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Vol. 31. Núm. 4.
Páginas 255-277 (Mayo 2016)
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Vol. 31. Núm. 4.
Páginas 255-277 (Mayo 2016)
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DOI: 10.1016/j.nrl.2015.06.012
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Realidad virtual con fines terapéuticos en pacientes con ictus: revisión sistemática
Virtual reality for therapeutic purposes in stroke: A systematic review
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S. Viñas-Diza,
Autor para correspondencia
suvidiz@udc.es

Autor para correspondencia.
, M. Sobrido-Prietob
a Departamento de Fisioterapia, Universidad de A Coruña, A Coruña, España
b Complejo Hospitalario Universitario de A Coruña, Departamento de Enfermería. Universidad de A Coruña, A Coruña, España
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Tabla 1. Estrategia de búsqueda
Tabla 2. Selección de artículos en bases de datos especializadas en revisiones sistemáticas
Tabla 3. Nivel de evidencia y grado de recomendación de las revisiones sistemáticas
Tabla 4. Resumen de resultados de los ensayos clínicos controlados y/o aleatorizados
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Resumen
Introducción

La realidad virtual (RV) se utiliza en rehabilitación con el objetivo de mejorar las capacidades funcionales.

Es en estos últimos 5 años cuando aparece el mayor número de publicaciones sobre la utilización de RV en pacientes con patología neurológica, con el objetivo de determinar si este recurso terapéutico aporta mejoras en la recuperación de la función motora.

Desarrollo

Se ha realizado una revisión sistemática consultando las bases de datos Cochrane Original, Joanna Briggs Connect, Medline/Pubmed, Cinahl, Scopus, Isi Web of Science y Sport-Discus.

Se han incluido artículos publicados en los últimos 5 años, publicados en inglés y/o español, realizados en pacientes con ictus, y que utilicen la RV para mejorar la función motora.

Finalmente, se han seleccionado 4 revisiones sistemáticas y 21 ensayos clínicos controlados y/o aleatorizados.

La mayoría de los estudios tienen como objetivo mejorar la función motora del miembro superior, y/o mejorar la realización de las actividades de la vida diaria, aunque también hay algún artículo cuyo objetivo es mejorar la función motora del miembro inferior-mejorar la marcha, así como mejorar el equilibrio estático-dinámico.

Discusión y conclusiones

Hay fuertes evidencias científicas de los efectos beneficiosos de la RV en la recuperación motora del miembro superior en pacientes con ictus. Se necesitan estudios que profundicen en cuáles son los cambios generados en la reorganización cortical, qué tipo de sistema de RV es mejor utilizar, determinar si los resultados se mantienen a largo plazo, y definir qué frecuencias e intensidades de tratamiento son las más adecuadas.

Palabras clave:
Realidad virtual
Ictus
Rehabilitación
Abstract
Introduction

Virtual reality (VR) is used in the field of rehabilitation/physical therapy to improve patients’ functional abilities.

The last 5 years have yielded numerous publications on the use of VR in patients with neurological disease which aim to establish whether this therapeutic resource contributes to the recovery of motor function.

Development

The following databases were reviewed: Cochrane Original, Joanna Briggs Connect, Medline/Pubmed, Cinahl, Scopus, Isi Web of Science, and Sport-Discus.

We included articles published in the last 5 years in English and/or Spanish, focusing on using RV to improve motor function in patients with stroke.

From this pool, we selected 4 systematic reviews and 21 controlled and/or randomised trials. Most studies focused on increasing motor function in the upper limbs, and/or improving performance of activities of daily living. An additional article examines use of the same technique to increase motor function in the lower limb and/or improve walking and static-dynamic balance.

Discussion and conclusions

Strong scientific evidence supports the beneficial effects of VR on upper limb motor recovery in stroke patients. Further studies are needed to fully determine which changes are generated in cortical reorganisation, what type of VR system is the most appropriate, whether benefits are maintained in the long term, and which frequencies and intensities of treatment are the most suitable.

Keywords:
Virtual reality
Stroke
Rehabilitation
Texto completo
Introducción

Desde que J. Lamier en 1986 empleara por primera vez el término de realidad virtual (RV), se han ido realizando múltiples cambios en la definición, a medida que se han ido desarrollando nuevas tecnologías en tres dimensiones (3D)1–3. Actualmente, una de las definiciones más aceptadas de la RV es «simulación de un entorno real generado por un ordenador, en la que a través de una interfaz hombre-máquina se va a permitir al usuario interactuar con ciertos elementos dentro del escenario simulado»3.

Cuando se utiliza la RV, los ambientes y los objetos virtuales proporcionan al usuario información visual (que puede presentarse a través de un dispositivo instalado en la cabeza, un sistema de proyección, o una pantalla plana), información auditiva, táctil, olfativa, y movimiento3. Existe una gran variedad de «interfaces» para interactuar con el entorno virtual, que comprenden desde dispositivos comunes (ratón, teclado, joystick), hasta dispositivos complejos con sistemas de captura de movimientos o dispositivos hápticos que pueden proporcionar un feedback táctil y darle al usuario la sensación de que está manipulando objetos reales3. El entorno de RV generado, depende del equipo y del programa informático utilizado4.

Los ambientes virtuales pueden variar en el grado de inmersión por parte del usuario. El término de inmersión se define como «el grado de percepción por parte del usuario de encontrarse físicamente en el mundo virtual en lugar de en el mundo real». Está relacionado con el diseño del programa y el equipo3,5–8. Teniendo en cuenta este aspecto hay 2 tipos de dispositivos/sistemas de RV:

  • Sistemas de RV inmersivos, donde el usuario está integrado totalmente dentro del ambiente virtual, viendo solo las imágenes generadas por el ordenador, bloqueándose el resto del mundo físico7,8. En la actualidad, los sistemas inmersivos más utilizados son Glasstrom, IREX, Playstation EyeMotion9.

  • Sistemas de RV semiinmersivos o no inmersivos, en los cuales el usuario percibe parte del mundo real y parte del mundo-entorno virtual. No hay una inmersión total en el entorno virtual7,8. En la actualidad, los sistemas no inmersivos más utilizados son Virtual Teacher, Cyberglobe, Virtual Reality Motion, Pneumoglobe y Nintendo-Wii9.

La RV empieza a utilizarse en la rehabilitación/terapia física con el objetivo de mejorar la función motora. En la actualidad, esta tecnología se aplica cada vez más en patologías de origen neurológico (ictus, enfermad de Parkinson [EP], lesiones medulares, parálisis cerebral infantil…), mejorando de manera muy positiva las evaluaciones, las intervenciones, así como la motivación de los pacientes para alcanzar el más alto nivel de mejora funcional7,9–11.

En estos últimos años se han publicado un gran número de artículos utilizando la RV en pacientes con ictus, con el objetivo de valorar la validez, así como la dificultad/facilidad en el uso de los diferentes dispositivos de RV12–17, pero es en estos últimos 5 años cuando aparece el mayor número de publicaciones sobre la utilización de la RV con fines terapéuticos, intentando analizar por qué este recurso terapéutico genera mejoras en la recuperación motora en este tipo de pacientes18–20.

A través de esta revisión sistemática, nos planteamos como objetivos identificar los dispositivos/sistemas de RV utilizados con fines terapéuticos en pacientes con ictus, así como definir cuáles son los síntomas motores más abordados con la RV (efectos/beneficios de la RV).

MetodologíaCriterios de inclusión

  • -

    Se ha restringido la búsqueda a:

  • Metaanálisis, revisiones sistemáticas (RS), ensayos clínicos controlados (ECC) y ensayos clínicos controlados aletorizados (ECA).

  • Publicaciones de los últimos 5 años (2009-2014), en inglés, español y portugués.

  • Estudios realizados en pacientes con ictus, en cualquier estadio de la enfermedad y sin límite de edad.

  • Estudios que utilizan como intervención/terapia la RV en cualquier modalidad (inmersiva o no inmersiva), de manera aislada o en combinación con otras terapias, pero comparando siempre los resultados con placebo, ninguna intervención, o aplicación de otras terapias.

  • Estudios que utilicen la RV con el objetivo de mejorar la función motora.

  • Estudios que especifiquen cuáles son las variables de estudio y que midan los resultados a través de test/escalas específicas y validadas.

Estrategia de búsqueda

Se ha realizado una búsqueda bibliográfica (junio 2014) en las principales bases de datos de ámbito sanitario.

En primer lugar, se han consultado 2 bases de datos especializadas en RS (Cochrane Original, The Joanna Briggs), con el fin de determinar si el tema de estudio planteado ha sido revisado por otros autores.

Se han encontrado un total de 4 RS que cumplen los criterios de inclusión definidos en este trabajo. Una vez analizadas dichas RS, podemos verificar que a través de ellas no existe suficiente evidencia científica que demuestre la eficacia y la efectividad de la utilización de la RV en el abordaje de la función motora en sujetos con un diagnóstico de ictus.

Posteriormente, se ha llevado a cabo una búsqueda bibliográfica en otras bases de datos de ámbito general (Pubmed, Cinahl, Scopus, ISI WEB of Science y SportDiscus). La estrategia empleada ha sido: («stroke» AND [«virtual reality» OR «virtual reality exposure therapy»]), dependiendo de la base de datos consultada (véase la tabla 1).

Tabla 1.

Estrategia de búsqueda

Cochrane original  (neurol* OR Stroke) AND «Virtual Reality» 
JOANNA BRIGGS  (neurol* OR Stroke) AND «Virtual Reality» 
MEDLINE/PUBMED  («stroke»[Mesh]) AND («virtual reality» OR «virtual reality exposure therapy»[Mesh]) 
CINAHL  (MH «stroke») AND (MH «virtual reality») 
SCOPUS  TITLE(stroke) AND TITLE(«virtual reality») 
WOS  Tema:(stroke) AND Título:(«virtual reality») 
SPORTDISCUS  (DE «STROKE») AND TI(«virtual reality») 
Obtención y análisis de los datos

Después de haber descargado el total de resultados en el gestor de referencias bibliográficas «ZOTERO», en un primer momento se ha procedido a eliminar los duplicados. Posteriormente, los 2 autores de esta revisión de manera independiente, han leído los títulos y los resúmenes, seleccionando cada uno de ellos aquellas referencias bibliográficas que cumplen los criterios de inclusión predefinidos. Posteriormente, los 2 autores cotejan si concuerdan en la selección de los artículos, en caso de no concordar analizan conjuntamente la aceptación o rechazo de la referencia bibliográfica en cuestión.

Resultados de la búsqueda

Se encontró un total de 178 referencias bibliográficas, de las cuales, una vez eliminados los duplicados (80 artículos) y los artículos que no cumplen los criterios de inclusión (73 artículos) (véase tabla 2), se han seleccionado 25 referencias (un metaanálisis, 3 RS y 21 ECC y/o ECA) (fig. 1).

Tabla 2.

Selección de artículos en bases de datos especializadas en revisiones sistemáticas

Bases de datos  Referencia bibliográfica  Seleccionado  Motivo de exclusión 
Cochrane original  Cavalcanti M, de Amorim Lima AM, Ferraz KM, Benedetti Rodrigues MA. Use of virtual reality in gait recovery among post stroke patients-a systematic literature review. Disability and Rehabilitation: Assist Technol. 2013;8(5):357-62  Sí   
  Dockx K, Van den Bergh V, Bekkers EMJ, Ginis P, Rochester L, Hausdorff JM, et al. Virtual reality for rehabilitation in Parkinson's Disease (Protocol). Cochrane database os systematic reviews (online). 2013;10  No  En vía de desarrollo 
  Laver KE, George S, Thomas S, Deutsch JE, Crotty M. Realidad virtual para la rehabilitación del accidente cerebrovascular. (Revisión Cochrane traducida). Cochrane Database of Systematic reviews 2011;9:CD008349. DOI: 10.1002/14651858.CD008349  Sí   
  Mirelman A, Maidan I, Deutsch JE. Virtual reality and motor imagery: Promising tools for assessment and therapy in Parkinson's disease. Mov Disord. 2013;28(11):1597-1608  No  Aborda pacientes con enfermedad de Parkinson 
  Mundy L, Hiller JE. Rehabilitation of stroke patients using virtual reality games. Adelaide: Adelaide Health Technology Assessment (AHTA). Horizon Scanning Prioritising Summary. 27. 2010  Sí   
  Saposnik G, Levin M. Virtual reality in stroke rehabilitation: A meta-analysis and implications for clinicians. Stroke. 2011;42(5):1380-1386  Sí   
Joanna Briggs Connect  Booth V, Masud T, Bath-Hexall F. The effectiveness of virtual reality interventions in improving balance compared with standard or no treatment: a systematic review and meta-analysis. Clin Rehabil. 2013:10(48):3048-3079  No  Pacientes mayores, sin patología 
Scopus  Snider L, Majnemer A, Darsaklis V. Virtual reality as a therapeutic modality for children with cerebral palsy. Dev Neurorehabil. 2010;13(2):120-128  No  Aborda pacientes con parálisis cerebral infantil 
Selección de artículos en bases de datos de ámbito general
Bases de datos  Referencia bibliográfica  Seleccionado  Motivo de exclusión 
Medline-Pubmed  Bowler M, Amirabdollahian F, Dautenhahn K. Using an embedded reality approach to improve test reliability for NHPT tasks. IEEE Int Conf Rehabil Robot. 2011;2011:5975343  No  El objetivo no es mejorar la función motora con RV 
  Cameirão MS, Badia SB i, Duarte E, Frisoli A, Verschure PFMJ. The combined impact of virtual reality neurorehabilitation and its interfaces on upper extremity functional recovery in patients with chronic stroke. Stroke. 2012;43(10):2720-2728  Sí   
  Carlozzi NE, Gade V, Rizzo AS, Tulsky DS. Using virtual reality driving simulators in persons with spinal cord injury: Three screen display versus head mounted display. Disabil Rehabil Assist Technol. 2013;8(2):176-180  No  El objetivo no es mejorar la función motora con RV 
  Casadio M, Pressman A, Acosta S, Danzinger Z, Fishbach A, Mussa-Ivaldi FA, et al. Body machine interface: Remapping motor skills after spinal cord injury. IEEE Int Conf Rehabil Robot. 2011;2011:5975384  No  No hay grupo control 
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Figura 1.

Diagrama de flujo.

(0,28MB).

Las variables/información analizada en cada artículo han sido: tipo de estudio, objetivos del estudio, número de sujetos, terapia utilizada, sistema de RV utilizado, duración de la terapia, variables/test-escalas utilizadas, resultados, nivel de evidencia y grado de recomendación.

El nivel de evidencia y el grado de recomendación de cada uno de los estudios seleccionados, se ha valorado utilizando la Escala Oxford Centre For Evidence-Based Medicine21.

ResultadosRevisiones sistemáticas

En Australia, Mundy y Hiller12(2010), publican un informe gubernamental sobre la RV en la mejora de la función motora en pacientes con ictus. Concluyen que la RV se presenta con un futuro prometedor, ya que cada vez es menos costosa, permite realizar tratamientos más intensivos, y no necesita supervisión constante por parte de los terapeutas.

Posteriormente, Laver et al.7(2011) evaluaron los efectos de la RV y de los videojuegos interactivos sobre la función del miembro superior (MS), el miembro inferior (MI) (equilibrio y marcha) y la función motora global en pacientes con ictus crónico, así como los efectos de la RV sobre la función cognitiva, la calidad de vida y la aparición de efectos adversos. Los autores incluyeron 19 estudios con un total de 565 participantes. En 7 estudios se valoraba la mejora de la función motora de MS, en 3 se valoraba la mejora de la marcha, en otros 3 se valoraba la ejecución de las actividades de la vida diaria (AVD) (ducharse, vestirse…) y en los 6 restantes se valoraba la función cognitiva, la calidad de vida y los posibles efectos adversos. Los autores concluyen que la RV mejora la función motora de MS, así como la capacidad de realizar las AVD. En el resto de las variables de estudio no se llega a resultados estadísticamente significativos. En ningún estudio se describieron efectos adversos.

Saposnik et al.9(2011) realizan un metaanálisis con el fin de determinar los efectos de la RV en la función motora del MS en pacientes con ictus. Analizan 12 estudios (5 ECA y 7 estudios observacionales con un diseño prepostintervención), con un total de 195 participantes. Los autores concluyen que la RV mejora la función motora de MS (resultados encontrados en 11 estudios incluidos en el metaanálisis). Sin embargo, los autores resaltan que hay una gran heterogeneidad en las medidas de resultados utilizadas, hay un número limitado de estudios y además hay pocos estudios en los que se evalúen calidad de vida, motivación-participación y valoración de AVD, generando todo ello un posible sesgo de resultados.

Cavalcanti et al.10(2013) realizan una RS para determinar si la RV mejora la marcha en pacientes con ictus. Analizaron 4 estudios, con un total de 72 participantes. Los resultados indican que la RV mejora la marcha, en comparación con la terapia convencional, con el no recibir terapia, o asociado a otros tipos de intervención.

A pesar de los resultados favorables de las RS analizadas7,9,10,12, los autores son cautos a la hora de definir las conclusiones, ya que los estudios publicados no demuestran suficiente evidencia científica7,9,10,12. Se necesitan estudios con tamaños muestrales más grandes, desarrollados en un periodo largo y que analicen si la RV genera cambios en la reorganización cortical, para definir los beneficios y los riesgos potenciales de la utilización de este recurso terapéutico. Además, sería muy interesante identificar a los pacientes que más se beneficiarían de esta terapia7,12.

De las RS analizadas, de acuerdo a la Escala Oxford Centre For Evidence-Based Medicine21, 3 de ellas presentan un nivel de evidencia 1a, y un grado de recomendación A (véase la tabla 3).

Tabla 3.

Nivel de evidencia y grado de recomendación de las revisiones sistemáticas

Referencia  N.° Pacientes  Nivel de evidencia  Grado de recomendación
 
Mundy y Hiller12 (2010)  No consta  2a 
Laver et al.7 (2011)  565  1a 
Saposnik et al.9 (2011)  195  1a 
Cavalcanti et al.10 (2013)  72  1a 
Ensayos clínicos controlados y/o aleatorizados

La redacción de este apartado la vamos a estructurar en función a los objetivos planteados.

A. Dispositivos/sistemas de realidad virtual utilizados en patología neurológica

Todos los estudios analizados utilizan sistemas de RV semiinmersivos o no inmersivos22–42, utilizándose solo en 2 estudios dispositivos de bajo coste para generar entornos de RV26,38.

B. Síntomas motores más abordados con realidad virtual en pacientes con ictus. Efectos/beneficios de la realidad virtual

Los estudios de RV con fines terapéuticos tienen como objetivo mejorar la función motora de MS, la realización de las AVD, la función motora del MI y/o mejora de la marcha, así como la mejora del equilibrio estático y/o dinámico. En 10 de los estudios analizados se aplica la RV en pacientes con ictus crónico (diagnóstico de la lesión mayor a 6 meses)7,22-24,30,32,35-37,40.

De los estudios analizados, 14 utilizan la RV con el objetivo de mejorar la función motora de MS23,25,26,29,31-35,38–42; de estos, solo 3 estudios analizan la realización de las AVD33,39,41, 4 estudios utilizan la RV para mejorar la función motora de MI y/o marcha22,24,27,37, y en 5 estudios se utiliza la RV con el objetivo de mejorar el equilibrio estático y/o dinámico22,28,30,36,37. A continuación, haremos una descripción de los estudios más relevantes.

La mayoría de los estudios que utilizan la RV con el objetivo de mejorar la función motora del MS utilizan 2 grupos de sujetos, un grupo de sujetos en el que se aplica RV sola o combinada con terapia convencional y otro grupo en el que se aplica solo terapia convencional23,25,26,29,31,33,34,38–41. Solo hay un estudio en el que en uno de los grupos se aplica placebo32 y en 2 estudios35,42 se trabaja con 3 grupos de pacientes utilizando 3 tipos de estimulación diferente.

Los resultados de la mayoría de los estudios indican que el grupo en el que se aplica la RV mejora la función motora del MS23,26,29,31,32,35,40–42 (medida esta a través de diferentes test: test Wolf Motor Function, test Fugl-Meyer, test Chedoke Arm, test Hand Activity Inventory, test Motricity Index, índice de Barthel modificado, Functional Independence Measure, Manual Function Test), excepto en los estudios realizados por Connelly et al.25, Kwon et al.33, Crosbie et al.34, HyeonHui y GyuChang38, y Singh et al.39, en los cuales no hay diferencias significativas entre grupos.

Hay que destacar que los estudios analizados utilizan diferentes tamaños muestrales, así como diferentes tipos de RV (utilización férulas/órtesis para la realización de actividades funcionales23,25; utilización de dispositivos y programas informáticos que estimulan y guían a los sujetos en la realización de funciones en el MS29,31,32,34,35,39–42 y utilización de video juegos de bajo coste26,38).

La mayoría de los estudios analizados utilizan la misma intensidad de tratamiento (número de sesiones a la semana, duración de las sesiones, semanas de tratamiento) en todos los grupos23,25,26,29,32,34,35,39–42, excepto en 3 estudios en los que el grupo experimental recibe un tratamiento más intensivo (mayor número de sesiones semanales y de mayor duración)31,33,38.

Los 4 estudios que utilizan la RV para mejorar la función motora de MI y/o marcha, utilizan 2 grupos de sujetos; en uno de los grupos se aplica la RV sola o combinada con otra terapia, mientras que en el grupo control se aplica terapia convencional u otro tipo de terapia sin utilización de la RV22,24,27,37.

Todos los estudios utilizan la misma intensidad de tratamiento entre grupos (número de sesiones a la semana, duración de las sesiones, semanas de tratamiento), encontrándose diferencias significativas, mejorando en los grupos en los que se aplica la RV la marcha, así como la función motora de MI22,24,27,37 (medida a través de test 10minutos de marcha, parámetros cinemáticos «cadencia, velocidad, distancia recorrida», recorridos articulares, Modified Motor Assessment). En 2 de estos estudios también se valora el efecto de la RV sobre el equilibrio22,37, encontrándose en ambos estudios la mejora del mismo (medido a través de test de Berg y test Time Up and Go).

Además de los estudios de Kim et al.22 y Cho y Lee37, otros autores utilizan la RV con el objetivo de mejorar el equilibrio estático y/o dinámico28,30,36. En todos los estudios se utilizan 2 grupos de sujetos, diferenciándose los grupos por la aplicación de RV. En 2 de estos estudios se entrena el equilibrio en cinta rodante28,30.

Todos los estudios encuentran diferencias significativas entre grupos, mejorando el equilibrio dinámico en los grupos en los que se aplica la RV28,30,36 (medido este con posturografía dinámica computarizada, test Berg y test Time Up and Go), solo en el estudio realizado por Jung et al.30 se encuentran mejoras en el equilibrio estático (medido este con posturografía dinámica computarizada).

Hay que señalar que todos los estudios utilizan la misma intensidad de tratamiento entre grupos, excepto en el estudio de Cho et al.36, en el cual los sujetos del grupo experimental reciben un tratamiento de mayor intensidad (mayor número de sesiones y mayor duración de las mismas), pudiendo este hecho influir en los resultados encontrados.

De acuerdo con la escala Oxford Centre For Evidence-Based Medicine21, la mayoría de los ensayos clínicos analizados presentan un nivel de evidencia 1b y un grado de recomendación A (véase la tabla 4).

Tabla 4.

Resumen de resultados de los ensayos clínicos controlados y/o aleatorizados

Referencia  Tipo de estudio  N° sujetos  Terapia utilizada  Duración terapia  Variables de estudio y escalas/test utilizadas  Resultados  Nivel de evidencia
Grado de recomendación 
Kim et al.22 (2009)  ECA (doble ciego «sujetos» y «evaluador»)  24  GE (12 sujetos): terapia convencional+RV
GC (12 sujetos): utilización solo de terapia convencional 
4 semanas (4 sesiones/semana, de 40min).
GE = 40min terapia convencional + 30min RV
GC = 40min terapia convencional 
Valoración al inicio, y final de la intervención:
– Equilibrio (posturografía dinámica computarizada, escala de equilibrio de Berg)
– Marcha (test 10min de marcha: variables cinemáticas, y escala Modified Motor Assessment) 
– Diferencias significativas entre grupos, mejorando más el equilibrio en el GE (mejor puntuación en test de Berg y equilibrio dinámico)
– GE mejoras significativas en la cadencia, longitud de paso, tiempo de ejecución del paso, velocidad de la marcha, y puntuación de la escala Modified Motor Assessment
– Correlación positiva entre la mejora del equilibrio dinámico y la cadencia, velocidad de la marcha 
1b-A 
Housman et al.23 (2009)  ECA  28  GE (14 sujetos): terapia con T-WREX(órtesis de MS)
GC (14 sujetos): realización ejercicios semiautónomos convencionales 
12 semanas (2 sesiones/semana, 1 h)  Valoración al inicio, final intervención, y a los 6 meses tras intervención:
– Función motora de MS (test Fugl-Meyer)
– Recorrido articular MS
– Cantidad de movimientos del MS (test Motor Activity Log) 
– Mejora significativa en ambos grupos tras la intervención y a 6 meses de seguimiento en todos los test
– Diferencias significativas entre grupos, en puntuación del test Fugl-Meyer (mayor en GE). Esta diferencia entre grupos se mantiene a los 6 meses 
1b-A 
Mirelman et al.24 (2009)  ECA (simple ciego)  18  GE (9 sujetos): dispositivo robótico en MM. II+RV
GC (9 sujetos): solo dispositivo robótico en MM. II. 
4 semanas (3 sesiones/semana, 1 h)  Valoración al inicio, final intervención, y a los 3 meses:
– Variables cinemáticas de marcha (n.° de pasos, velocidad, distancia recorrida) en entorno clínico y en marcha libre 
– Mayor velocidad, y distancia recorrida en el GE. La diferencia entre grupos se mantiene a los 3 meses tras la intervención  1b-A 
Connelly et al.25 (2010)  ECC  14  GE (7 sujetos): con férula PneuGlove manipulan objetos en un entorno virtual y en un entorno real
GC (7 sujetos): sin férula PneuGlove manipulan objetos en un entorno real 
6 semanas (3 sesiones/semana, 90min)  Valoración al inicio y final intervención:
– Función motora del MS pléjico (test Fugl-Meyer)
– Función motora de la mano y muñeca pléjica (test Fugl-Meyer)
– Destreza manual del MS pléjico (test Box and Block)
– Fuerza a la flexión palmar (dinamómetro) 
– Las 4 variables analizadas mejoraron en los 2 grupos de manera significativa, siendo la mejoría un poco mayor en GE
– No diferencias significativas entre grupos 
2b-B 
Saposnik et al.26 (2010)  ECA (simple ciego «evaluador»)  17  GE (9 sujetos): terapia con RV
GC (8 sujetos): terapia recreativa (jugar cartas, bingo…) 
2 semanas (4 sesiones/semana, 1 h)  Valoración al inicio, final de la intervención, y a las 4 semanas tras intervención
– Viabilidad de la Nintendo Wii (tiempo que tardan en realizar las tareas)
– Seguridad de la Nintendo Wii (existencia de eventos adversos)
– Función motora de MS (test Wolf Motor Function)
– Destreza manual (test Box and Block)
– Calidad de vida (escala Stroke Impact) 
– No eventos adversos
– Diferencias significativas entre grupos en la puntuación del test Wolf Motor Function, siendo mayor en el GE 
1b-A 
Mirelman et al.27 (2010)  ECA (simple ciego «evaluador»)  18  GE (9 sujetos): entrenamiento marcha con RV
GC (9 sujetos): entrenamiento marcha solo con terapia convencional 
4 semanas (3 sesiones/semana, 1h)  Valoración al inicio, y final intervención
– Variables cinemátivas de la marcha (cadencia, velocidad, distancia recorrida)
– Variables cinéticas de la marcha (recorridos articulares caderas, rodillas y tobillos) 
– Diferencias significativas entre grupos, en recorrido articular de rodillas y tobillos, siendo mayor estos recorridos en GE  1b-A 
Yang et al.28 (2011)  ECA  14  GE (7 sujetos): entrenamiento del equilibrio con cinta rodante+RV
GC (7 sujetos): entrenamiento del equilibrio solo con cinta rodante 
3 semanas (3 sesiones/semana, 40min)  Valoración al inicio, y final intervención.
– Equilibrio estático y dinámico (plataforma de posturografía dinámica computarizada)
– N.° de pasos con el MI parético
– Área de contacto con el pie parético en bipedestación estática
– Área de contacto con el pie parético en las transferencias de sedestación a bipedestación
– Área de contacto con el pie parético durante la marcha 
– Ninguna intervención ha generado mejoras en equilibrio estático
– Diferencias significativas entre grupos mejorando en el GE el equilibrio dinámico (desplazamientos del centro de gravedad) durante la marcha y durante las transferencias, y mejorando el área de contacto del pie parético durante la marcha y las transferencias 
1b-A 
Da Silva Cameirao et al.29 (2011)  ECA  16  GE (8 sujetos): terapia convencional+RV
GC (8 sujetos): utilización de terapia convencional+juegos interactivos 
12 semanas (3 sesiones/semana, 40min)
GE= 40min terapia convencional + 30min RV
GC = 40min terapia convencional + 30min juegos interactivos 
Valoración al inicio, y final intervención:
– Función motora del MS pléjico (test Fugl-Meyer, test Chedoke Arm and Hand Activity Inventory) 
– Diferencias significativas entre grupos, GE ha mejorado más la velocidad de movimiento en el MS pléjico, las puntuaciones del test Fugl-Meyer, y del test Chedoke Arm and Hand Activity Inventory
– GE las mejoras funcionales se consiguieron más rápido a lo largo de todo el tratamiento 
1b-A 
Jung et al.30 (2012)  ECC  21  GE (11 sujetos): se entrena marcha en cinta rodante+RV
GC (10 sujetos): se entrena marcha solo en cinta rodante 
3 semanas (3 sesiones/semana, 1 h)  Valoración al inicio, y final intervención:
– Valoración del equilibrio estático y dinámico (equipo de posturografía dinámica computarizada) 
– Equilibrio estático y dinámico mejora significativamente en ambos grupos
-Diferencias significativas entre grupos, siendo mayor la mejora del equilibrio estático y dinámico en el GE 
1b-A 
Jo et al.31 (20012)  ECA  29  GE (15 sujetos): rehabilitación del MS con RV
GC (14 sujetos): rehabilitación del MS con terapia convencional 
4 semanas.
GE: 60min. de terapia, 5 sesiones/semana
GC: 30min. de terapia, 3 sesiones/semana 
Valoración al inicio, y final intervención:
– Función motora de MS (test Wolf Motor Function)
– Percepción visual (test Motor-Free Visual Perception) 
– Puntuaciones de ambos test han mejorado significativamente en ambos grupos
– Diferencias significativas entre grupos, siendo mayor la puntuación obtenida en el Test Motor-Free Visual Perception en el GE 
1b-A 
In et al.32 (2012)  ECA  19  GE (11 sujetos): terapia convencional+RV
GC (8 sujetos): terapia convencional+tratamiento simulando RV (placebo) 
4 semanas (5 sesiones/semana)
GE: 30min de terapia de RV
GC: 30min de terapia de RV simulada (placebo). 
Valoración al inicio, y final intervención:
– Tono (escala modificada de Ashworth)
– Función motora de MS (test Fugl-Meyer)
– Destreza manual (test Box and Block)
– Función de la mano (test Jebsen-Taylor Hand Function, test Manual Function) 
– Puntuaciones de todos los test han mejorado significativamente en ambos grupos
– Diferencias significativas entre grupos siendo mayor la recuperación motora y la función motora en el GE 
1b-A 
Kwon et al.33 (2012)  ECA  26  GE (13 sujetos): terapia convencional+RV.
GC (13 sujetos): solo terapia convencional 
3 semanas (3 sesiones/semana:
GE = 1,5h por sesión
GC = 1h por sesión 
Valoración al inicio, y final intervención.
– Función motora de MS (test Fugl-Meyer, test Manual Function)
– Realización de AVD (índice de Barthel modificado) 
– GE mejoras significativas en la puntuación de los 3 test, sin embargo en el GC no ha mejorado significativamente la puntuación del test Manual Function
– No diferencias significativas entre grupos en las puntuación de los 3 test 
1b-A 
Crosbie et al.34 (2012)  ECA  18  GE (9 sujetos): utilización de RV.
GC (9 sujetos): utilización solo terapia convencional
 
3 semanas (3 sesiones/semana, 1 h)  Valoración al inicio, final intervención, y después 6 semanas tras la intervención:
– Función motora de MS (test Motricity Index y test Action Research Arm) 
– No diferencias significativas entre grupos en las puntuaciones del test Motricity Index y Test Action Research Arm  1b-A 
Cameirao et al.35 (2012)  ECA  44  GE1 (15 sujetos): entrenamiento del MS pléjico con RV (estímulos visuales)
GE2 (15 sujetos): entrenamiento del MS pléjico con RV (estímulos hápticos)
GC (14 sujetos): entrenamiento del MS pléjico con RV (exoesqueleto pasivo) 
5 semanas (5 sesiones/semana, 35min)  Valoración al inicio, y final intervención:
– Función motora de MS (test Fugl-Meyer, test Manual Function)
– Realización de AVD (índice de Barthel modificado) 
– Los 3 grupos presentan mejoras significativas en las puntuaciones de las 3 variables de estudio
– Diferencias significativas entre grupos, siendo mejores las puntuaciones en el GE1 y GE2 
1b-A 
Cho et al.36 (2012)  ECA  22  GE (11 sujetos): utilización de terapia convencional+RV
GC (11 sujetos): utilización solo terapia convencional 
6 semanas (5 sesiones/semana, 1 h)
Nota: en el GE la RV se ha aplicado en sesiones de 30min, 3 sesiones/semana, durante 6 semanas 
Valoración al inicio, y final intervención:
– Valoración del equilibrio estático con ojos abiertos y ojos cerrados (posturografía dinámica computarizada)
– Valoración del equilibrio dinámico (test de equilibrio de Berg y test Time Up and Go) 
– Equilibrio estático no diferencias significativas en ningún grupo
– Diferencias significativas entre grupos en el equilibrio dinámico, siendo mayores las puntuaciones del test de equilibrio de Berg y el test Time Up and Go en GE 
2b-B 
Cho et al.37 (2013)  ECA  14  GE (7 sujetos): utilización de terapia convencional+entrenamiento de marcha en cinta rodante con proyección de RV (grabación de marcha en el mundo real)
GC (7 sujetos): utilización de terapia convencional+entrenamiento de marcha en cinta rodante sin proyección de RV 
– La terapia convencional fue aplicada durante 6 semanas (3 sesiones/semana, 45min)
– La terapia en cinta rodante con o sin RV fue aplicada durante 6 semanas (3 sesiones/semana, 30min) 
Valoración al inicio y al final intervención:
– Valoración del equilibrio dinámico (test de equilibrio de Berg y test Time Up and Go)
– Variables cinemáticas de la marcha (parámetros obtenidos en cinta rodante) 
– Mejoras significativas en las variables de estudio, en ambos grupos
– Diferencias significativas entre grupos en el equilibrio dinámico y en la cadencia y velocidad de la marcha, siendo mayores las puntuaciones en GE 
1b-A 
HyeonHui y GyuChang38 (2013)  ECA  40  GE (20 sujetos): RV utilizando Xbox Kinect+terapia ocupacional convencional)
GC (20 sujetos): solo terapia ocupacional convencional 
6 semanas (3 sesiones/semana)
GE: 90min cada sesión
GC: 45min cada sesión 
Valoración al inicio y final intervención:
– Amplitud articular del MS pléjico
– Función motora del MS pléjico (test Fugl-Meyer)
– Destreza manual del MS pléjico (test Box and Block) 
– Las 3 variables analizadas mejoraron de manera significativa en los 2 grupos (mejoría un poco mayor en GE)
– No diferencias significativas entre grupos 
1b-A 
Singh et al.39 (2013)  ECC  28  GE (14 sujetos): se aplica fisioterapia convencional+RV
GC (14 sujetos): se aplica solo fisioterapia convencional 
6 semanas (2 sesiones/semana, 2 h)
GE = 90min fisioterapia convencional+30min RV
GC = 120min fisioterapia convencional 
Valoración al inicio y final intervención:
– Marcha (test Time Up and Go, test 30 Second Sit to Stand, Test Timed Ten Metre Walk», Test Six Minute Walk)
– AVD (índice de Barthel modificado)
– Valoración del equilibrio estático con la plataforma board de la Wii 
– En los 2 grupos mejoran significativamente las puntuaciones del test Time Up and Go y del test 30 Second Sit to Stand
– No diferencias significativas entre grupos en ninguna de las variables de estudio 
1b-A 
Subramanian et al.40 (2013)  ECA  32  GE (16 sujetos): terapia con RV
GC (16 sujetos): terapia en un entorno físico convencional 
4 semanas (3 sesiones/semana; 1 h)  Valoración al inicio, y final intervención:
– Variables cinemáticas de MS (goniometría digital)
– Recorrido articular de MS (goniometría digital)
– -Utilización del MS (Clasificada como: leve, moderada, severa)
 
– Todas las variables han mejorado significativamente en ambos grupos tras la intervención
– Diferencias significativas entre grupos en aducción horizontal y la flexión de hombro (mayor en GE) 
1b-A 
Turolla et al.41 (2013)  ECC  376  GE (188 sujetos): utilización de terapia convencional+RV
GC (188 sujetos): utilización solo terapia convencional 
4 semanas (5 sesiones/semana, 2 h)  Valoración al inicio, y final intervención:
– Función motora de MS (test Fugl-Meyer)
– Funcionalidad del MS (escala Functional Independence Measure) 
– Mejoras significativas en las dos variables de estudio, en ambos grupos
– -Diferencias significativas entre grupos, en GE mejora más la función motora y la funcionalidad del MS
 
1b-A 
Lee y Chun42 (2014)  ECA  59  Grupo A (20 sujetos): aplicación de estimulación catódica transcraneal
Grupo B (20 sujetos) aplicación de RV
Grupo C (19 sujetos): aplicación de estimulación catódica transcraneal+aplicación de RV 
3 semanas (5 sesiones/semana, 1 h)  Valoración al inicio y final intervención:
– Valoración muscular (Manual Muscle Test)
– Función de la mano (Manual Function Test)
– Función motora del MS pléjico (test Fugl-Meyer)
– Evaluación AVD (escala de Barthel modificada) 
– Las 4 variables analizadas mejoraron significativamente en los 3 grupos.
– Diferencias entre grupos significativas, presentando el grupo C puntuaciones más elevadas en el Manual Muscle Test y en el Manual Function Test 
1b-A 

AVD: actividades de la vida diaria; ECA: ensayo clínico aleatorizado; ECC: ensayo clínico controlado; GC: grupo control; GE: grupo experimental; MI: miembro inferior; MS: miembro superior; MM. II: miembros inferiores; MM. SS.: miembros superiores; n.°: número; RV: realidad virtual.

Discusión

Actualmente, además de los sistemas de RV diseñados específicamente con fines terapéuticos5, hay una gran cantidad de videojuegos comerciales de bajo coste que están proporcionando una forma alternativa de generar entornos virtuales, con la posibilidad de ser estos utilizados en un ámbito clínico. Del total de ensayos clínicos analizados, solo en 2 estudios se utilizan dispositivos/sistemas de bajo coste para generar entornos de RV26,38. Es de esperar que en los próximos años, a medida que esta tecnología sea más asequible y accesible, aumentará la utilización de estos dispositivos y se publicarán más resultados.

Teniendo en cuenta los estudios analizados, en la actualidad hay fuertes evidencias científicas de los efectos beneficiosos de la RV en la recuperación motora en el ictus7,9,10,22-42, concretamente en la mejora de la función motora de MS23,25,26,29,31-35,38–42.

En los estudios analizados hay una gran heterogeneidad en cuanto a la duración de las terapias (desde 2 semanas26 hasta terapias de 12 semanas23–29, la media en la duración de la terapia en la mayoría de los estudios es de 4-6 semanas24,25,31,32,38,40), intensidad del tratamiento (duración de las sesiones de RV desde 30min32 hasta 1,5 h25) y en determinar si los efectos de la RV se mantienen a largo plazo (hay pocos estudios en los que se haga un seguimiento tras finalizar la terapia con RV23,24,26,34,35).

La mayoría de los estudios tienen tamaños muestrales pequeños; hay que destacar el estudio de Turolla et al.41 (2013), en el que se trabaja con un tamaño muestral de 376 pacientes con ictus.

Todavía hay muchas lagunas/falta de conocimiento sobre cómo los sistemas de RV influyen en la recuperación motora; además, no conocemos exactamente qué características de esos sistemas son imprescindibles y decisivos para que se produzcan efectos beneficiosos. Estudios como el de Orihuela-Espina et al.43 (2013), son muy necesarios ya que intentan profundizar en las bases fisiológicas de por qué y cómo los sistemas de RV consiguen mejorar la función motora en determinadas patologías neurológicas. Concretamente, en este estudio los autores pretenden cuantificar los cambios neuronales que subyacen a las mejoras motoras conseguidas mediante la terapia de imitación (aspecto que se trabaja con la RV), llegando a la conclusión de que la actividad generada en la corteza prefrontal y en el cerebelo es la responsable de la recuperación motora asociada a este tipo de terapia.

Es importante determinar qué interfaz se debe utilizar en el sistema de RV para maximizar las mejoras motoras obtenidas. En esta línea, cabe destacar el estudio realizado por Cameirão et al.35 (2012), en el cual utilizan 3 tipos de interfaces (visual, háptica, exoesqueleto externo) para determinar cuál de ellas es más efectiva. Para llegar a una conclusión definitiva es necesaria la realización de nuevos estudios en los que se utilicen diferentes interfaces.

Es necesaria la realización de estudios en los que se valore si los beneficios obtenidos en la función motora son generados por el sistema de RV en sí mismo o se deben a las características de la tarea trabajada y a la participación-motivación por parte de los usuarios. Para estudiar estos aspectos se deberían realizar estudios en los que se incluya un grupo placebo. De todos los estudios analizados, solo en uno de ellos se utiliza grupo placebo32, concluyendo que en el grupo en el que se aplica el placebo no se generan mejoras funcionales, significando esto que dichas mejoras se deben a la utilización de RV.

Teniendo en cuenta todos los estudios analizados, podríamos especular sobre por qué la RV puede ser un recurso terapéutico complementario o alternativo a las terapias convencionales en el abordaje de la función motora en pacientes con ictus. Para responder a esta pregunta, tenemos que tomar como base los 4 elementos clave para conseguir una óptima recuperación funcional en este tipo de pacientes; el aprendizaje motor, altas intensidades de terapia, feedback positivo entre estímulo-respuesta y la motivación por parte del paciente18. Recientes investigaciones muestran que para que exista aprendizaje y reaprendizaje motor tienen que producirse cambios en la arquitectura neuronal; para ello, la terapia tiene que basarse en la realización de actividades funcionales, de manera repetida, recompensadas, y realizadas a lo largo del tiempo19,20, características que pueden ser abordadas desde la RV. Además, con la RV se tiene la posibilidad de crear entornos de tratamiento individualizados y apropiados para cada usuario manipulando y regulando la interacción con el medio ambiente44. Suelen ser sistemas atractivos/motivadores para los pacientes, fáciles de utilizar, seguros, en la actualidad cada vez más económicos y con capacidad para analizar la correcta realización de la tarea19,20.

Conclusiones

  • En la actualidad los sistemas de RV más utilizados en el abordaje de los síntomas motores en pacientes con ictus son los sistemas semiinmersivos o no inmersivos.

  • El ictus es la patología neurológica en la que más se utiliza la RV con fines terapéuticos. Las RS y los ensayos clínicos publicados hasta el momento demuestran que existe suficiente evidencia científica de los beneficios de la RV en la mejora de la función motora del MS en estos pacientes.

  • Los síntomas neurológicos más abordados con RV en pacientes con ictus son: función motora de MS, función motora de MI y/o marcha, y equilibrio estático/dinámico.

  • Los estudios analizados presentan un nivel de evidencia y un grado de recomendación óptimo, pero se necesitan estudios con tamaños muestrales más grandes para llegar a concusiones más veraces y robustas.

  • Se necesitan más estudios de investigación que profundicen en determinar si la RV genera cambios en la reorganización cortical, qué tipo de sistema de RV es mejor utilizar, identificar si los resultados conseguidos con la RV se mantienen a largo plazo y definir que frecuencias e intensidades de tratamiento son las más adecuadas.

Financiación

Este trabajo no ha recibido ninguna financiación ni pública ni privada.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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Este trabajo no ha sido presentado en ningún congreso nacional o internacional ni ha sido publicado en ninguna revista nacional o internacional.

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