La demanda de atención neurológica desde atención primaria (AP) está creciendo en los últimos años. La teleconsulta (TC) se está consolidando como una herramienta más en el manejo de esta demanda. Por ello, nos proponemos analizar la actividad de TC realizada en nuestra área sanitaria tras su implantación como puerta única de entrada a neurología.
MétodoLa TC desde AP se implanta en los 2 distritos sanitarios de nuestra área en 2020 con un sistema mixto de derivación (presencial y TC). En marzo de 2023 se implanta como puerta única de entrada a neurología para uno de los distritos sanitarios (el de zona rural, Sevilla Norte) y se mantiene mixto para el otro. Se recogen datos de su uso durante los 6 meses posteriores a la implantación (número total, demora media, capacidad resolutiva –alta, seguimiento, consulta–) y se realiza una comparativa con el mismo semestre del año anterior.
ResultadosSe han realizado un total de 7.377 TC desde su inicio, con un aumento creciente anual (1.247 en 2020, 2.370 en 2021, 2.542 en 2022 y 3.008 hasta agosto de 2023). Este incremento se ve reflejado en el acceso a neurología desde AP entre ambos periodos. La demora media para la derivación presencial desciende (41,92±15,96 días en 2022 vs. 12,66±11,34 días en 2023, p<0,001) y el número de pacientes citados fuera de decreto (>60 días) cae un 96,7% (1.936 pacientes [44,2%] en 2022 y 64 pacientes [1,2%] en 2023). La TC también mejoró la accesibilidad, con un descenso de la demora media del 68,09% (35±27,17h en 2022 vs. 11,17±4,12h en 2023, p=0,060). En cuanto a la capacidad resolutiva de la TC, el número de altas desde la TC se mantiene por encima del 50% (59,45±8,93% en 2022 y 54,07±6,02% en 2023, p=0,249).
ConclusionesLa TC como puerta única de entrada es útil y eficiente en la gestión de la demanda desde AP. Mejora la accesibilidad a la población, que es atendida en horas desde que se realiza la consulta, y permite resolver más de la mitad de las consultas evitando visitas y desplazamientos innecesarios al centro hospitalario.
The demand for neurological care from primary care (PC) has grown in recent years. Teleconsultation (TC) is consolidating as another tool in the management of this demand. Therefore, we propose to analyze the TC activity carried out in our health area after its implementation as a single-entry point to neurology.
MethodTC from PC was implemented in the 2 health districts of our area in 2020 with a mixed referral system (face-to-face and TC). In March 2023, it was implemented as a single gateway to neurology for one of the health districts (the rural area, Sevilla Norte) and remains mixed for the other. Data were collected on its use during the 6 months after implementation (total number, average delay, resolution capacity –discharge, follow-up, consultation–). A comparison was made with the same semester of the previous year.
ResultsA total of 7377 TC has been performed since its inception with an annual increase (1247 in 2020, 2370 in 2021, 2542 in 2022, and 3008 until August 2023). This increase is reflected in the access to neurology from PC between both periods. The mean delay for face-to-face referral decreased (41.92±15.96 days in 2022 vs. 12.66±11.34 days in 2023, p<0.001) and the number of patients cited outside the decree (>60 days) fell by 96.7% (1936 patients [44.2%] in 2022 and 64 patients [1.2%] in 2023). TC also improved accessibility with a decrease in the mean delay of 68.09% (35±27.17h in 2022 vs. 11.17±4.12h in 2023, p=0.060). In terms of TC resolution capacity, the number of discharges from TC remained above 50% (59.45±8.93% in 2022 and 54.07±6.02% in 2023, p=0.249).
ConclusionsTC as a single gateway is useful and efficient in demand management from PC. It improves accessibility to the population that is attended within hours of the consultation and allows more than half of the consultations to be resolved, avoiding unnecessary visits and trips to the hospital.
En las últimas décadas, el aumento en la esperanza de vida ha traído consigo la cronificación de muchas enfermedades neurológicas con el consecuente aumento en la demanda de asistencia a nivel ambulatorio, sin el acompañamiento de un aumento proporcional en recursos humanos, estructurales y organizativos de los niveles asistenciales implicados1. Consecuencia de ello son las crecientes listas de espera tanto para primeras visitas como para seguimientos en atención especializada, encontrándose la neurología como la especialidad que mayor tiempo de demora acumula, con 113 días en la última publicación de datos de 20222. Además, a ello se suma la pérdida de continuidad en procesos asistenciales, la masificación de las urgencias hospitalarias, la duplicidad en la solicitud de pruebas complementarias y, en definitiva, la pérdida de calidad asistencial y el aumento ineficiente del gasto sanitario.
La atención primaria (AP) representa la puerta de entrada al sistema sanitario y su labor coordinadora resulta primordial en el buen funcionamiento no solo de la propia AP, sino también de la atención hospitalaria (AH). Al escenario descrito previamente, se suman las incertidumbres que experimentan los médicos de AP en el manejo de ciertos diagnósticos y tratamientos, acrecentados por la fragmentación del sistema sanitario, las limitaciones de este nivel asistencial respecto a recursos diagnósticos y la dificultad para la comunicación con los profesionales de AH3. La responsabilidad solapada de ambos profesionales sobre el paciente dificulta la definición del rol específico de cada uno y sobre este «terreno difuso» resulta complicado generar coordinación y continuidad de cuidados4.
Diversos sistemas sanitarios, nacionales y extranjeros, han planteado aproximaciones a esta problemática con el fin de reducir la brecha AP-AH, mejorar la coordinación y conocimiento entre ambas, la accesibilidad de los pacientes a la atención especializada, la calidad de la asistencia ofrecida, así como reducir el gasto sanitario. En el ámbito de la neurología, hay modelos que han apostado por el concepto de «neurología comunitaria», acercando al neurólogo a la AP co-localizando su consulta en el centro de salud5,6, mientras que otros abordajes se han servido de herramientas de telemedicina para comunicarse con AP y permitir el acceso a una atención neurológica especializada en áreas geográficamente remotas7,8. El interés que la teleneurología había comenzado a despertar en los últimos años despuntó en 2020 por la pandemia de SARS-CoV-2, con un auge importante en la literatura publicada respecto a esta forma de asistencia9.
En este sentido, hemos querido optar por el segundo modelo y hacer uso de una plataforma de teleconsulta (TC) con AP por 2 motivos principales: por un lado, el uso de una plataforma telemática de comunicación con AP nos permite reestructurar el sistema clásico de derivación de pacientes y generar respuestas individualizadas a las diferentes demandas y de esta forma mejorar el conocimiento y la relación entre niveles. Por otro lado, la extensión y dispersión geográfica supone en muchas ocasiones un hándicap para el perfil crónico y con limitaciones en movilidad que representa el paciente neurológico.
Material y métodosImplantación y recursos: el área sanitaria Virgen Macarena tiene un total de 483.000 habitantes. La atención primaria está englobada en 2 distritos sanitarios (Sierra Norte y Sevilla). El distrito Sevilla Norte es rural y engloba 12 zonas básicas de salud, mientras que el distrito Sevilla es urbano. Tradicionalmente, la derivación a neurología desde AP ha sido directa por el médico de AP de forma presencial sin ningún limitante a esta derivación. En 2020, se introduce la TC como una forma más de derivación desde AP mediante un módulo clínico que pone en contacto a los médicos de ambas partes. En la figura 1 se describe el flujo de trabajo de la TC.
Durante los años siguientes se ha mantenido este modelo mixto hasta que, durante el primer semestre de 2023, se implanta como puerta única de entrada a neurología para el distrito Sierra Norte y se mantiene mixto para el otro. Antes de la implantación se llega a un consenso con el distrito para los motivos de derivación y los motivos no tributarios. Se acuerda una implantación escalonada y se informa a todos los directores de los centros de salud implicados. Desde neurología, la TC es atendida diariamente por un profesional y 2 o 3 días por semana es reforzado y son 2 profesionales los que se encargan de esta tarea para evitar la acumulación y no generar demoras.
Plataforma y sistemas de información: TC es un sistema de información corporativo que se encuentra integrado en Diraya (sistema de soporte de historia clínica en Andalucía). Es una aplicación web que no requiere de la instalación de un cliente o programa específico en el puesto de usuario. Los requisitos mínimos para el acceso al entorno son: equipo conectado a la red corporativa del Sistema Sanitario Público de Andalucía; navegador web Internet Explorer 8® o superior (también es compatible con otros navegadores como Mozilla Firefox®, Google Chrome® o Microsoft Edge®, aunque podría haber incidencias); resolución de pantalla 1.024×768 pixeles o superior; lector de formatos PDF (Adobe Acrobat Reader® 8 o superior, o equivalente); circuito AP-AH o TC general (AP-Neurología).
Criterios de derivación: pacientes>14 años pertenecientes a centros de salud del área hospitalaria con alguno de los siguientes procesos: cefalea, deterioro cognitivo, temblor, crisis epilépticas, alteraciones motoras, parestesias, alteraciones visuales, mareo o vértigo, pérdida de conocimiento, hallazgos en prueba complementaria, derivación neurocirugía, sospecha de enfermedad vascular cerebral o trastorno del sueño. Se estipulan criterios de derivación para los principales motivos de consulta, recogidos tanto en la plataforma como en el recurso web http://neuroprimaria.com/
Derivaciones no tributarias: motivo de derivación no neurológico; trastorno por hiperactividad y déficit de atención (según BOJA 26/3/21 el diagnóstico y seguimiento corresponde a Salud Mental); trastornos psiquiátricos; síncopes vasovagales o cardiogénicos, y enfermedad neurológica ya estudiada y estable.
Recogida de datos: los datos son extraídos del propio sistema de TC dado que la plataforma tiene capacidad de exportar datos básicos sobre: número de TC realizadas, distritos y centro de salud solicitante, motivo de la derivación, demora media (en horas y días), actuación realizada: alta, seguimiento, consultas, no tributaria. Estos datos son exportados de la misma manera para ambos distritos por separado y de forma global para los distritos en conjunto.
Los datos sobre la derivación presencial son proporcionados por la Unidad de Innovación y Análisis de Datos del hospital. Se recogen datos del número de derivaciones citadas, la demora media y el número de pacientes citados con más de 60 días de espera. Estos datos se exportan por mes y de forma agrupada para toda el área, sin distinción entre distritos.
Aspectos éticos: el proyecto se desarrollará de forma paralela a la práctica clínica diaria habitual con las consideraciones éticas y deontológicas inherentes a la misma.
Análisis estadístico: para evaluar el sistema, se realizó, primero, un análisis descriptivo del número total de TC y derivaciones presenciales a la unidad anualmente desde el año 2017. Posteriormente, el análisis se centra en la comparación entre 2 periodos similares de diferentes años. Se eligió el semestre posterior a la implantación para que el sistema estuviera completamente implementado y afianzado (de marzo a agosto de 2023) y se comparó con el mismo periodo del año anterior (de marzo a agosto de 2022). Se compararon datos referentes al número total, la demora media y los pacientes citados fuera de decreto en ambos periodos. También se incluyó la comparación de la capacidad de resolución de la herramienta (altas, seguimiento, citación en consulta o no tributario) entre ambos periodos.
Para el análisis estadístico se utilizó el Statistical Package for Social Sciences®, versión 29. Se empleó estadística descriptiva, mediante tablas y gráficos que representaban los valores absolutos y relativos de las variables cualitativas, así como medidas de posición y variabilidad de las variables cuantitativas. La significación estadística se estableció para un valor p<0,05.
ResultadosLas derivaciones desde AP han crecido anualmente en los últimos años (excepto el año 2020, año de la pandemia por COVID-19) con un incremento total del 78,41% desde 2017 hasta 2022. En el año 2022 el número total de derivaciones fue de 9.140 (5.123 derivaciones en 2017). El sistema de TC se inicia en nuestro servicio en 2020 y se llevan registradas desde el inicio un total de 7.377 TC con un aumento creciente (1.247 en 2020, 2.370 en 2021, 2.542 en 2022 y 3.008 hasta agosto de 2023).
Con este crecimiento, en 2022 los datos de accesibilidad a la consulta de neurología de manera presencial son de 54,43 días para una primera consulta procedente de AP y el 42,2% de los pacientes fueron citados fuera del plazo de garantía dispuesto por el Decreto 96/2004, de 9 de marzo, por el que se establece la garantía de plazo de respuesta en procesos asistenciales, primeras consultas de asistencia especializada y procedimientos diagnósticos en el Sistema Sanitario Público de Andalucía. En el caso de la TC, la demora fue de un día, y no hubo pacientes atendidos fuera del plazo de garantía.
La implantación como puerta única de entrada desde AP fue ejecutada en marzo de 2023, lo que supuso un incremento del número total de TC atendidas, representando el Distrito Sierra Norte más del 70% de estas. La demora media de atención estuvo en 15h.
Para la evaluación de la implantación como puerta única de entrada se realizó una comparativa entre los meses posteriores a la implantación y el mismo periodo del año anterior. En estos meses de 2023, se realizaron un total de 2.520 TC, mientras que en 2022 fue de 1.255, lo que supone un incremento del 100,8% (tabla 1). La media mensual de pacientes citados por TC fue de 209,17±49,94 en 2022 y 420±53,43 en 2023 (p<0,001), y por derivación presencial fue de 517,83±116,82 en 2022 y 434,17±170,19 en 2023 (p=0,344). La derivación presencial cae una vez implantada la TC (fig. 2) y la demora media por esta vía desciende (41,92±15,96 días en 2022 vs. 12,66±11,34 días en 2023; p<0,001), siendo todas estas derivaciones del segundo periodo del distrito que mantiene una derivación mixta. La TC también mejoró la accesibilidad, con un descenso de la demora media del 68,09% (35±27,17h en 2022 vs. 11,17±4,12h en 2023; p=0,060). El número de pacientes citados fuera de decreto (>60 días) descendió también en un 96,7% (1.936 pacientes [44,2%] en 2022 y 64 pacientes [1,2%] en 2023; p<0,001). Si nos centramos en la comparativa entre ambos distritos (tabla 1) durante los 2 periodos, encontramos que hubo un número mayor de TC en ambos distritos en el segundo periodo, siendo el número mayor para el distrito con una sola vía de derivación (310,17±47,63 vs. 108,5±26,25; p<0,001). Sin embargo, la demora media para ambos distritos fue similar en los 2 periodos analizados (2022: 41±52,05 vs. 35±39,15h, p=0,812; 2023: 10±4,60 vs. 35±39,15h; p=0,151).
Comparativa de los resultados de teleconsulta entre los 2 distritos en los años 2022 y 2023
| 2022 | 2023 | p | |
|---|---|---|---|
| Teleconsultas, n | 1.255 | 2.520 | <0,001 |
| Teleconsultas (mes), media±DE | |||
| Total | 209,17±49,94 | 420±53,43 | <0,001 |
| Distrito Sierra Norte | 139,33±36,97 | 310,17±47,63 | 0,002 |
| Distrito Sevilla | 72±17,65 | 108,50±26,25 | <0,001 |
| Demora (horas), media±DE | |||
| Total | 35±27,17 | 11,17±4,12 | 0,060 |
| Distrito Sierra Norte | 41,50±52,05 | 10±4,60 | 0,812 |
| Distrito Sevilla | 35±39,15 | 35±39,15 | 0,151 |
| Capacidad resolutiva | |||
| Altas (%), media±DE | |||
| Total | 59,45±8,93 | 54,07±6,02 | 0,249 |
| Distrito Sierra Norte | 58,45±10,39 | 52,72±5,24 | 0,998 |
| Distrito Sevilla | 58,43±10,32 | 59,75±11,15 | 0,192 |
| Seguimientos (%), media±DE | |||
| Total | 22,13±3,30 | 23,51±10,85 | 0,771 |
| Distrito Sierra Norte | 21,08±2,72 | 22,36±10,6 | 0,492 |
| Distrito Sevilla | 23,46±7,69 | 22,68±12,52 | 0,962 |
| Consultas externas (%), media±DE | |||
| Total | 15,38±7,96 | 19,61±5,41 | 0,308 |
| Distrito Sierra Norte | 15,42±7,03 | 20,59±6,34 | 0,754 |
| Distrito Sevilla | 14,06±7,56 | 16,40±3,33 | 0,183 |
| No tributario (%), media±DE | |||
| Total | 5,26±6,81 | 2,72±1,23 | 0,389 |
| Distrito Sierra Norte | 5,06±4,99 | 3,22±1,5 | 0,762 |
| Distrito Sevilla | 4,05±6,14 | 2,53±3,74 | 0,682 |
DE: desviación estándar.
En cuanto a la capacidad resolutiva de la TC (tabla 1), el número de altas en primera atención desde la TC se mantiene por encima del 50% (59,45±8,93% en 2022 y 54,07±6,02% en 2023; p=0,249). Los pacientes derivados a seguimiento por TC fueron similares entre ambos periodos (22,13±3,30% en 2022 y 23,51±10,85% en 2023; p=0,771). No hubo diferencias en el porcentaje de pacientes derivados a visita presencial, aunque fue ligeramente mayor en 2023 (15,38±7,96% vs. 19,61±5,41%; p=0,308). Las consultas no tributarias descendieron ligeramente en el segundo periodo sin llegar a la significación estadística (5,26±6,81% en 2022 y 2,72±1,23% en 2023; p=0,389). Al comparar entre ambos distritos no hubo diferencias estadísticamente significativas para altas, seguimiento, derivación a consulta o paciente no tributario.
Los motivos de derivación han seguido siendo los mismos en ambos periodos, siendo los 3 más frecuentes la cefalea, el deterioro cognitivo y el temblor.
DiscusiónLa creciente demanda en neurología está provocando en los últimos años un colapso en algunos servicios de esta especialidad en los que los recursos personales no están adaptados a las necesidades reales de la población. La demanda está superando la capacidad del sistema a nivel global10 por razones tan obvias como la mayor esperanza de vida de la población o el mayor número de tratamientos disponibles en neurología; es necesaria una innovación en la gestión que permita atender a pacientes en tiempo y forma. Igual de importante es adecuar lo máximo posible los recursos profesionales a las necesidades de cada momento; los datos publicados muestran que España, con 3,4 neurólogos por 100.000 habitantes11, está alejada de la media publicada de países de Europa como Austria (9,30) o Grecia (13,27)12.
La principal ventaja que proporciona la TC en la mejora de la accesibilidad a la población es evidente y ya se habían publicado reducciones de hasta el 60% en el tiempo de espera para una primara visita13. Según nuestros datos, este sistema ha permitido la mejora de la demora en ambas vías, siendo claramente inferior el tiempo de espera en la TC.
Mejorar la accesibilidad a las zonas rurales es un reto en áreas dispersas o lejanas al hospital de referencia como es nuestro caso. Uno de los sistemas más utilizados en el ámbito de la neurología son las redes de Teleictus, que suponen ya una recomendación i en guías de práctica clínica como la de la American Heart Association14. En relación con AP, se están introduciendo recientemente y están aún en proceso de evaluación en distintos países como Chile o Alemania13,15. Es España, la Sociedad Española de Neurología ya publicó en 2022 un documento sobre telemedicina y neurología que asienta por primera vez las bases de esta atención en nuestro campo16.
La capacidad resolutiva es alta por medio de la TC, principalmente en consultas con motivos de derivación que dependen de efectos secundarios de medicación, ajustes de tratamiento, resultados de pruebas o, en el caso de nuestra área, derivaciones a neurocirugía, evitando así la lista de espera de 2 especialidades. Varios artículos han sido publicados en referencia a enfermedades concretas como la cefalea o la epilepsia con resultados de no inferioridad respecto a la consulta tradicional17. En cuanto al deterioro cognitivo, han sido además evaluados con pruebas cognitivas como el Mini-Mental State Examination o el Montreal Cognitive Assessment con resultados comparables entre los obtenidos vía telefónica y los realizados cara a cara con el paciente18,19. En nuestro caso, tanto la cefalea como el deterioro cognitivo fueron los motivos más demandados. En nuestro caso no se han explorado resultados a largo plazo aún, pero ya hay algunos sistemas de otras especialidades, como cardiología, con buenos resultados en cuanto a reducción de complicaciones, visitas a urgencias e ingresos20, lo que hace pensar que en ciertas enfermedades puedan ser muy eficientes en estos términos.
Para los neurólogos, la introducción de estos sistemas de consulta no siempre es bien aceptada, principalmente por la falta de exploración clínica y de comunicación no verbal21, sin embargo, probablemente con una infraestructura adecuada estos limitantes puedan minimizarse. En esta cuestión, el avance de la tecnología con amplia variedad de dispositivos diferentes de monitorización, como los desarrollados en la enfermedad de Parkinson22, probablemente jugará un papel importante en el futuro próximo de estas herramientas. Por otro lado, se limita este hecho cuando existe una adecuada exploración neurológica por parte de los médicos de AP, como es el caso de la realización previa de alguna prueba cognitiva en caso de sospecha de deterioro cognitivo. En nuestro caso, siempre que los pacientes necesitaran una exploración, eran derivados a la consulta presencial para la evaluación clínica. Por otro lado, la variabilidad clínica también influye; por ello, con el fin de disminuirla, el equipo de neurólogos implicado realiza reuniones frecuentes para consensuar y debatir cualquier aspecto relativo a la misma; y, además, se reúnen periódicamente con todos los centros de salud para mejorar y afianzar el funcionamiento y recibir una retroalimentación desde la AP.
Una de las fortalezas del trabajo es el consenso y diseño previo junto con los distritos sanitarios de AP; esto permite que el módulo de TC sea utilizado de forma correcta y masiva y, además, los profesionales estén satisfechos con el funcionamiento, y de ahí que se siga manteniendo sin incidencias. Sin embargo, una de las limitaciones que presenta es que no es posible explorar resultados clínicos y de satisfacción de los pacientes, lo que permitiría tener una visión más global del funcionamiento. Como medida indirecta, cabe decir que no existen reclamaciones ni comentarios negativos respecto a este sistema de atención en las encuestas realizadas de forma periódica y aleatoria por el hospital a los pacientes atendidos por el servicio de neurología.
En conclusión, nuestros datos muestran que la TC como puerta única de entrada es útil y eficiente en la gestión de la demanda desde AP, permitiendo mejorar la accesibilidad de los pacientes y la coordinación entre niveles asistenciales. También evita el desplazamiento innecesario al centro hospitalario y permite acercar al neurólogo a áreas rurales alejadas para la evaluación de pacientes que no pueden trasladarse.
FinanciaciónEl proyecto se inició gracias a la ayuda del Servicio Andaluz de Salud «SAS 2019 - Refuerzo con RR. HH. de la actividad investigadora en las UGC del SAS - Acciones A y B» concedida a Joan Montaner. Macarena Villagrán-García recibe actualmente una beca de investigación por parte de la Fundación Alfonso Martín Escudero.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Los autores agradecen el trabajo realizado por todos los profesionales de neurología y atención primaria involucrados en la puesta en marcha de este sistema de atención.
