista etiopatogénico puede ser importante descartar la coexistencia de un FOP. En aquellos casos en los que se detectara, debería considerarse primero si está o no relacionado con el ictus, para lo cual se puede usar la «Risk of Paradoxical Embolism (RoPE) score» y, en segundo lugar, habría que valorar si existe indicación de cierre, para lo cual deben tenerse en cuenta otros factores como la edad, la magnitud del shunt y/o la presencia de aneurisma del septo atrial11. Sin embargo, en los pacientes COVID-19, que suelen tener comorbilidades y pueden encontrarse en una situación de insuficiencia respiratoria aguda grave, habría que sopesar el balance riesgo-beneficio de una intervención que no está exenta de posibles complicaciones9. Por tanto, estamos de acuerdo en que el estudio etiológico reglado del ictus isquémico en pacientes COVID-19 es necesario y que el FOP puede ser un factor causal. Sin embargo, su asociación debería investigarse en estudios prospectivos y su búsqueda, en estos pacientes, probablemente no modificaría el manejo en fase aguda en la mayoría de los casos.
